Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) в практической деятельности врача-педиатра - тема актуальнейшая. С учетом того факта, что в среднем ребенок болеет от 1 до 8 раз в год, каждый врач имеет значительный опыт диагностики и лечения. Упомянутый опыт не только профессиональный, но и личный: ОРВИ - это как раз та патология, в отношение которой врачу с печальной регулярностью приходится решать проблемы здоровья не только пациентов, но и своих детей, и проблемы собственного здоровья. Теоретически аспекты, касающиеся этиологии, патогенеза и эпидемиологии ОРВИ общеизвестны. Спектр возбудителей и основные патогенетические механизмы полно и конкретно отражены в любом учебнике инфекционных болезней. Но прикладные вопросы - от терминологии до объема лечебных мероприятий - до настоящего времени во многом остаются не согласованными.
Народная мудрость к возможностям медицины относится довольно скептически, утверждая, что лечение болезни (точнее гриппа, простуды, ОРЗ, ОРВИ) продолжается одну неделю, а при отсутствии такового - выздоровление наступает через 7 дней. Вышеупомянутые ОРЗ, грипп, простуда и ОРВИ с точки зрения обывателя воспринимаются как синонимы, но и в медицинской среде четкой дифференциации этих терминов нет.
Напомним, что ОРВИ - это группа острых вирусных инфекций, поражающих различные отделы респираторного тракта и имеющих сходную клиническую симптоматику. Этиологически она (группа) представлена эпителиотропными (риновирус, вирус парагриппа, RS-вирус) и лимфотропными вирусами (аденовирус). Заболевание, обусловленное каждым из перечисленных вирусов, имеет свои семиотические особенности с учетом избирательного поражения эпителиальных клеток на определенном участке респираторного тракта. В то же время эта избирательность находится под влиянием значительного числа факторов (вирулентность, возраст, иммунный статус, условия окружающей среды, тактика терапии), поэтому можно говорить лишь о большей или меньшей частоте встречаемости конкретных симптомов, но не об их патогномоничности. Говоря проще, если риновирус, как правило, поражает эпителиальные клетки слизистой оболочки носа, то это вовсе не говорит о том, что острый фарингит не может быть вызван именно риновирусом. Да, поражение гортани типично именно для вируса парагриппа, но им же обусловленный бронхит или ринит редкостью, в свою очередь, не являются.
Грипп в рассматриваемом аспекте всего лишь частный вариант ОРВИ со своими эпидемиологическими и клиническими особенностями, обусловленными вариабельностью антигенной структуры вируса и его тропизмом к эпителиальным клеткам слизистой оболочки бронхов.
Вирусологические исследования дают возможность уточнить вид возбудителя и сформулировать клинический диагноз в соответствии с требованиями МКБ (парагриппозная инфекция, риновирусная инфекция, грипп А и т.д.). Но клиническая симптоматика позволяет врачу лишь предположить вид возбудителя с той или иной степенью вероятности. Понятно, что сочетание лихорадки, фарингита и конъюнктивита дает возможность почти со 100% вероятностью предположить аденовирусную инфекцию, а острый бронхиолит у ребенка первого года жизни - RS-инфекцию. Исключения лишь подтверждают правило, отсюда и понятная любовь педиатров к объединяющему термину "ОРВИ", особенно с учетом того факта, что сочетанные инфекции - далеко не редкость. Тем не менее основная ценность самого термина ОРВИ состоит в четком обозначении именно вирусной природы заболевания, и это очень важно, ибо тактика терапии в очень малой степени определяется видом возбудителя и в очень большой - уровнем преимущественной локализации патологического процесса (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит). Как следствие - практическая целесообразность и самодостаточность такого, к примеру, диагноза, как "ОРВИ, назофарингит" или "ОРВИ, бронхит". В противовес ОРВИ термин "ОРЗ", т.е. острое респираторное заболевание, никоим образом не раскрывает этиологическую структуру болезни, объединяя совершенно различные в патогенетическом и терапевтическом смысле патологические состояния. Острые вирусные и острые бактериальные инфекции, бактериальные осложнения ОРВИ и обострения хронических инфекций носоглотки часто имеют схожую, но вовсе не тождественную клиническую симптоматику, а тактика лечебных воздействий отличается весьма принципиально. Использование самого термина "ОРЗ" невольно подразумевает неясность диагноза, что вполне допустимо в практике фельдшера скорой помощи, но не вполне корректно для врача.
Упомянутая "некорректность" распространяется и на понятие "простуда". Слово это не часто можно встретить в отечественной специальной литературе, но легко обнаружить в популярных статьях, переводных монографиях, рекламных роликах и аннотациях к биодобавкам. С точки зрения толкового словаря, простуда - это болезнь, связанная с переохлаждением. Чаще всего речь идет об активизации хронических воспалительных процессов (тонзиллита, аденоидита), реже - об ОРВИ, легкость развития которой после простуды легко объясняется снижением местного иммунитета дыхательных путей. Широта взглядов на тактику терапевтических воздействий поражает своим разнообразием. В то же время адекватную, подлинно научную оценку эффективности конкретных фармакологических средств и методов лечения дать исключительно сложно. Это обусловлено скоротечностью и, в большинстве случаев, незначительной тяжестью болезни, когда трудно быть уверенным в том, что улучшение достигнуто именно благодаря применению определенного лекарства, а не наступило в результате естественного развития событий.
Неудивительно, что задавшись целью доказать эффективность какого-либо лекарственного средства, несложно добиться результата, ибо большинство больных благополучно превратятся в здоровых в течение одной недели.
Отсюда две глобальные тенденции в оценке роли фармакологических препаратов: - Констатация того факта, что эффективность данной группы лекарств не доказана. Например: "Отхаркивающие средства снижают вязкость мокроты. Эффективность и преимущества в сравнении с обильным питьем не доказаны" [2].
- Аргументированные попытки обосновать использование всего, что не навредит. Например: "Применение бифидумбактерина-форте при острых респираторных вирусных инфекциях у детей показало, что он эффективен при лечении данной патологии" [4].
С учетом изложенного практический врач часто находится в тупике: с одной стороны - использовать с адресной ссылкой на достижения медицинской науки можно несколько сотен (если не тысяч) фармакологических средств, с другой - эффективность подавляющего большинства из них убедительно не доказана. Масла в огонь добавляет меняющееся отношение ко многим препаратам из тех, что десятилетиями с успехом применялись для лечения ОРВИ. Типичный пример - категорический запрет на использование при вирусных инфекциях у детей аспирина в связи с реальной угрозой развития синдрома Рея.
Многие авторы серьезных исследований обращают внимание на тот факт, что ни одно патологическое состояние не может сравниться с ОРВИ по количеству осложнений, связанных с проводимой терапией. Если приплюсовать к этому постоянно декларируемую ВОЗ борьбу с полипрагмазией, то становится понятным осознание все большим и большим числом педиатров того факта, что организм ребенка в подавляющем большинстве случаев способен без всякой фармакологической помощи справиться с респираторной вирусной инфекцией. Задача родителей и врача - создание условий, при которых борьба микро- и макроорганизма с максимально возможной вероятностью окончится победой последнего.
Реализация вышеупомянутых условий подразумевает решение трех важнейших задач. I. Оптимизация физических параметров вдыхаемого воздуха.
Патогенетическое обоснование. С учетом эпителиотропности респираторных вирусов, гиперсекреция желез слизистой оболочки имеет место на всех уровнях респираторного тракта. Образующийся секрет (мокрота, назальная слизь) - один из основных факторов противовирусной защиты: как специфической (Ig А), так и неспецифической (например, лизоцим).
Когда больной ОРВИ ребенок дышит сухим и теплым воздухом, в течение нескольких часов происходит нарушение реологических свойств секрета, причем тем ранее, чем выраженнее лихорадка. Загустевшая мокрота не только перестает выполнять свои защитные функции, но и в зависимости от поражения определенного уровня респираторного тракта нарушает проходимость дыхательных путей, вентиляцию пазух носа и барабанной полости. Отсюда - возрастание риска осложнений (пневмоний, синуситов, отитов). Таким образом, чистый, прохладный, влажный воздух в помещении, где находится больной ребенок, - обязательное условие оптимального течения болезни (желательные физические параметры: температура воздуха 17-19о С, влажность 75-90%).
Способы практической реализации: - Помещение с минимумом накопителей пыли (ковры, мягкая мебель, мягкие игрушки, книги не за стеклом и т.д.).
- Частая влажная уборка.
- Применение бытовых увлажнителей воздуха.
- Отказ от использования обогревателей.
- Проветривание помещения.
- Теплая одежда.
II. Активная регидратация.
Патогенетическое обоснование. Лихорадка, затрудненное носовое дыхание, растущие перспираторные потери вызывают гемоконцентрацию, нарушение реологии крови и мокроты. Чем суше воздух - тем большие потери жидкости на его увлажнение.
Способы практической реализации: - Обильное питье: минеральная вода, сбалансированные солевые растворы, отвар изюма, компот, чай.
- Температура жидкости, используемой для питья, должна быть близка к температуре тела (максимальное укорочение времени всасывания).
Стандартные критерии эффективности регидратации - влажность кожи и слизистых, диурез, лихорадка, частота сердечных сокращений.
III. Кормление в зависимости от аппетита.
Отсутствие или значительное снижение аппетита у ребенка, заболевшего ОРВИ, - типичный симптом. Его выраженность прямо связана с тяжестью болезни и имеет абсолютную биологическую целесообразность.
Практические рекомендации: - Попытки насильственного кормления не допустимы.
- Акцент на богатые углеводами продукты.
- Уменьшение разового объема пищи при увеличении числа кормлений.
Парадоксальность ситуации состоит в том, что реализация трех перечисленных выше задач целиком и полностью возлагается на родственников больного ребенка. Это, по сути, главная проблема лечения ОРВИ, ибо действия однозначно необходимые постоянно вступают в противоречия с представлениями большинства родителей о том, что такое хорошо, и что такое плохо для заболевшего дитя.
Отечественная ментальность традиционно рассматривает обильную еду и тепло в качестве обязательных потребностей детского организма, а врача - в качестве обязательного источника рецептов. Действия, противоречащие общественному мнению, постоянно служат поводом для конфликтов на всех уровнях: начиная с взаимоотношений педиатра и родителей и заканчивая контактами все того же педиатра с собственным начальством.
Два типичных примера.
1. Назначено 10 препаратов, включая антибиотик, болезнь осложнилась пневмонией. Виноват, разумеется, ребенок, потому что слабенький. "Ничего" не назначено (ибо привести в порядок детскую комнату, активно поить и не кормить насильно - это "ничего"). Болезнь осложнилась пневмонией. Виноват, разумеется, врач, поскольку "ничего" не назначил.
2. Болезнь осложнилась пневмонией, что потребовало госпитализации. "Разбор полетов" в кабинете у начальства. Если руководство не обнаружит в карточке назначенных препаратов, стандартные выводы о "неадекватной терапии" и "недооценке тяжести состояния" не заставят себя ждать.
Вот и получается, что лечение ОРВИ без лекарств, мягко говоря, чревато, ибо лечением, "настоящим" лечением, его называть не принято.
Можно, разумеется, сетовать на тяжкую долю педиатра.
Можно мечтать о тех временах, когда необходимость распространения несложной и очень нужной информации о принципах помощи заболевшему ребенку будет возложена на среднюю школу, поскольку это не менее важно, чем синусы, косинусы и начальная сексуальная подготовка.
Можно надеяться на то, что тактика максимально возможного ограничения фармакологической нагрузки будет спущена на головы врачей в виде адаптированных к реальным условиям работы педиатра и ментальности населения "методических рекомендаций".
Но ведь можно уже сейчас не сетовать и не мечтать, в надежде на "добрых дядь" из Минздрава, а реально действовать.
Главное, пожалуй, осознание того факта, что потратить 15 минут на беседу с родственниками намного проще, эффективнее и безопаснее, чем бороться с последствиями активной фармакотерапии или лечить пневмонию, обусловленную антибиотикорезистентными штаммами бактерий.
Непременным условием ограничения лекарственной нагрузки является более активное динамическое наблюдение, тщательный контроль над выполнением назначений, необходимость учета социально-бытовых факторов и индивидуальных особенностей заболевшего ребенка и, наконец, своевременная коррекция терапевтической тактики. Принципиальное положение: речь идет именно об ограничении использования фармакологических средств, а не о возведенном до уровня догмы отказе от их применения. В конце концов, симптоматическая терапия, направленная на облегчение субъективно неприятных ощущений, неминуемо сопровождающих весь ход болезни, одна из прямых задач врача. А восстановление носового дыхания посредством рационального интраназального использования адреномиметиков и применение парацетамола при плохой переносимости лихорадки - логичные и вполне целесообразные способы решения этой задачи.
Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что речь вовсе не идет о том, чтобы перечеркнуть достижения медицинской науки и отрицать значимость фармакологической помощи при лечении тяжелых и осложненных форм ОРВИ. В то же время сужение и конкретизация показаний, перечисление конкретных клинических ситуаций, когда без "настоящего" лечения нельзя обойтись, - задача актуальнейшая. Но это уже другая тема…
Литература
1. Комаровский Е.О. Вирусный круп у детей. Клиника. Диагностика. Тактика терапии. Харьков, Фолио, (1993).
2. Педиатрия. Под ред. Дж. Грефа. Пер. с англ. - М., Практика (1997).
3. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача. Пер. с англ. - М., Практика (1994).
4. Феклисова Л.В. с соавт. Новые подходы к использованию пробиотиков в комплексном лечении ОРВИ у детей. Эпидемиология и инфекционные болезни, 5 (2001).
Medicus Amicus 2002, #6
Источник: журнал Медикус Амикус № 6 2002 на сайте http://www.medicusamicus.com/index.php?action=152-13-24-29-37
|
