|
Профессор В.С. Задионченко, к.м.н. Т.В. Адашева, Е.В. Шилова,
И.В. Погонченкова, Л.В. Заседателева, В.В. Ли
МГМСУ им. Н.А. Семашко
По данным различных авторов, частота артериальной гипертонии (АГ) у больных с
хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) колеблется в довольно
широком диапазоне – от 6,8 до 76,3%, в среднем составляя 34,3%. Существуют
различные точки зрения на патогенетические взаимоотношения ХОБЛ и АГ:оба
заболевания развиваются независимо друг от друга под влиянием факторов риска;
ХОБЛ является причиной развития АГ, причем подобная АГ должна рассматриваться,
как симптоматическая [1–6,8,9,10,31].
Еще Н.М. Мухарлямов отмечал, что у 20–25% больных ХОБЛ через несколько лет
течения легочного процесса развивается системная артериальная гипертония с
постепенным переходом от лабильной к стабильной форме и впервые ввел термин «пульмогенная
гипертония», диагностическими критериями которой он считал возникновение АГ
через 4–7 лет после развития легочной патологии, связь подъемов АД с
обострениями хронического легочного процесса [27,28].
В дальнейших исследованиях были подтверждены критерии диагностики
пульмогенной артериальной гипертонии (ПАГ) и отмечена связь ее развития с
бронхообструкцией, гипоксией, гиперкапнией, нарушениями легочного газообмена и
гемодинамики малого круга кровообращения у больных ХОБЛ [11,13,15,25].
Л.И. Ольбинская с соавт. также отмечала связь подъемов АД у больных
хроническими обструктивными болезнями легких с развитием приступов затрудненного
дыхания и нормализацию АД после купирования бронхообструкции, что объясняется
уменьшением гипоксии и вазоконстрикторных импульсов из коры головного мозга.
Однако Л.И. Ольбинская не склонна выделять АГ при ХОБЛ в самостоятельную форму
[29]. Н.Р. Палеев с соавт. отрицают существование ПАГ, а системную артериальную
гипертензию, наблюдающуюся у части больных ХОБЛ предлагают рассматривать, как
гипертоническую болезнь [30].
По мнению большинства исследователей, основным механизмом развития
системной артериальной гипертонии у больных ХОБЛ является гипоксия
[2–10,20,21, 25,31]. Снижение напряжения кислорода в крови и тканях стимулирует
хеморецепторы артериальных и венозных сосудов, вызывая усиление афферентных
возбуждающих влияний на центральные вегетативные нейроны, и далее усиливает
эфферентную симпатическую вазоконстрикторную активность на периферии. По мере
усугубления бронхиальной обструкции и прогрессирования АГ повышается центральная
a-адренергическая и дофаминергическая активность [6,26,31,33,34]. Повышение
активности симпатоадреналовой системы (САС) способствует нарушению
функционального состояния центрального адренергического аппарата гипоталамо–гипофизарной
системы и усилению модулирующего влияния АКТГ на минералокортикоидную функцию
надпочечников, что приводит к увеличению секреции альдостерона [4,6,20,31,33].
Предполагается, что гипоксия у больных ХОБЛ может повышать АД путем ухудшения
эндотелийзависимых вазодилатирующих механизмов (повышенная выработка эндотелина,
тромбоксана, снижение секреции оксида азота) [16,18,24,31,36–40].
Повышение функции ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС) возможно
как при непосредственном воздействии гипоксии на почки, так и опосредованно –
через активацию симпатоадреналовой системы [6,31,35,40,42]. При бронхиальной
обструкции в сочетании с АГ наблюдается высокая активность РААС уже в начальной
стадии и, в том числе, ее тканевых компонентов [20,21,23,25].
Помимо гипоксии, причиной повышения АД могут служить резкие колебания
интраторакального давления, возникающие во время эпизодов удушья, которые также
приводят к значительной активации симпатической нервной системы и развитию
вазоконстрикции. Колебания интраторакального давления влияют не только на
симпатическую нервную систему, но и на синтез гормонов, ответственных за
регуляцию ОЦК (простагландины, предсердный натрийуретический пептид) [31–34].
Существуют патогенетические предпосылки выделения симптоматической
пульмогенной артериальной гипертонии. Ведущая роль гипоксии в формировании
артериальной гипертонии подтверждается в многочисленных исследованиях,
посвященных синдрому обструктивного апноэ во сне (СОАС). У 40–90% больных,
страдающих СОАС, выявляется АГ. В основе ее формирования лежат следующие
патофизиологические механизмы: развитие гипоксии; резкие колебания
интраторакального давления, возникающие во время эпизодов апноэ, которые
приводят к значительной активации симпатической нервной системы; активация РААС;
локальный ацидоз сосудистой стенки с развитием эндотелиальной дисфункции.
Конечно, нельзя полностью отождествлять эти процессы, однако следует признать
некоторые сходства патогенеза этих патологических состояний [43–45].
С 1995 года в нашей клинике проводятся исследования, посвященные изучению АГ
у больных ХОБЛ, целью которых является определение особенностей течения
артериальной гипертонии в данной клинической группе, разработка клинико–функциональных
критериев эссенциальной и пульмогенной артериальной гипертонии на основе
изучения центральной гемодинамики, микроциркуляции, ФВД, газового состава крови,
гемореологии и агрегации тромбоцитов [11–15,22].
Материалы и методы
Нами обследовано 180 пациентов с хроническим обструктивным бронхитом и
бронхиальной астмой легкой и умеренной степени тяжести в период ремиссии,
страдающих мягкой и умеренной артериальной гипертонией. Среди обследуемых было
70 мужчин и 110 женщин в возрасте от 32 до 75 лет.
Учитывая дифференциальные клинико–функциональные критерии, разработанные
ранее, все больные были разделены на две группы [11–15,22]. В первую группу
вошло 85 больных, у которых давность легочного заболевания превышала давность
развития АГ (10,2±4,7лет и 5,6±1,9 лет соответственно), отмечалась связь
обострения бронхо–легочной патологии с обострением артериальной гипертонии,
приступов удушья с подъемом АД – пульмогенная артериальная гипертония (ПАГ).
Вторую группу составили 95 больных, у которых давность возникновения АГ
превосходила время появления и развития легочной патологии (11,4±3,3 лет и
4,8±2,4 года соответственно), не отмечалось связи обострения ХОБЛ с обострением
артериальной гипертонией и приступы удушья сопровождались менее выраженным
подъемом АД – эссенциальная артериальная гипертония (ЭАГ).
Всем больным проводилось суточное мониторирование артериального давления (СМАД),
показатели центральной гемодинамики определялись с помощью
эходопплерокардиографии, исследование вентиляционной функции легких проводилось
на диагностическом комплексе Master Lab фирмы Erish Jeger, газовый состав крови
исследовали микрометодом Аструпа с помощью модели ABL 50 Radiometr. Показатели
микроциркуляции определяли при помощи лазерного анализатора капиллярного
кровотока ЛАКК–01. Агрегацию тромбоцитов изучали на лазерном агрегометре НПФ
БИОЛА 230 с использованием аденозиндифосфата (АДФ). Статистическая обработка
проводилась с использованием компьютерных программ Excel 7. Показатели
центральной гемодинамики – таблица 2.
При исследовании суточного профиля АД было выявлено, что в группе больных
пульмогенной артериальной гипертонией превалировал тип «non dipper» (в 55,3%
случаев) и «night picker» (в 17,7%). Тип «dipper» встречался у 27% больных. У
лиц, страдавших эссенциальной артериальной гипертонией, преобладал тип «dipper»
(67,3%), у 32,7% зарегистрирован тип «non dipper», тогда как «night picker» не
был выявлен ни в одном случае.
У пациентов ЭАГ средне–систолическое АД было выше на 5,3% (р<0,001). Средне–диастолическое
АД было достоверно выше в группе ПАГ на 8,8% (р<0,001). Вариабельность как
систолического, так и диастолического АД, оказалась выше в группе ПАГ по
сравнению с ЭАГ (21,1% и 15,6%, р<0,01 соответственно), что свидетельствует о
менее благоприятном прогнозе по отношению к поражению органов–мишеней и о
большем риске развития сердечно–сосудистых осложнений. Показатели нагрузки
давлением за сутки были достоверно выше в группе ЭАГ. Так, ИВСАД был больше на
16,2% (р<0,01), ИВДАД – на 12,8% (р<0,01). ИПСАД оказался выше на 40,6% (р<0,05),
ИПДАД – на 31,8% (р<0,05) (табл. 1).
Таким образом, в группе больных пульмогенной артериальной гипертонией было
выявлено преобладание патологических типов суточной кривой АД, характеризующихся
прежде всего недостаточной степенью ночного снижения АД, более значительное
повышение вариабельности АД. По–видимому, это связано с тем, что во время сна у
больных ХОБЛ возникают более выраженные гипоксемия и гиперкапния, приводящие к
нейрогуморальной активации.
Выявлены и некоторые различия гемодинамических параметров между двумя
группами больных. Среднее давление в легочной артерии в обеих группах превышало
норму, причем у больных пульмогенной артериальной гипертонией СрДЛА было на
42,4% (р<0,001) выше, чем у больных эссенциальной артериальной гипертонией.
Отношение пиковых скоростей VE/VА ЛЖ у пациентов с ЭАГ было ниже на 28% (р<0,001),
в то время как у пациентов с ПАГ оно было в пределах нормы. Диастолическая
функция правого желудочка оказалась ниже на 21% (р<0,01) в группе ПАГ. ИММЛЖ и
ММЛЖ оказались достоверно выше на 11,9% (р<0,01) и 12,5% (р<0,05) соответственно
в группе эссенциальной артериальной гипертонией (табл. 2).
Таким образом, было выявлено нарушение диастолической функции левого
желудочка у лиц с эссенциальной артериальной гипертонией, обусловленное большей
степенью системной гипертонии. Тогда как диастолическая функция правого
желудочка в большей степени нарушена у больных пульмогенной гипертонией, что
связано с более выраженным повышением СрДЛА на фоне длительно текущего
бронхообструктивного процесса.
В нашем исследовании установлены существенные различия в показателях легочной
вентиляции у больных пульмогенной и эссенциальной артериальной гипертонией. У
лиц с ПАГ имеют место более выраженные изменения объемных показателей ФВД по
сравнению с пациентами ЭАГ. Так VC была ниже на 12,6% (р<0,01), а FVC – на 18,6%
(р<0,001). Скоростные показатели, свидетельствующие о выраженности бронхиальной
обструкции, также были ниже у пациентов пульмогенной артериальной гипертонией:
FEV1 был достоверно ниже на 24,8% (р<0,001), FEF 25 – на 23,5% (р<0,05), FEF 50
– на 35,6% (р<0,001), FEF 75 – на 44,7% (р<0,001), MMEF 75/25 – на 38,6% (р<0,001)
по сравнению с группой ЭАГ.
В группе больных ПАГ отмечено достоверное снижение парциального давления
кислорода и повышение парциального давления углекислого газа на 5,9% (р<0,001) и
6,9% (р<0,001) соответственно, т.е. имела место гипоксия и гиперкапния, тогда
как у пациентов ЭАГ эти показатели оказались в пределах нормы. Насыщение
гемоглобина кислородом находилось на нижней границе нормы в группе ПАГ и было
также ниже на 8,2% (р<0,001) в сравнении с больными ЭАГ.
Очевидно, что у пациентов, страдающих пульмогенной артериальной гипертонией,
имеют место более глубокие нарушения ФВД и газового состава крови, связанные с
большей длительностью бронхо–легочной патологии, необратимыми структурными
изменениями бронхо–легочного аппарата и выраженными вентиляционными нарушениями.
У больных пульмогенной артериальной гипертонией выявлено большее по сравнению
с эссенциальной гипертонией увеличение среднего радиуса агрегатов на 12,1% (р<0,05)
при спонтанной агрегации, на 41,6% (р<0,05) при 0,5 mкМ АДФ–индуцированной
агрегации тромбоцитов и на 20,2% (р<0,05) 5,0 mкМ АДФ–индуцированной агрегации,
что говорит о снижении количества активирующихся тромбоцитов и подавлении их
функциональной активности. Первая волна была выше на 10,1% (р<0,01) в группе ПАГ.
В группе больных эссенциальной артериальной гипертонией показатели вязкости
крови и плазмы находились в пределах нормы, в группе пульмогенной артериальной
гипертонии – на верхней границе нормы, и различия между двумя группами были
недостоверны. В то же время ИАЭ и ИДЭ, которые оставались нормальными у больных
ЭАГ, претерпевали изменения у больных ПАГ. Так, ИАЭ был достоверно выше на 9,4%
(р<0,001), а ИДЭ ниже на 15,7% (р<0,001) в сравнении с показателями ЭАГ.
Это свидетельствует о том, что реологический статус и тромбоцитарный
гемостаз больных пульмогенной артериальной гипертонией характеризуется более
выраженными нарушениями . Усиление агрегации эритроцитов,
уменьшение их способности к деформированию в потоке усиливают имеющиеся
нарушения кислород–транспортной функции крови, в результате чего еще больше
усугубляется гипоксия (табл. 3).
Сосудистые реакции микроциркуляторного русла – результат комплексного
взаимодействия между метаболическими, нейрогуморальными, структурными,
эндотелий–зависимыми и физическими факторами, влияющими на сосудистую стенку. В
многочисленных исследованиях было установлено, что повышение уровня АД
сопровождается нарушением функции эндотелия сосудов, характер этих нарушений
зависит от моделей АД и сосудистого бассейна [7,16–19].
При разделении больных на гемодинамические типы микроциркуляции было
установлено, что при пульмогенной артериальной гипертонии преобладают
патологические спастико–гиперемический (45%) и гиперемический (30%) типы. При
эссенциальной артериальной гипертонии преобладает спастический тип
микроциркуляции (52,5%) (табл. 4).
Показатель микроциркуляции в группе ПАГ на 26,7% больше, чем в группе ЭАГ,
что связанно с преобладанием гиперемии и гиперемии с явлениями спазма приносящих
артериол. Снижение уровня медленных колебаний периферического кровотока на 5,6%
также характеризует исходно пониженный сосудистый тонус у больных пульмогенной
артериальной гипертонией. У 30% больных ПАГ показатель пульсовых колебаний был
ниже нормы, что говорит о выраженном застое крови в венулярном отделе. У 45%
пациентов этот показатель был выше нормы, что свидетельствует о наличии, наряду
с гиперемией, спазма приносящих артериол.
В группе ЭАГ мы наблюдали однонаправленные изменения микроциркуляции,
говорящие о преобладании спазма приносящих артериол, снижение показателя
микроциркуляции, достоверное повышение нейрогенной и миогенной активности (на
15,2% и 26,8% соответственно). При ПАГ уровень тканевой перфузии страдает в
большей степени, что подтверждается более выраженным увеличением показателя
быстрых колебаний кровотока (на 13,6%) и большим снижением индекса эффективности
микроциркуляции на 32,7% (р<0,001) по сравнению с группой ЭАГ.
Вышеописанные изменения были подтверждены при проведении дыхательной и
окклюзионной проб. В дыхательной пробе снижение показателя микроциркуляции в
группе ЭАГ было более выражено, что в сочетании с повышением резерва
капиллярного кровотока на 13,2% свидетельствует о спазме артериол. В группе ПАГ
зафиксировано снижение резервного капиллярного кровотока (РКК) на 25% (р<0,05),
что говорит о явлениях гиперемии в венулярном звене. При окклюзионной пробе у
больных ПАГ dM (процентное соотношение разницы между исходным и минимальным
показателем микроциркуляции) увеличен на 31,4% (р<0,001), а РКК уменьшен на
18,8% (р<0,01), что наблюдается при увеличении числа исходно функционирующих
капилляров и усилении притока в микроциркуляторное русло, а также при явлениях
стаза и застоя крови в венулах. У больных ЭАГ выявлено снижение dM на 26,3% (р<0,001),
что при увеличении резерва капиллярного кровотока свидетельствует о преобладании
спастических процессов в микроциркуляторном русле (табл. 5).
Таким образом, выявлено преобладание у больных пульмогенной артериальной
гипертонией явлений застоя в венулярном отделе, в группе эссенциальной
артериальной гипертонии – спастического гемодинамического типа микроциркуляции.
Для эссенциальной артериальной гипертонии характерно снижение миогенной
активности микрососудов, что обусловлено прогрессирующим ухудшением
микроциркуляции. В качестве компенсаторной реакции наблюдается возрастание
нейрогенного компонента в регуляции микрососудов и повышение их тонуса. Для
пульмогенной артериальной гипертонии характерны патофизиологические изменения в
системе микроциркуляции с преобладанием застойных явлений в венулярном звене, к
которым присоединяются реологические расстройства, связанные с внутрисосудистой
агрегацией эритроцитов, нарушением их функции и локальным стазом в микрососудах.
Подавление механизмов активной модуляции тканевого кровотока сопровождается
компенсаторным возрастанием роли пассивной модуляции, которая направлена прежде
всего на разгрузку венулярного звена микроциркуляторной системы. Вероятнее
всего, данные нарушения у больных ПАГ связаны с воздействием гипоксии и
гиперкапнии на сосудистую стенку, которые приводят к метаболическому ацидозу и
формированию эндотелиальной дисфункции.
Проведенный корреляционный анализ между параметрами микроциркуляции, СМАД и
газов крови у больных АГ и ХОБЛ показал что, в группе ПАГ имеет место большее
количество достоверных корреляционных связей, чем в группе ЭАГ, особенно между
показателями микроциркуляции и параметрами ФВД и газов крови. Отрицательная
корреляционная зависимость установлена между амплитудой высокочастотных
колебаний кровотока (обусловленная периодическими изменениями давления в
венозном отделе сосудистого русла в результате дыхательных экскурсий) и
парциальным давлением кислорода (r= –0,42; p<0,05), тогда как с парциальным
давлением углекислого газа наличествует положительная корреляционная связь
(r=+0,49; p<0,05). В группе ПАГ выявлена положительная корреляция между рО2
и амплитудой медленных вазомоторных колебаний (p<0,05), отражающей активный
процесс в системе микроциркуляции и отрицательная корреляция между этим
показателем и рСО2 (r=–0,38; p<0,05), что подтверждает воздействие
гипоксии на сосудистый тонус. Эти данные доказывают зависимость тканевой
перфузии от степени нарушения вентиляционной способности легких и развивающейся
вследствие этого гипоксии и гиперкапнии. В группе ЭАГ, в которой показатели ФВД
и газовый состав крови были изменены в меньшей степени, корреляционные связи
выявлялись реже и были слабо выражены.
Одновременно установлены достоверные корреляционные связи между СМАД и
показателями микроциркуляции как в группе ПАГ, так и группе ЭАГ. Однако у
больных ПАГ большая степень корреляционной зависимости прослеживалась с
диастолическим АД. У пациентов ЭАГ отмечены достоверные корреляционные связи как
с показателями систолического, так и диастолического давления. У больных ПАГ
имеет место умеренная взаимосвязь показателей микроциркуляции со спонтанной и
индуцированной малыми дозами АДФ агрегации тромбоцитов. В группе ЭАГ эти
зависимости были менее выражены.
Таким образом, можно сделать вывод о существовании вторичной,
симптоматической пульмогенной артериальной гипертонии у больных ХОБЛ, развитие
которой связанно с гипоксией, гиперкапнией, изменениями состояния САС, РААС,
особенностями центральной и периферической гемодинамики.
Клинико–функциональными особенностями пульмогенной артериальной гипертонии
являются: превалирование типов «non dipper» и «night picker», тенденция к
меньшим среднесуточным значениям САД с повышением вариабельности АД, более
значимое повышение СрДЛА, более глубокие нарушения ФВД и газового состава крови,
увеличение показателей агрегации тромбоцитов и реологии крови, наличие
гиперемических и застойных явлений в венулярном отделе микроциркуляторного
русла.
Литература:
1. Абидов А.Д. Артериальная гипертензия при хронических обструктивных
заболеваниях легких. //Азерб. мед. журнал. 1984.–№8 с. 57–59
2. Александров А.И. Легочная гемодинамика и функциональное состояние сердца
при хронических неспецифических заболеваниях легких. Автореф. дис. д. мед. наук.
– СПб., 1992
3. Бобров В.А., Поливода С.Н., Фуштейн И.М. Системная артериальная
гипертензия при хронических обструктивных заболеваниях легких и некоторые
вопросы ее патогенеза. //»Актуальные вопросы патологии сердечно–сосудистой
системы и органов дыхания». Тезисы доклада XII республиканской научной
конференции. Киев.–1981.–т.2 –с.13
4. Бобров В.А., Фуштейн И.М., Боброва В.И. Системная артериальная гипертензия
при хроническом обструктивном бронхите: современные взгляды и новые понимания.
//Клин. мед.–1995.–№3.–с.24
5. «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» Совместный доклад национального
института сердце, легкие, кровь и Всемирной организации здравоохранения. М.,
–1996. –161 с.
6. Волков В.Г. Бронхиальная астма и артериальная гипертензия. //Тер. архив. –
1985.– т.57, №3. –с.53–54
7. Егоршин В.Ф., Троцюк В.В. Состояние микроциркуляторного русла у больных
хроническими неспецифическими заболеваниями легких. // Тер. архив. – 1978.–
т.65, №4. –с.102–105
8. Жданов В.Ф. Клинико–статистическая характеристика больных неспецифическими
заболеваниями легких с системной артериальной гипертензией. // «Актуальные
проблемы пульмонологии». Сб. науч. тр., Л. –1991. –с.89–93
9. Жданов В.Ф. Системная артериальная гипертензия у больных бронхиальной
астмой. //Автореф. дисс. д–ра мед. наук. –СПб., 1993
10. Жданов В.Ф., Амосов В.И., Синицина Т.М., Ярцева Е.Э. Особенности легочной
микроциркуляции и функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой с
системной артериальной гипертензией. // Тер. архив. – 1991.– т.63, №10.
–с.144–146
11. Задионченко В.С., Волкова Н.В., Копалова С.М. Системная и легочная
артериальная гипертензия при хронических неспецифических заболеваниях легких.
//Русский медицинский журнал. –1996. –т.4, №12. –с.12–17
12. Задионченко В.С., Волкова Н.В., Свиридов А.А., Копалова С.М. Антагонисты
кальция в лечении системной и вторичной легочной артериальной гипертонии.
//Клин. фарм. –1998. –№4. –с.32–36
13. Задионченко В.С., Волкова Н.В., Свиридов А.А., Копалова С.М. Системная и
вторичная легочная артериальная гипертония. //Российский кардиологический
журнал. –1997. –№6. –с.28–37
14. Задионченко В.С., Волкова Н.В., Свиридов А.А., Копалова С.М., Ольха Р.П.,
Ливандовский Ю.А., Терехова Т.М. Применение норваска при системной и вторичной
легочной артериальной гипертонии. //Тезисы III Российского национального
конгресса «Человек и лекарство». –М. –1996. –с.120
15. Задионченко В.С., Волкова Н.В., Свиридов А.А., Ольха Р.П., Копалова С.М.
Системная и вторичная легочная артериальная гипертония у больных хроническими
обструктивными заболеваниями легких. //Тезисы IV Национального конгресса
«Человек и лекарство». –М. –1997. –с.47
16. Козлов В.И., Корси Л.В., Соколов В.Г. Анализ флуктуаций капиллярного
кровотока у человека методом лазерной допплеровской флоуметрии. // В кн.:
«Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике» Материалы
I Всероссийского симпозиума. –М.– 1996.–с.38–47.
17. Козлов В.И., Мельман Е.П. Шутка Б.В., Нейко Е.М. Гистофизиология
капилляров. //Спб. –»Наука» –1994. –232 с.
18. Козлов В.И., Сидоров В.В. Исследование колебаний кровотока в системе
микроциркуляции. // В кн.: «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в
медицинской практике» Материалы II Всероссийского симпозиума. – М. – 1998. –с.
8–14.
19. Конради Г.П. Регуляция сосудистого тонуса. //Л.: Наука, 1973. –325с.
20. Кубышкин В.Ф., Солдатченко С.С., Беленький А.И. Гуморальные механизмы
пульмонологической гипертензии. //Труды Крымского медицинского института. –1985.
–т.108. –с.50–52
21. Кубышкин В.Ф., Солдатченко С.С., Коновалов В.И. Особенности течения
хронических обструктивных заболеваний легких в сочетании с системной
артериальной гипертензией. // Тер. архив. – 1985.– т.57, №2. –с.114–116
22. Кузьмичева Н.В. Антагонисты кальция в лечение артериальной гипертонии у
больных с хроническим бронхообструктивным синдромом. //Дис. канд. мед. наук. М.,
–1999. –166с.
23. Майкл А. Гриппи Патофизиология легких. //»Бином» М., –1997. –315 с.
24. Маколкин В.И., Бранько В.В., Богданова Э.А, Кашмилина Л.С., Сидоров В.В.
Метод лазерной допплеровской флоуметрии в кардиологии. Пособие для врачей.// М.
– 1999. – 48с.
25. Меметов К.А., Бойков М.П. Особенности гемодинамики большого и малого
кругов кровообращения у больных бронхиальной астмой во время приступа удушья. //
«Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней».
М.: Медицина 1992. –367с.
26. Михайлов А.М., Серебрякова В.И., Литвинов А.С. Бета–адренергическая
блокада как системный повреждающий фактор у больных бронхиальной астмой. //
Сб.–резюме международ. конгресса «Интерастма–98». –М., 1998, №122. –с.37
27. Мухарлямов Н.М. Легочное сердце. –М.: Медицина. –1973. –263с.
28. Мухарлямов Н.М., Саттбеков Ж.С., Сучков В.В. Системная артериальная
гипертензия у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких.
//Кардиология. –1974. –т.34, №12. –с.55–61
29. Ольбинская Л.И., Белов А.А., Опаленков Ф.В. Суточный профиль
артериального давления при хронических обструктивных заболеваниях легких и при
сочетании с артериальной гипертензией. //Российский кардиологический журнал.
–2000. –№2 (22) –с. 20–25
30. Палеев Н.Р., Распопина Н.А., Федорова С.И. и соавт. Существует ли «пульмогенная
гипертензия»? //Кардиология. –2002. –№6. –с.51–53
31. Серебрякова В.И. Клинико–патологические особенности нейроэндокринной
регуляции при сочетании артериальной гипертензии с лабильной и стабильной
обструкции бронхов в возрастном и половом аспекте, коррекция выявленных
нарушений. //Авт. дисс. д–ра. мед. наук. –СПб, –1998. –55 с.
32. Серебрякова В.И., Литвинов А.С. Клинико–патогенетические аспекты
нейроэндокринной регуляции при сочетании бронхогенной обструкции с артериальной
гипертензией. //Тез. докл. научной конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова
«Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных
заболеваний». –СПб., 1997. –с.165
33. Серебрякова В.И., Литвинов А.С., Михайлов А.М. Состояние центральной и
периферической адренергической активности при сочетании бронхиальной астмы и
артериальной гипертензии. //Сб.–резюме VIII Национального конгресса по болезням
органов дыхания. –М., 1998, №156. –с.94
34. Серебрякова В.И., Федотов А.И. Исследование функции внешнего дыхания у
больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией. //Сб.
научных трудов СПбГСГМИ «Достижения медицины – практическому здравоохранению». –
Л., 1990. – с. 50–51
35. Федорова Т.А., Химочко Т.Г., Ройтман А.П. и др. К вопросу о состоянии
ренин–ангиотензин–альдостероновой системы у больных хроническими обструктивными
болезнями легких с легочным сердцем. //Московский медицинский журнал. –2001. –№1
–с.23–25.
36. Чернух А.М., Александров П.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция.// М. –
«Медицина». – 1984. – 432 с.
37. Allison A Brown and Frank B Hu. Dietary modulation of endothelial
function: implications for cardiovascular disease. //American Journal of
Clinical Nutrition, 2001; –73 №4 –673–686.
38. Baylis C, Vallance P Nitric oxide and blood pressure: effects of nitric
oxide deficiency. //Curr Opin Nephrol Hypertens –1996 –Jan;–5(1):–80–88.
39. Bonner G., Preis S., Schunck U et al. Hemodynamic effects of bradykinin
on systemic and pulmonary circulation in healthy and hypertensive humans. //J
Cardiovasc Pharmacol –1990 –15 (suppl 6): –46–56.
40. Kataoka H, Otsuka F, Ogura T, Yamauchi T, Kishida M, Takahashi M, Mimura
Y, Makino The role of nitric oxide and the renin–angiotensin system in
salt–restricted Dahl rats. //H Am J Hypertens –2001 –Mar; –14(3): –276–285.
41. Taddei S, Salvetti A. Pathogenetic factors in hypertension. Endothelial
factors. //Clin Exp Hypertens –1996 –Apr–May; –18(3–4): –323–35
42. Ulfendahl H.R., Aurell M. Renin–Angiotensin/ Portland Press// London.
1998; p.305.
43. Зелвеян П.А., Ощепкова Е.В. Проблема взаимосвязи синдрома апноэ во сне и
артериальной гипертонии. //Практикующий врач –2002 –№2 –с. 28–30
44. Зелвеян П.А., Ощепкова Е.В., Арабидзе Г.Г. Синдром апноэ во сне и
артериальная гипертония. //Тер. архив. –1997 –№9 –с.76–80
45. Зелвеян П.А., Ощепкова Е.В., Буниатян М.С. и др. Особенности суточного
профиля артериального давления у больных мягкими и умеренной формами
артериальной гипертонией с синдромом апноэ/гипопноэ в сне. //Тер. архив. 2001 –№
9 –с.8–13.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
|
