|
То, что медикаментозная антиаритмическая терапия не дает снижения общей
смертности, но частично даже приводит к повышению смертности, обусловлено риском
пародоксального увеличения аритмий - то есть проаритмическим действием
субстанций Vaughan-Williams-классов I и III.
Показательные результаты CAST-исследования (Cardiac Arrhytmia Supression Trial),
в котором при сравнительной оценке поразительно обнаружилось, что под действием
IC-антиаритмиков Flecainid и Encainid умерло больше постинфарктных пациентов,
нежели при плацебо, что подтвердило проаритмический потенциал
натрий-канал-блокирирующих субстанций.
Но также антиаритмики, действующие через блокаду реполяризирующе действующих
калиевых каналов (класс III), несут риск вентрикулярной проаритмии. При этих
группах субстанций на передний план выходят из-за удлинение репорляризации
вызываемые ранние последеполяризации и Torsade-de-Pointes тахикардии (TdP).
SWORD-исследование (Survival With Oral d-Sotalol) было прекращено, так как под
действием d-Sotalol (чистый класса III антиаритмик без дополнительного
бета-блокирующего действия) у пациентов с инфарктом сердца произошло больше
случаев новых аритмий и смерти, чем под плацебо. Даже антиаритмическая терапия
амиодароном у постинфарктных пациентов не приносит пользы по сравнению с плацебо
в отношении общей смертности и кардиальной смертности.
С некоторого времени описываются и нежелательные кардиоваскулярные действия при
определенных обстоятельствах также не-антиаритмически действующих субстанций,
что частично привело к отзыву с рынка изготовителем самостоятельно или по
распоряжению правительства. В дальнейшем мы более подробно коснемся этих
неблагоприятных побочных эффектов некардиальных субстанций.
QT- интервал
Для реполяризации желудочка необходимое время может быть на ЭКГ измерено как QT-
интервал. Удлиненная реполяризация распознается по удлинению QT-интервала.
Удлинение QT- интервала, с одной стороны, может оказывать антиаритмический
эффект, а с другой стороны, благоприятствовать наступлению ранних
после-реполяризаций и ассоциирует с возникновением TdP-тахикардий, которые или
прекращаются спонтанно, или могут приводить к внезапной сердечной смерти. Явно
удлинение QT-времени (или на частоту скорригированного QT-времени (QRc),
является одним из основных признаков TdP-тахикардий.
QT- интервалы от 350 до 440 ms (мужчины <430 ms, женщины <450 ms) являются
нормальными, потенциально вызывающими озабоченность считаются значения от 450 до
500 ms, повышенный риск аритмий возникает со значений 500 ms.
Наряду с врожденными формами удлинения QT (с глухотой или без глухоты) важную
клиническую роль играют приобретенные формы. Наряду с удлинением QT описывают
дополнительно увеличение QT-дисперсии, меру гетерогенности реполяризации.
Удлинение QT антиаритмиками
Удлинения QT и TdP тахикардии являются типичными побочными действиями различных
антиаритмиков (табл. 1). Они отчасти возникают в зависимости от дозы и на ранней
фазе терапии.
Преимущественно TdP тахикардии наблюдаются только после конверсии синусового
ритма (во время относительной брадикардии), а не во время трепетания предсердий.
Частота таких нарушений ритма составляет от 1% до 8% . Coplen провел метаанализ
целого ряда рандомизированных исследований по хинидину по достижению синувого
ритма после кардиоверсии трепетания предсердий. Терапия хинидином была сопряжена
с более высокой смертностью (2,9% vs 0,8% контрольной группы).
Некоторые субстанции, например, амиодарон и Bepridil вызывают даже удлинения QT,
но редко TdP. Амиодарон даже применяется у пациентов, у которых TdP развились в
результате действия других препаратов. Это связано с тем, что амиодарон
блокирует не только K+ каналы, но также и Na+ - и Са++ каналы, а также
бетаадрено-рецепторы и снижает при этом риск ранних послереполяризаций и
триг-гированных аритмий.
|
Таблица 1.
QT-удлинение
после антиаритмиков (mod.
Nach Thomas et al.)
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Удлинение QT-интервала при применении медикаментов. Кардиотоксичность лекарственных препаратов / Кардиология / Медицинские статьи
|
|
|
|
