|
И. А. Либов, кандидат медицинских наук,
Д. А. Иткин, С. В. Черкесова
Диагностика, лечение и профилактика атеросклероза остаются важнейшей задачей
современной медицины, от решения которой во многом зависит успех борьбы с такими
заболеваниями, как инфаркт, инсульт и другие сердечно-сосудистые осложнения.
Доказанная в ходе Фрамингамского исследования, проведенного в начале 60-х годов,
взаимосвязь между нарушениями липидного обмена и развитием атеросклероза, в
частности коронарной (ишемической) болезни сердца, была подтверждена во многих
последующих работах.
В настоящее время выявлен целый ряд факторов риска развития атеросклероза и
ишемической болезни сердца (ИБС), к которым относятся:
- нарушения липидного обмена;
- артериальная гипертензия;
- курение;
- избыточная масса тела;
- наследственность;
- нарушение толерантности к углеводам;
- мужской пол;
- повышение уровня маркеров, указывающих на наличие воспалительных
изменений.
У одного пациента чаще всего выявляются два или более фактора риска. При
этом, даже если каждый в отдельности показатель увеличен незначительно, но
налицо два-три или более факторов риска, то вероятность развития
сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в геометрической прогрессии [1].
В практике для оценки этого суммарного риска используются рекомендованные
Европейским обществом кардиологов таблицы, в которых учитываются такие факторы,
как пол пациента, курение, возраст, уровень АД, уровень холестерина. Эти
показатели выражаются в процентах и указывают на вероятность развития осложнений
ИБС или летального исхода за десять лет. Оценка этого суммарного риска является
решающей для определения тактики профилактических и лечебных мероприятий. В
качестве величины, указывающей на необходимость активных профилактических и
лечебных мероприятий, принят риск в 20% за десять лет. Особенно важное значение
эти факторы риска приобретают у пациентов, уже страдающих ИБС.
К сожалению, в таблицах не могут быть учтены все факторы риска. При наличии
этих факторов у больных с сахарным диабетом еще более возрастает опасность
развития осложнений. До сих пор нет полной определенности относительно значения
таких факторов, как гиподинамия, возраст больных. В ходе исследования LA-VA
Study (Los-Angeles Veteran Administration Dietary Study) проводилось лечение
энтеросорбентом холестирамином в сочетании с ниацином (лекарственной формой
никотиновой кислоты с медленным высвобождением) на фоне строгой
гипохолестериновой диеты. На протяжении восьми лет было выявлено снижение
смертности у лиц моложе 65 лет, тогда как у лиц старше 70 лет эффект
отсутствовал. Многие исследователи по-разному оценивают значимость дислипидемии
как одного из важнейших факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у
пациентов старше 80 лет. Исследования эффективности гипохолестеринемической
терапии в этой возрастной группе проводятся в настоящее время.
В последнее время большое значение придается наличию маркеров, указывающих на
воспалительные изменения. Классические патофизиологические исследования
продемонстрировали присутствие воспалительных клеток, таких как моноциты,
макрофаги и Т-лимфоциты, на всех стадиях развития атеросклероза. Эти
морфологические изменения предшествовали дисфункции эндотелиальных клеток,
вызывая адгезию молекул при взаимодействии с воспалительными клетками.
В последние годы доказано, что появление маркеров системного воспаления,
таких как СРБ (С-реактивный белок), фибриноген и др., предшествует развитию
сердечно-сосудистых осложнений [6, 7]. Эти изменения могут выявляться и у
больных с нестабильной стенокардией еще до развития очаговых изменений миокарда.
Их наличие у больных с высоким уровнем общего холестерина (ОХС) и холестерина
липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) резко повышает риск возникновения
осложнений. Исследование ЕСАТ (European Concerted Action on Thrombosis and
Disabilities Angina Pectoris Study) продемонстрировало увеличение риска развития
сердечно-сосудистых осложнений у больных со стабильной стенокардией и высоким
уровнем СРБ по сравнению с аналогичными больными и низким уровнем СРБ [5]. По
данным Berk, у 90% больных с нестабильным течением стенокардии был выявлен
повышенный уровень СРБ, а при стабильной стенокардии этот показатель оказался
повышен только у 13% больных [4]. Liuzzo показал, что у больных с нестабильной
стенокардией и повышенным уровнем СРБ чаще наблюдались ишемические атаки, такие
пациенты нуждались в хирургическом лечении и у них в большем проценте случаев
развился острый инфаркт миокарда (ОИМ), чем у аналогичной группы больных с
нестабильной стенокардией и пониженным уровнем СРБ [8]. В ходе проведенного в
1998 году исследования SHHS (Scottish Heart Health Study) на примере почти 10
тыс. пациентов была доказана тесная взаимосвязь повышенного уровня фибриногена
плазмы крови с развитием ИБС и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний
[10]. Возможно, именно эти изменения помогут объяснить случаи развития
атеросклероза у больных с нормальными показателями ОХС и ХС-ЛПНП.
Для более адекватного анализа нарушений липидного обмена важно оценивать не
только уровень ОХС в крови, но и уровень ХС-ЛПНП, холестерина липопротеинов
высокой плотности (ХС-ЛПВП), их соотношение, индекс атерогенности, уровень
триглицеридов (ТГ), а также уровень Апо-белков А и В, от которых зависит
транспортная функция липопротеинов. По своим физическим свойствам липопротеины
плазмы крови подразделяются на следующие фракции: хиломикроны, липопротеины
очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеины промежуточной плотности (ЛППП),
ЛПНП, ЛПВП.
Индекс атерогенности определяется как отношение разности ОХС и ХС-ЛПВП к
ХС-ЛПВП. Еще более важным является определение уровня не липопротеинов, а
Апо-белков, входящих в их состав. Однако в настоящее время эти методы только
начинают внедряться в клиническую практику. Нормальные показатели уровня
основных липидов представлены в табл. 1.
Для удобства запоминания нормальных показателей можно использовать правило
один-два-три-четыре-пять, в котором:
- менее 5 — уровень общего холестерина;
- менее 4 — индекс атерогенности;
- менее 3 — уровень ХС-ЛПНП;
- менее 2 — уровень ТГ;
- более 1 — уровень ХС-ЛПВП.
Данные нормативы, кроме индекса атерогенности, представлены в ммоль/л. В
литературе также встречаются измерения показателей холестерина и триглицеридов в
мг/дл. Для перевода мг/дл в ммоль/л необходимо величину, измеряемую в мг/дл,
разделить на 38,7 (для холестерина) и на 88,5 (для триглицеридов).
Однако в практической медицине у большинства больных с ИБС или с
многочисленными факторами риска развернутое исследование липидного профиля не
проводится или проводится не в полном объеме. Так, количество больных с ИБС, у
которых исследовался липидный профиль, в США в 1999 году составило всего 44% (из
48 586 больных); целевой уровень ХС-ЛПНП менее 100 ммоль/л (100 мг/дл),
рекомендованный Американской ассоциацией кардиологов, был достигнут лишь у 25%
этих больных [9]. Достижение данного уровня всего у одной четверти больных
демонстрирует отсутствие настороженности и недооценку важности значения
своевременной коррекции этих показателей. Мы не располагаем аналогичными данными
по России, но трудно себе представить, чтобы результат оказался более
обнадеживающим.
Крайне важным, на наш взгляд, является отношение к нормативным показателям.
Описываемой во многих руководствах и учебниках тактики, предусматривающей
назначение пациентам с гиперхолестеринемией немедикаментозного лечения в течение
двух месяцев с последующим повторным исследованием липидограммы, следует
придерживаться лишь в случаях, когда речь идет о первичной профилактике ИБС или
больных ИБС со стабильным течением стенокардии. В случаях выраженной
дислипидемии, сочетающейся с клинической картиной прогрессирующего течения
стенокардии и/или изменениями при функциональных пробах, необходимо проводить
быстрое и достаточно агрессивное лечение. Соглашаясь с важностью проведения
немедикаментозного лечения у данного контингента больных в полном объеме, мы
вынуждены акцентировать внимание на необходимости одновременного начала
лекарственной терапии. При выраженной гиперхолестеринемии у таких больных
возлагать надежды на эффективность немедикаментозного лечения означает упустить
время и подвергнуть больного дополнительному риску. То же можно сказать о
медикаментозном лечении гипохолестеринемическими средствами у больных с острым
коронарным синдромом (нестабильной стенокардией и Q-необразующим ИМ) при
нормальных или незначительно повышенных уровнях ОХ и ХС-ЛПНП. Это объясняется
тем, что статины обладают не только гипохолестеринемическим действием. Так, у
пациентов с нестабильной стенокардией понижение уровня ОХ при терапии статинами
сопровождалось улучшением эндотелиальной функции сосудов, отмечавшимся через
шесть недель (Dupurs J. et al, 1999) [11].
В зависимости от повышения той или иной фракции холестерина и/или
триглицеридов выделяют пять типов дислипидемий (по Фридриксону) [2].
Классификация ВОЗ с предположительной степенью риска развития атеросклероза,
основанная на классификации Фридриксона, представлена в табл. 2.
Наиболее атерогенны, опасны в плане развития сердечно-сосудистых заболеваний
и широко распространены дислипидемии IIА, IIБ и IV типа. Если невозможно
провести развернутый анализ липидограммы, эти типы дислипидемий можно выявить и
путем определения только ХС и ТГ.
Данные, позволяющие выявить тип дислипидемий по уровню этих показателей,
представлены в табл. 3.
Эта классификация, достаточно простая и понятная для клиницистов, все же
имеет ряд недостатков. Так, в нее не вошел ХС-ЛПВП, значение которого для
решения вопроса о тактике лечения и прогнозе является крайне важным.
Не менее значимым представляется и определение причин возникновения
дислипидемии, которые подразделяются на первичные и вторичные [3].
Первичные гиперхолестеринемии обусловлены наследственными нарушениями
липидного обмена. При семейной гиперхолестеринемии по наследству передаются
«дефектные» гены, ответственные за синтез рецепторов к ЛПНП. При гомозиготной
форме синтез рецепторов полностью нарушен. Это приводит к невозможности захвата
ЛПНП и быстрому накоплению их в крови. Для этой формы характерны клинические
проявления уже в раннем детстве, она сопровождается развитием сосудистых
осложнений и образованием сухожильных ксантом. При гетерозиготной форме
количество рецепторов значительно снижено, но они все-таки имеются, поэтому
заболевание развивается медленнее и атерогенные осложнения проявляются к 25-30
годам. Это чаще всего IIA тип дислипидемии со значительным повышением уровня ОХ,
ХС-ЛПНП и нормальным уровнем ТГ. В клинической картине у таких больных часто
встречаются ксантомы и ксантелазмы. Также весьма распространена в этой группе
семейная комбинированная и полигенная гиперхолестеринемия. Семейная
гиперлипидемия III типа встречается значительно реже. Случаи семейной
гиперальфахолестеринемии обычно не сопровождаются развитием атеросклеротических
заболеваний и не представляют угрозы для больного.
Вторичные дислипидемии встречаются значительно чаще. Они либо обусловлены
нарушением питания, когда имеет место избыточное потребление пищи, богатой
холестерином, либо возникают в результате таких заболеваний, как гипотиреоз,
нефротический синдром, подагра, сахарный диабет, ожирение и др. Нарушения
липидного обмена могут возникнуть или усугубиться на фоне лечения других
заболеваний такими препаратами, как тиазидовые диуретики, иммуносупрессоры. Роль
b-блокаторов ограничивается повышением уровня ТГ и некоторым снижением уровня
ХС-ЛПВП. Отрицательное проатерогенное действие при этом значительно уступает
положительному эффекту b-блокаторов как антиишемических, антиаритмических и
гипотензивных средств [3].
Дислипидемии являются одной из наиболее важных причин развития атеросклероза,
поэтому их своевременная диагностика и правильное лечение могут замедлить
процесс развития атеросклероза и уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений.
Литература
1. Либов И. А., Черкесова С. В., Ройтман А. П. Современные аспекты
дислипопротеинемий и практические подходы к их лечению // Московский медицинский
журнал. № 3. 1998. С. 34-37.
2. Томпсон Г. Р. Руководство по гиперлипидемии. MSD, 1990.
3. Шпектор А. В., Васильева Е. Ю. Кардиология: ключи к диагнозу. Видар, 1996, с.
295-309.
4. Berk B. C., Weintraub W. S., Alexander R. W. Elevation of C-reactive protein
in «activ» coronary artery disease // Am. J. Cardiol. 1990: 98: 2219-2222.
5. Haverkate F., Thompson S. G., Pyke S. D. M. et al, for the European Concerted
Action on Thrombosis and Disabilities Angina Pectoris Study Group. Prodaction of
C-reactive protein and risk of coronary events in stable and unstable angina //
Lancet. 1997; 349: 462-466.
Таблица 1. Нормальное содержание в плазме основных
липидов, определяемых ферментативными методами
| Показатели
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Нарушение липидного обмена и атеросклероз: актуальность проблемы и диагностика / Кардиология / Медицинские статьи
|
|
|
|
