|
Г.Г.Бахтина
Детский кардиолог «Центра Новых Медицинских Технологий в Академгородке», врач
высшей категории, к.м.н.
Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время представляет собой наиболее
распространённое заболевание сердечно - сосудистой системы, а истоки её
находятся, как правило, в подростковом возрасте. АГ является самостоятельным
заболеванием и одним из главных модифицированных факторов риска (ФР),
способствующих развитию ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда
(ИМ), инсульта и в конечном итоге инвалидности и смертности. Появление
повышенного артериального давления (АД) в подростковом возрасте чревато риском
сохранения его в последующие годы и неблагоприятным прогнозом в отношении
возникновения вышеназванных сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому ранняя
диагностика АГ в подростковом периоде весьма актуальна с целью проведения
эффективной и своевременной профилактики и лечения, что позволит предотвратить
серьёзный прогноз в зрелом возрасте. Адекватные профилактические мероприятия,
направленные на исключение ФР в юном возрасте, дадут медицинский, социальный и
экономический эффект значительно выше, чем лечение гипертонической болезни (ГБ)
у взрослых.
Часто причиной формирования АГ у подростков, не исключая детей младшего
школьного возраста, является поражение центральной нервной системы (ЦНС).
Основными факторами, влияющими на нормальное внутриутробное развитие ЦНС,
являются хроническая внутриутробная или родовая гипоксия, т.е. кислородная
недостаточность, черепно-мозговые и спинальные родовые травмы, внутриутробная
инфекция. Причиной возникновения гипоксии в организме плода являются различные
заболевания матери и патологическое течение беременности, ведущие к
недостаточности маточно-плацентарного кровообращения и патологии пуповины.
Гипохромная анемия, сердечно-сосудистые, бронхо-лёгочные заболевания матери,
преждевременная отслойка плаценты, тугое обвитие пуповины вокруг шеи и др.
вызывают хроническую внутриутробную гипоксию плода. Влияние даже незначительной
внутриутробной кислородной недостаточности приводит к повреждению у плода
центров нейроэндокринной регуляции работы многих внутренних органов, в том числе
сердечно-сосудистой системы. Наиболее чувствителен к повреждающему воздействию
гипоксии вегетативный отдел мозга т.н. г и п о т а л а м у с , отвечающий за
работу всех внутренних органов и регулирующий неподвластные нашему сознанию
функции организма. Его называют «мозгом вегетативной жизни». Гипоксическое
внутриутробное воздействие на ЦНС имеет ни только ближайшее, но многообразные
отдалённые последствия, в том числе в виде нарушений нейровегетативной регуляции
тонуса стенок артериальных сосудов, при спастическом состоянии которых
развивается артериальная гипертензия. Анатомические нарушения со стороны ЦНС у
детей с неблагоприятным течением внутриутробного развития обнаруживаются при
целенаправленном обследовании. При выполнении МРТ головного мозга у 50 %
подростков с АГ выявляются признаки внутричерепной гипертензии в виде расширения
боковых желудочков или субарахноидального пространства. Проведение исследования
ультразвуковой доплерографии сосудов головного мозга, шеи (УЗДГ) и
реоэлектроэнцефалографии (РЭГ) у этих лиц выявляют нарушения кровообращения в
сосудах головного и спинного мозга. При исследовании глазного дна обнаруживается
сужение артерий сетчатки. Сосудистые нарушения в основании черепа ведут к
функциональной дисфункции гипоталамуса. Подростковая АГ является ответом на
вегетативные «поломки» в организме. Подростковый период – переходный период
между детством и зрелостью. С одной стороны он характеризуется бурными
гормональными сдвигами: половое созревание, становление репродуктивной функции,
а с другой – завершается процесс формирования ответа организма на внешние
воздействия в процессе повседневной жизни. Практическим врачам давно известно,
что именно в этом возрасте наиболее часто возникают тяжелые вегетативные
дисфункции (ВД), влияющие на качество жизни подростка многообразными
функциональными нарушениями со стороны различных органов и систем, но более
всего со стороны сердечно-сосудистой системы. ВД в этом возрасте не редко имеет
кризовое течение, проявляющееся внезапно возникающей потливостью, учащением
сердцебиения, головокружением, звоном в ушах, мельканием «звездочек» перед
глазами, покраснением кожных покровов, болью в животе, учащенным и обильным
мочевыделением. У подростков с нестабильным или перманентно повышенным АД обычны
жалобы на тревожность, раздражительность, агрессию, злобу, обиду, нарушение сна,
страхи, боли в левой половине грудной клетки, общую слабость, тоску, грусть,
головокружения, головную боль, сердцебиения. Такие клинические проявления
обусловлены нарушением психоэмоционального и вегетативного статусов.
Но повышение АД у детей до 12 лет может быть обусловлено ни только дисфункцией
ВНС, но и другими причинами: паренхиматозными заболеваниями почек, сосудистыми
врождёнными аномалиями почек, врождёнными болезнями ЦНС и эндокринных органов.
Артериальная гипертензия, обусловленная дисфункцией ВНС, т.н. э с с е н ц и а л
ь н а я АГ, наблюдается среди 95 % детей и подростков, у которых имеется
повышение АД. Факторами риска (ФР) возникновения АГ в юношеском возрасте также
являются семейная предрасположенность, ожирение, курение, нерациональный образ
жизни (характер питания, низкая физическая активность), нарушения жирового и
углеводного обменов, нарушения дыхания во время сна. Факт семейной
предрасположенности к АГ подтверждается практическими наблюдениями – у
подростков из семей, члены которой страдают гипертонической болезнью, более чем
у 30 % наблюдается повышение систолического и диастолического давления, по
сравнению с детьми из семей не отягощённых по АГ. Существенное значение для
возникновения АГ имеет внутриутробное развитие плода, т.н. перинатальное
программирование: нарушение внутриутробного развития почек, недостаток белка в
рационе матери, низкий вес при рождении.
У 30 % подростков с ожирением наблюдается повышение АД и инсулинрезистентный
диабет т.н. метаболический синдром. Триада – АГ, ожирение, метаболический
синдром – приводят к значительным изменениям во многих органах и системах,
прогрессирующему и злокачественному течению АГ. У 1/3 подростков с вегетативными
дисфункциями в обычной обстановке АД нормальное, а при врачебном осмотре
наблюдается «гипертония белого халата». Но относится к этой форме «гипертонии»
снисходительно не рекомендуется, ибо специалистам в настоящее время определенно
известно -- это первый «звонок» сигнализирующий, что у 75 % таких подростков в
течение последующих 5 лет может развиться истинная АГ.
Обследование любого подростка с АГ должно быть тщательным и всесторонним. Сюда
включаются обязательные лабораторные и диагностические процедуры: общие анализы
крови и мочи, биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, глюкоза,
креатинин, общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности, мочевая
кислота, кальций, уровень тиреотропного гормона и др.); ультразвуковое
исследование сердца (ЭхоКГ), запись ЭКГ, суточное мониторирование АД, УЗИ почек
и сосудов почек, осмотр глазного дна; анализ мочи на микроальбуминурию (в
настоящее время с помощью тест-таблеток «Микроальбуми-тест») и суточное
выделение (экскрецию) белка с мочой. Исследование МРТ мозга, УЗДГ сосудов мозга
и шеи, РЭГ обязательны в комплексном обследовании подростков с повышенным АД.
Без проведения этих исследований невозможно оценить степень поражения органов –
мишеней, таких как сердце, почки, сосуды, выработать терапевтическую тактику и
определить прогноз. Своевременная терапия АГ у подростков должна быть направлена
на достижение нормализации АД, что профилактирует возникновение гипертонических
кризов, риск развития ранних заболеваний сердечно-сосудистой системы и
летальности от них в трудоспособном возрасте. Но показания к назначению
медикаментов снижающих АД в этом возрастном периоде строго регламентированы. Во
многих случаях возможно добиться снижения или нормализации АД, назначением
препаратов, улучшающих питание клеток мозга, нормализующих кровообращение в ЦНС
и шейном отделе позвоночника и предотвращающих поражение клеточных структур
кислыми радикалами.
Наибольшее значение в этом направлении придается рациональному образу жизни:
снижение избыточной массы тела, оптимизация физической активности,
переориентация пищевых пристрастий: снижение потребления животных жиров, сахара
и сахаросодержащих продуктов, разумное снижение калорийности продуктов питания,
отказ от курения и алкоголя, уменьшение потребления поваренной соли. Если
немедикаментозные рекомендации в течение 3-5 мес. не дают положительного
результата, то неизбежно назначение препаратов, снижающих АД. Медикаментозная
терапия необходима подросткам при вторичной АГ, при сочетании АГ с сахарным
диабетом, при наличии на ЭКГ утолщения миокарда левого желудочка, при
эссенциальной АГ, если при суточном мониторировании повышение АД наблюдается
более 50 % времени. В терапии АГ у подростков в настоящее время применяются все
классы средств, направленных на снижение АД, которые применяются для лечения
гипертонической болезни у взрослых. Но все эти средства применяются в
уменьшенных дозах, адаптированных к возрасту.
По мнению многочисленных экспертов применение практически всех современных
гипотензивных средств у подростков до 18 лет ни только возможно, но при
показаниях - необходимо.
Вопросы профилактики и лечения АГ у подростков остаются актуальными не только
для детских кардиологов. Несвоевременная диагностика, неадекватное лечение в
этом возрастном периоде может закончиться для конкретного больного
гипертонической болезнью, ухудшением качества социальной и личной жизни в
относительно молодом возрасте.
http://www.cnmt.ru
|
