|
Вил. Доков*, Т. Иванов**, В. Доков♠, П.Павлов*
*Кафедра судебной медицины, ♠ Кафедра общей и клинической патологии Медицинский
университет г. Варна, Болгария, **Отделение судебной медицины и патологии
Многопрофильной больницы активного лечения г. Силистра, Болгария.
В ежедневной практике присутствие переломов в грудной области должно
предупреждать об возможности травмы сердца [3,14]. Необходимо обратить внимание,
что и тупая грудная травма не исключает возможность при тщательном исследовании
установить травматические сердечные изменения [2,11,12,].
Одной из форм сердечной травмы является травматический некроз миокарда(ТНМ). В
литературных источниках описывающие отдельные казуистические случаи, не
существует единой терминологии обозначающую этот процесс. Часть авторов
употребляет термин травматический некроз миокарда [11], другие используют ряд
лет название травматический инфаркт миокарда(ТИМ) [6,7,8,12,13]. Этот факт, по
нашему мнению, приводит не только к терминологической путанице, а и затрагивает
важные етиопатогенетические вопросы.
Цель настоящего исследования – на примере описания редкого случая
травматического некроза миокарда, и на основе изучения данных литературы,
выяснить критерии и отдиференцировать понятия , травматический инфаркт миокарда
и травматический некроз миокарда.
Материалы и методы исследования
Мужчина 31 лет поступивший в больницу час после дорожно – транспортного
происшествия. При клиническом исследовании методами конвенциональной
рентгенологии, компьютерной томографии и ультразвуковой диагностики доказаны
травмы черепа, груди и живота. На пятый день после травмы состояние больного
резко ухудшилось и несмотря на предпринятые активные реанимационные мероприятия
он умер.
Для гистологического исследования извлекались материалы из внутренних органов, с
последующей фиксацией в 10% растворе нейтрального формалина, заливались в
парафин с последующей окраской подготовленных срезов, с толщиной 5 мкм.,
гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, Азану, методом Perls, Lee [5],
фосфовольфрамовой кислотой (РТАН).
Подробно изучили медицинскую документацию – историю болезни, эпикриз, протокол
вскрытия, а так же материалы по следственному делу.
Результаты исследования и обсуждение
Морфологические проявления сердечной травмы довольно разнообразны, а
травматический некроз миокарда наблюдается в единичных случаях [6, 10, 11 12].
Описываются такие изменения как разрыв перикарда [14], геморрагии эндокарда
[14], травматическое повреждение аортального клапана [9], разрывы венечных
артерий [2], разрыв стенки правого желудочка [4]посттравматическая
псевдоаневризма левого желудочка [11, 15].
В описываемом нами случае мы установили три основные трупы морфологических
изменений:
1. Травматические - сочетанную черепно-мозговую, грудную и брюшную травму
которая манифестировалась контузией головы (кровоподтеками по внутренней
поверхности мягких оболочек черепа левой теменной области, vulnus lacero –contusum
перед левым ухом и на верхнем веке левого глаза.) Контузией груди ( переломами
5,6,7,8 левых ребер, кровоподтеками по перикарде, эпикарде и шчелевиднные
дефекты в передне-латеральной области левого желудочка, кровоподтеками внешней
оболочки восходящей аорты, контузионными изменения легких и передней части
наружной оболочки желудка.) Установлены так же механические повреждения на коже
в области левого плеча, левого предплечья, в левой части спины, и передней части
левого коленного сустава.
В перикарде 240 мл. крови, а в эпикарде умеренная инфильтрация из лимфоцитов и
плазматических клеток. По передне – латеральной поверхности левого желудочка
виден участок неправильной формы, размером 3 х 2 см. красно – бурого цвета. На
его поверхности виды отдельные шчелевиднныйе разрывы длинной до 0.6 см. В
подлежащей части вся стенка желудочка с деструктивными изменениями миокарда,
резко отграниченный от соседней ткани. Интима коронарных артерии – без
изменений.) При гистологическом исследовании миокарда, кроме обширной зоны
некроза и началом формирования грануляционной ткани по его периферии, в
отдаленых зонах левого желудочка установили микроучастки с различными типами
некротических изменений, от парциального некроза цитоплазмы, до некроза
небольших групп кардиомиоцитов
2. Сопутствующие травму изменения:
В легких, обнаружены цианоз, стаз, участки кровоизлияний в паренхиму, участки с
острым эмфиземом, ателектазом , дистелектазами и альвеолярным отеком.
Описываются [1], подобные изменения, хотя и в более ранний период после травмы.
В разклонениях легочной артерии установлены смешанные тромбы, а в сосудах малого
калибра клеточная эмболия.
В печени множественные центролобулярные некрозы, цианоз, отложения липофусцина в
цитоплазме гепатоцитах.
В почечных канальцах тяжелые дистрофические изменения епителия, а в строме –
цианоз.
В мозгу кроме отека и цианоза, единичные небольшие диапедезные кровоизлияния.
3. Фоновые состояния: морфологические проявления гипертонической болезни,
хронический бронхит. Во многих участках видимы нетравматические изменения
миокарда как перивазальный склероз и липоматоз, гипертрофия, дегенеративные
изменения и перинуклеарные отложения липофусцина в кардиомиоцитах.
Описываются три вида осложнений ТНМ из которых в нашем случае мы установили два
– тампонаду [3], и асцит [4]. Естли не наступил разрыв стенки желудочка возможно
развитие гидроперикарда [3, 4]
Мы, как и некоторые авторы [2,10] выделяем группу сопутствующих не
травматических повреждений других органов включающую:
клеточную эмболию легких, тромбоэмболию легочной артерии, острый емфизем ,
ателектаз, кровоизлияния и альвеолярный отек легких, отек мозга,
центролобулярный некроз печени, цианоз внутренних органов.
Нелзя не учитывать и фоновые состояния – гипертоническая болезнь( гипертрофия
стенки левого желудочка, перивазальный склероз и липоматоз миокарда,
гиалинизация артериол мозга и почек), хронический бронхит. Существуют три группы
возможного исхода сердечной травмы и в частности ТНМ которые ставят ряд
дополнительных задач перед судебно-медицинским экспертом относительно
судебно-медицинской квалификации поражений:
1.Смертельный [2, 10, 11 ].
2.Смертельный, с возможностью переживания определенное время после травмы [6,
14, 15 ].
3.Переживание [3, 4, 7, 8, 9, 12 ].
В нашем случае потерпевший прожил 5 суток после аварии и его можно причислить к
второй группе возможных исходов ТНМ.
Как хорошо известно понятие инфаркт дефинируется как вид ангиогенного некроза.
Описаны случаи с ТНМ как в возрасте 18 месяцев [6], так и 21 [4] и 30 [9]
летнего возраста без каких бы то не было данных о частичной или полной закупорке
коронарных артерий, ни даже такие изменения интимы, которые могли бы привести к
ишемии соответственного участка. Поэтому мы считаем неправильным применение
термина травматический инфаркт миокарда.
Учитывая наши наблюдения и данные литературы, мы предлагаем следующие критерии
для диагноза травматический некроз миокарда
1. Травматические повреждения и в частности грудная травма, а так же
сопутствующие травму изменения внутренних органов.
2. Отсутствие закупорки венечных артерий и тяжелых изменений их интимы которые
могли бы стать причиной острой миокардной ишемии.
3. Много-очаговый характер некроза миокарда и центролобулярные некрозы печени.
Учитывая предлагаемые критерии, по этиологическому принципу, можно с
уверенностью поставить диагноз ТНМ подчеркивая травматический, а не ангиогенно -
ишемический характер некротических миокардных изменений.
Литература
1. Сундуков Д. В., А.М. Голубев, В. И. Алисиевич, Ю.М. Муж – Морфологические
изменения дыхательной системы, в раннем периоде тупой сочетанной травмы. //
Суд.-мед.эксперт.-2004.-№3(47) с. 7-9
2. Dimopoulos K, A Angelini, R Mencarelli et al.Multiple coronary rupture after
blunt chest trauma// Heart 2003;89:594
3. Juan CW, Wu FF, Lee TC, et al.Traumatic cardiac injury following sternal
fracture: a case report and literature review.// Kaohsiung J Med Sci.
2002;18(7):363-7
4. Koyama T, Miyamoto S, Murakami H, et al.Traumatic cardiac rupture with acute
ascites.// Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;48(9):579-82
5. Lie J.T., Holley K.F., Kampa W.R. New histochemical method for morphologic
diagnosis of early stages of myocardial ischemia.// Mayo Clin Proc.
1971;46(5):319-27
6. Marino TA, Langston C.Cardiac trauma and the conduction system: a case study
of an 18-month-old child.// Arch Pathol Lab Med. 1982 ,106(4):173-4
7. Merlin G, Lepoitevin L, Bukowski JG, еt al Traumatic infarction of the right
ventricle caused by coronary dissection// Ann Fr Anesth Reanim. 1990;9(1):75-8.
8. Miljak T, Hofgrtner F, Apin M, et al Myocardial infarction and coronary
artery ventricular fistulas due to blunt chest trauma// Dtsch Med Wochenschr.
2001;126(7):T8-T11
9. Onorati F, De Santo LS, Carozza A, et al. Marfan syndrome as a predisposing
factor for traumatic aortic insufficiency.// Ann Thorac Surg. 2004;77(6)
.:2192-4
10. Pedal I.Traumatic heart rupture or infarct?// Arch Kriminol. 2002
;210(1-2):45-50.
11. RuDusky B.M., Myocardial contusion culminating in a ruptured pseudoaneurysm
of the left ventricle--a case report.// Angiology. 2003;54(3):359-62
12. Schon H, Kuhn M, Allemann J, et al.Traumatic myocardial infarct. Report of 3
cases Schweiz Med Wochenschr.// 1986 15;116(7):218-21
13. Suhr H, Hambrecht S, Mauser M, et al Blunt chest trauma with severe
pulmonary contusion and traumatic myocardial infarction// Anasthesiol
Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2000;35(11):717-20.
14. Turk E.E, Tsokos M.Blunt cardiac trauma caused by fatal falls from height:
an autopsy-based assessment of the injury pattern.// J Trauma. 2004;57(2):301-4.
15. Veinot JP, Acharya V.Post-traumatic left ventricular false aneurysm.// J
Forensic Sci. 2001;46(2):396-8.
16. Vij K. Heart disease vis- a -vis trauma.// Med Sci Law. 1999;39(4):345-8.
|
