|
Профессор Ж.Д. Кобалава, Т.Б. Дмитрова
Российский университет дружбы народов, Москва
В кардиоренальном синдроме прослеживается отчетливая параллель между
формированием и прогрессированием коронарного и некоронарного атеросклероза и
гломерулосклероза с повышением риска сердечно-сосудистых и почечных осложнений.
Еще в начале XVIII столетия доктор Ричард Брайт показал важную роль почек в
развитии артериальной гипертонии (АГ). В дальнейшем эта гипотеза была
подтверждена в работах F. Volhard (1940), в которых было показано, что почки
являются не только причиной АГ, но и сами становятся органом-мишенью. Е.М.
Тареев, выдающийся представитель отечественной медицины, внес неоценимый вклад в
изучение взаимосвязи АГ и патологии почек.
Среди пациентов, страдающих АГ, с каждым годом увеличивается число больных,
нуждающихся в экстракорпоральных методах заместительной терапии. В США и странах
Западной Европы АГ среди причин терминальной стадии хронической почечной
недостаточности (ТХПН) занимает второе место после сахарного диабета. Самая
высокая заболеваемость наблюдается среди пациентов пожилого и старческого
возраста [2,3]. В значительной степени это объясняется тем, что большее
количество больных стало доживать до ТХПН благодаря эффективной
антигипертензивной терапии, снизившей летальность от инсультов и ИБС у больных
АГ и хроническими заболеваниями почек (ХЗП) [4]. Среди причин развития ТХПН в
России [5] главными являются хронический гломерулонефрит (ХГН) и поликистоз
почек (ПП). Вероятно, различия в нозологии гемодиализных больных связаны с их
различиями в возрастном составе. Этим можно объяснить низкий удельный вес
гипертонического нефросклероза и сахарного диабета (СД) 2 типа - заболеваний,
более присущих пожилому возрасту (рис. 1 и рис. 2).
Рис. 1. Распределение гемодиализных больных в зависимости от
причины терминальной стадии ХПН (1999 год)
Рис. 2. Распределение гемодиализных больных по возрасту (1999
год)
Взаимосвязь между АГ и риском развития терминальной стадии ХПН
продемонстрирована в исследовании MRFIT [6]. Более высокий уровень
АД был независимым фактором риска ТХПН. Тяжелое поражение почек с быстрым
развитием ХПН присуще, прежде всего, злокачественной гипертонии, первичный
характер которой чаще всего вызывает сомнения. Тем не менее частота развития ХПН
у больных АГ умеренного течения значительно увеличилась в последние годы (рис.
3).
Рис. 3. Риск развития терминальной стадии ХПН в зависимости от
исходного уровня АД (*p<0,001)
Наиболее ранним маркером поражения почек является микроальбуминурия (МАУ).
Прогностической значимости этого фактора в отношении смертности, связанной с
сердечно-сосудистыми заболеваниями, уделяют все большее внимание [12, 13].
Существует гипотеза, что МАУ представляет собой проявление генерализованного
нарушения проницаемости эндотелия и повышает риск развития осложнений со стороны
сердечно-сосудистой системы (ССС) у больных АГ, СД [14]. Риск
сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) возрастает прямо пропорционально
увеличению МАУ. B.F. Culleton c соавт. (2000) во Фрамингемском исследовании,
включавшем 2596 пациентов, с помощью dipstick-теста выявили у 10,2% больных
следовую протеинурию и у 4,5% - явную протеинурию. И у мужчин и у женщин риск
ССЗ был существенно выше при наличии протеинурии (р<0,02) [15].
Определение альбуминурии можно проводить в произвольно собранной порции мочи
(табл. 1) [9,10].
В феврале 2002 года Национальным почечным фондом были опубликованы
практические рекомендации по диагностике и классификации стадий прогрессирования
хронических заболеваний почек (ХЗП). Данные рекомендации позволяют
проводить диагностику ранних стадий ХЗП, оценить факторы риска, способствующие
прогрессированию ХЗП от стадии к стадии и развитию неблагоприятных исходов, а
также определить план действий, направленный на предупреждение и замедление
прогрессирования ХЗП независимо от ее причины. В основе классификации лежит
изменение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (табл. 2) [16].
Рекомендации Национального почечного фонда были включены в VII отчет
Национального объединенного комитета по предотвращению, выявлению, оценке и
лечению высокого АД (JNC VII), согласно которым критериями диагностики ХПН
являются [20]:
- креатинин >1,5 мг/дл (>132,6 мкмоль/л) для мужчин;
- креатинин >1,2 мг/дл (>114,9 мкмоль/л) для женщин;
- СКФ < 60 мл/мин.
Важно помнить, что у значительной части пациентов, имеющих снижение СКФ < 90
мл/мин, уровень креатинина в сыворотке крови находится в пределах нормальных
значений. Так, авторы Испанского исследования (Campo C. c соавт, 2000), проведя
оценку функции почек по уровню креатинина сыворотки крови, формуле
Cockroft-Gault и клиренсу креатинина, у 2686 пациентов с эссенциальной
гипертонией [17] выявили повышение креатинина в сыворотке крови у 7,6% больных,
а снижение СКФ, рассчитанной по формуле Cockroft-Gault и клиренсу креатинина, у
21,5% и 22,3% пациентов соответственно, что свидетельствует о серьезной
недооценке почечной функции основанной на определении одного лишь креатинина
сыворотки крови.
Повышение уровня креатинина в сыворотке крови не всегда отражает изменения
СКФ. Так, уровень креатинина может повышаться при применении циметидина или
триметоприма, которые существенно снижают канальцевую секрецию креатинина; при
употреблении большого количества мяса; при увеличении мышечной массы. И
наоборот, у пациентов со сниженной массой тела может не наблюдаться повышение
уровня креатинина, несмотря на прогрессивное ухудшение функции почек и снижение
СКФ (табл. 3).
Наряду с использованием клиренса эндогенного креатинина и других
дорогостоящих методов с использованием радиоактивных веществ для определения СКФ
в клинической практике используются расчетные методы. С этой целью Национальный
почечный фонд рекомендует использовать формулу Кокрофта-Гаулта [16, 18]:
СКФ = [(140 - возраст (годы)) х масса тела (кг) х 88] / [креатинин (мкмоль/л)
х 72]
Для женщин полученный результат умножается на 0,85, т.к. экскреция креатинина
у них меньше.
Использование уравнений для расчета СКФ имеют ограничения и должны с
осторожностью использоваться в группах пациентов, которые не были включены в
исследования - дети, пожилые, беременные женщины и пациенты со сниженной
мышечной массой и заболеваниями печени.
Артериальная гипертония является важным фактором риска ССЗ и прогрессирования
хронических заболеваний почек. У пациентов с АГ риск сердечно-сосудистых
осложнений увеличивается вдвое при наличии сахарного диабета. Риск развития
ретинопатии и нефропатии также увеличивается в этой категории больных. В
эпидемиологическом исследовании UKPDS у пациентов с СД снижение
систолического АД в среднем на 10 мм рт.ст. сопровождалось снижением риска всех
сердечно-сосудистых осложнений на 12%, смертности на 15%, инфаркта миокарда на
11% и микрососудистых осложнений на 13% [19].
Исследование НОТ продемонстрировало более низкий риск развития
инсультов в группе пациентов, достигших более низкого уровня целевого АД (82,6
мм рт.ст.) [21].
Проведенные исследования продемонстрировали важность строгого контроля
АД для замедления прогрессирования хронических заболеваний почек и
уменьшения риска ССЗ и смертности как у пациентов с сахарным диабетом, так и у
больных с недиабетической нефропатией (рис. 4).
Рис. 4. Влияние стабильного контроля АД на скорость ухудшения
функции почек
В связи с этим Национальный почечный фонд и Американская ассоциация диабета
пересмотрели рекомендации по контролю уровня АД. Для пациентов с высоким риском
ССЗ рекомендуется более строгий контроль АД - менее 130/80 мм рт.ст. [7-11], для
пациентов с уровнем протеинурии > 1 г/сут - 125/75 мм рт.ст. Чтобы достичь
рекомендуемого целевого уровня АД в группе пациентов с высоким
сердечно-сосудистым риском, потребуется назначение 2-3 антигипертензивных
препаратов, а в группе пациентов с протеинурией >1 г/сут - 3–4
антигипертензивных препарата (табл. 4) [22-25].
Имеется большое количество исследований, в которых сравнивалась эффективность
антигипертензивной терапии, включавшей ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов
ангиотензина II (БРА), b-блокаторы и диуретики, и терапии плацебо в снижении
макро- и микрососудистого риска. Все исследуемые препараты существенно
превосходили плацебо, однако следует отметить, что большинство пациентов для
достижения целевого АД требовали назначения трех и более антигипертензивных
препаратов.
Данные исследований, сравнивающие эффективность различных классов
антигипертензивных препаратов у пациентов с АГ и СД, ограничены. Результаты
исследования UKPDS не показали существенных различий терапии, основанной на
ингибиторе АПФ, по сравнению с b-блокаторами в снижении риска ССЗ.
Значительное количество исследований демонстрируют эффективность ингибиторов АПФ
и БРА в замедлении развития и прогрессирования диабетической нефропатиии.
Как показывают результаты исследования НОТ и
Syst-Eur, дигидропиридиновые антагонисты кальция в комбинации с
ингибиторами АПФ, b-блокаторами и диуретиками, казалось, были не связаны с
увеличением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Однако комбинация
ингибиторов АПФ и b-блокаторов была более эффективна в снижении риска развития
инфаркта миокарда и сердечной недостаточности по сравнению с дигидропиридиновыми
антагонистами кальция (табл. 5).
Несмотря на то, что было проведено 14 рандомизированных исследований с
использованием ингибиторов АПФ у пациентов с недиабетическими
заболеваниями почек, не существует единого мнения об эффективности
ингибиторов АПФ у данной группы пациентов по сравнению с другими группами
антигипертензивных препаратов в торможении прогрессирования нарушения функции
почек. T.H. Jafar с соавт. (2001) недавно опубликовали анализ 11
рандомизированных контролируемых исследований, изучающих эффективность
антигипертензивной терапии, основанной на ингибиторах АПФ, по сравнению с
обычной терапией у 1860 пациентов с недиабетическими заболеваниями почек [26].
941 пациент получал терапию ингибиторами АПФ и у 919 больных использовались
различные классы антигипертензивных препаратов за исключением ингибиторов АПФ. В
обеих группах при необходимости для достижения целевого уровня АД < 140/90 мм
рт.ст. использовалась комбинированная терапия. Средний срок наблюдения составил
2,2 года. Лучший контроль АД наблюдался в группе больных получавших ингибиторы
АПФ (139±16/85±7 мм рт.ст по сравнению с 144±16/87±8 мм рт.ст. в контрольной
группе, р<0,001). В этой же группе наблюдения к концу лечения отмечалось
снижение протеинурии на 0,46 г/сут, в то время как в группе не получавших
ингибиторы АПФ динамики протеинурии не наблюдалось. В группе пациентов,
получавших ингибиторы АПФ, были существенно ниже по сравнению с контрольной
группой частота развития терминальной стадии ХПН (7,4% и 11,6% соответственно, р<0,002)
и смертность больных (9,6% и 12,8% соответственно, р<0,03). Частота развития
сердечно-сосудистых осложнений была сопоставима в обеих группах. Таким образом,
терапия ингибиторами АПФ снижает риск развития терминальной стадии ХПН.
Более низкий риск ее развития был связан с большим снижением АД и протеинурии,
однако проведенный регрессионный анализ позволил выявить положительные эффекты
ингибиторов АПФ независимо от степени снижения АД и протеинурии.
Таким образом, для эффективной профилактики нарушения функции почек и
торможения прогрессирования нефросклероза необходима ступенчатая программа,
направленная на выявление ранних маркеров почечного поражения, адекватный
контроль АД с использованием нефропротективных препаратов, уменьшение
протеинурии, коррекцию нарушений метаболического обмена (липидный, пуриновый,
углеводный) и снижение массы тела.
Литература:
1. The sixth report of the joint National Committee on prevention, detection,
evolution, and treatment of high blood pressure. // Arch Inter Med. - 1997. - V.
157. - P. 2413-46. 1.
2. Calvino J, Calvo C, Romero R et al. Atherosclerosis profile and
microalbuminuria in essential hypertension. // Am J Kidney Dis. - 1999. - V. 34.
- N. 6. - P. 996-1001.
3. Moore M, Eggers P. Minorities have the highest incidence of end stage
kidney disease in the U.S. // J Hypertens. - 1993. - V. 21. - P. 591.
4. United States Renal Data System (USRDS). 2000 Annual Data Report.
5. «О состоянии заместительной терапии хронической почечной недостаточности в
Российской Федерации в 1999г.». Ежегодный отчет по данным Российского регистра.
// Нефрология и диализ. - 2000. - Т. 2. - № 4. - С. 204-24.
6. Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Ford CE et al.
Blood pressure and end-stage renal disease in men. // N Engl J Med. - 1996. - V.
334. N. 1. - P. 13-18.
7. Agarwal R. Treatment of hypertension in patients with diabetes: lessons
from recent trials. // Cardiol Rev. - 2001. - V. 9. - N. 1. - P. 36-44.
8. Bakris GL, Williams M, Dworkin L, Elliott WJ, Epstein M, Toto R, Tuttle K,
Douglas J, Hsueh W, Sowers J. Preserving renal function in adults with
hypertension and diabetes: a consensus approach. // Am J Kidney Dis. -2000. - V.
36. - N. 3. - P. 646-661.
9. Bianchi S, Bigazzi R, Campese VM. Microalbuminuria in essential
hypertension: significance, pathophysiology, and therapeutic implications. // Am
J Kidney Dis. - 1999. - V. 34. - N. 6. - P. 973-995.
10. Keane WF. Proteinuria: its clinical importance and role in progressive
renal disease. // Am J Kidney Dis. - 2000. - V. 35(4 suppl 1). - P. S97-S105.
11. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an
angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in
high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study
Investigators. // N Engl J Med. - 2000. - V. 342. - N. 3. - P. 145-153.
12. Ruilope LM, Suarez C. Microalbuminuria: predictive factor of renal and
cardiovascular risk. // Rev Clin Esp. - 1993. - V. 192(9) - P. 415-6.
13. Ruilope LM. Microalbuminuria as risk in essential hypertension. //
Nephrol Dial Transplant. - 1997. - V. 12(Supp l). - P. 2-5.
14. Fliser D, Ritz E. Does essential hypertension cause progressive renal
disease? // J Hypertens Suppl. - 1998. - V. 16. - P. S13-5.
15. Culleton BF, Larson MG, Parfrey PS et al. Proteinuria as a risk factor
for cardiovascular disease and mortality in older people: a prospective study.
// Am J Med. - 2000. - V. 109. - P. 1-8.
16. Levey A, Coresh J, Culleton B, et al, for the Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative (K/DOQI) Work Group. CKD: evaluation, classification and
stratification. // Am J Kidney. - 2002. - V.39(Suppl 1). - P. S17-S31.
17. Campo C, Segura J, Elikir GD, Casal MC et al. Serum creatinine is an
inadequate marker of renal insufficiency prevalence in essential hypertension.
American Society of Hypertension. // The 15 th Scientific Meeting May 16-20,
2000 - New York, NY.
18. Cockcroft DW, Gault MN. Prediction of creatinine clearance from serum
creatinine. // Nephron. - 1976. - V. 16. - P. 31-41.
19. UK Prospektive Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and
risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS
38. // BMJ. - 1998. - V. 317. - P. 703-13.
20. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). // Jama.
- 2003. - V. 289. - N. 19. - P. 2560-72.
21. Ruilope LM, Salvetti A, Jamerson K, Hansson L et al. Renal Function and
Intensive Lowering of Blood Pressure in Hypertensive Participants of the
Hypertension Optimal Treatment (HOT) Study. // J Am Soc Nephrol. - 2001. - V.
12(2). - P. 218-225.
22. Lazarus JM, Bourgoignie JJ, Buckalew VM, Greene T, Levey AS, Milas NC,
Paranandi L, Peterson JC, Porush JG, Rauch S, Soucie JM, Stollar C. Achievement
and safety of a low blood pressure goal in chronic renal disease. The
Modification of Diet in Renal Disease Study Group. // Hypertension. - 1997.- V.
29. - N. 2. - P. 641-50.
23. Estacio RO, Jefers BW, Hiatt WR, Biggerstaff SL, Gifford N, Schrier RW.
The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes
in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. // N Engl J
Med. - 1998. - V. 338. - N. 10. - P . 645-52.
24. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and
risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS
38. UK Prospective Diabetes Study Group. // BMJ. - 1998. - V. 317(7160). - P.
703-13.
25. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S,
Menard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S. Effects of intensive blood pressure
lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results
of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. HOT Study Group.
// Lancet. - 1998. - V. 351(9118). - P. 1755-62.
26. Jafar TH, Schmid CH, Landa M, Giatras I et al. Angiotensin-converting
enzyme inhibitors and progression of non-diabetic renal disease. A meta-analysis
of patient-level data. // Ann Intern Med. - 2001. - V. 135(2). - P. 73-87.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
|
