|
Чл.-корр. РАМН, профессор В.И. Маколкин
ММА имени И.М. Сеченова
В «Рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению
хронической сердечной недостаточности»(2001) и «Национальных рекомендациях»
(принятых к обсуждению для последующего утверждения; Москва, декабрь 2002) четко
определены последовательность диагностических мероприятий, критерии тяжести и
принципы лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН). Определена тактика
лечения ХСН в зависимости от ее выраженности, подробно описаны применяемые
препараты и их возможные побочные действия, а также мероприятия по контролю за
эффективностью терапии. Обращено внимание на терапию некоторых категорий
больных, прежде всего лиц с так называемой «рефрактерной» недостаточностью, а
также при наличии у больных с ХСН нарушений ритма, ишемической болезни сердца
(конкретно – стенокардии разных функциональных классов), артериальной
гипертензии (АГ). Практические врачи хорошо знают, что основную массу больных
составляют лица с сочетанной патологией, и именно полипатия у лиц пожилого и
старческого возраста представляет наибольшие сложности в лечении. В данной
публикации делается попытка суммировать данные литературы и собственный опыт в
отношении лечения этой категории больных ХСН.
Как известно, лечение ХСН складывается из комплекса немедикаментозных
мероприятий (их рассмотрение не является целью данной статьи) и
назначения соответствующих медикаментов. Согласно принципам, изложенным
в упомянутых выше "Рекомендациях", все медикаменты, применяемые для лечения ХСН,
можно разделить на три категории, соответственно степени доказанности их влияния
на так называемые конечные и суррогатные точки.
1. Основные лекарства. Их эффект хорошо доказан, и они могут
быть рекомендованы именно для лечения ХСН:
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) показаны всем больным,
вне зависимости от заболевания, приведшего к ХСН;
b-адреноблокаторы – нейрогормональные модуляторы, применяемые
дополнительно к иАПФ;
диуретики, показанные всем больным при клинических симптомах ХСН,
связанных с задержкой натрия и воды в организме;
сердечные гликозиды, применяемые при фибрилляции предсердий, а иногда и
при синусовом ритме;
спиронолактоны, применяемые вместе с иАПФ у больных с выраженными
симптомами ХСН.
2. Дополнительные средства блокаторы рецепторов к ангиотензину
II (БРА II), действие которых доказано, ингибиторы вазопептидаз (омапатрилат
новый нейрогуморальный модулятор, требующий уточнения его эффективности и
безопасности).
3. Вспомогательные средства (кальциевые антагонисты, нитраты,
ацетилсалициловая кислота, кортикостероиды, непрямые антикоагулянты,
цитопротекторы и др.), эффект которых и влияние на конечные точки не доказано.
Однако они в ряде случаев могут облегчать состояние больного, и их назначение в
качестве дополнения к основной группе диктуется лишь определенными клиническими
ситуациями, о которых будет упомянуто в данной статье.
Лечение ХСН у пожилых больных
Данные социологических исследований показывают высокую
распространенность ХСН у лиц старших возрастных групп; кроме того, эта
категория больных может иметь несколько сопутствующих заболеваний, что может
затруднять терапию ХСН. ХСН ежегодно развивается у 1% лиц старше 60 лет и до 10%
у лиц старше 70 лет. Такие пациенты обычно получают сразу несколько медикаментов,
что может увеличивать риск нежелательных лекарственных взаимодействий и снижать
приверженность к лечению.
Хотя "набор" основных лекарственных препаратов у пожилых больных не
отличается от лиц более молодого возраста, изменение фармакокинетических и
фармакодинамических свойств этих препаратов у пожилых лиц требует подходить к
лечению с большей осторожностью. Осложняющими моментами могут служить наличие
дисфункции почек (гломерулосклероз), снижение чувствительности рецепторного
аппарата, тенденция к гипотоническим реакциям (ортостатическая дисрегуляция АД),
уменьшение мышечной массы, изменение питания (снижение потребления белков и
общего калоража пищи), малоподвижный образ жизни.
Ингибиторы АПФ у пожилых больных обычно хорошо переносятся, однако
опасность гипотонии первой дозы и замедленное выделение препарата заставляют
начинать терапию с половинных доз. Кроме того, следует более тщательно
контролировать уровень калия и креатинина сыворотки. Первый прием препарата
следует осуществлять при горизонтальном положении больного и увеличивать дозу в
более медленном темпе (по сравнению с молодыми пациентами). Тем не менее
иАПФ остаются основными препаратами лечения ХСН у этих больных. Следует
учитывать их индивидуальную переносимость (если один препарат вызывает кашель и
першение в горле, его следует заменить на другой). Не может быть рекомендаций
применения лишь какогото определенного иАПФ у пожилых больных.
Диуретики (тиазиды) менее эффективны, нежели петлевые препараты, изза
возрастного снижения гломерулярной фильтрации. Тем не менее они должны
применяться при наличии задержки жидкости, однако следует помнить о возможности
отсроченного эффекта. Добавление спиронолактонов даже в небольших дозах (25-50
мг) оказывается весьма полезным. При назначении диуретиков следует опасаться
развития гипотонических реакций, но тщательное соблюдение врачебных рекомендаций
(нахождение в горизонтальном положении после приема диуретика) обычно позволяет
избегать этого осложнения.
b-адреноблокаторы достаточно
хорошо переносятся пожилыми больными, однако терапию этими препаратами надо
начинать с малых доз и медленно их титровать (с проведением ЭКГ-контроля),
учитывая вероятность развития выраженной брадикардии. Доказано, что карведилол,
метопролол и бисопролол улучшают течение ХСН. Другие b-адреноблокаторы
назначать не следует изза отсутствия доказанности их эффективности (это в первую
очередь касается весьма популярного в стране атенолола).
Сердечные гликозиды (дигоксин) назначают лишь при наличии частой
формы фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), однако изза увеличения в
2-3 раза полувыведения этого препарата из организма, следует назначать
половинные дозы (но все же принимая во внимание частоту сердечных сокращений). В
целом лечение пожилых лиц с ХСН принципиально не отличается от лечения более
молодых больных, но от врача требуется особая внимательность (имея в виду
возможность плохой переносимости медикаментов пожилыми больными) и более
тщательный (и частый) контроль за состоянием пациента.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
иАПФ {БРАII} + диуретики + сердечные гликозиды (при наличии МА)
добавление b-адреноблокаторов, как "помощь"
гликозидам в урежении пульса и как самостоятельная длительная терапия (карведилол,
бисопролол, метопролол)
добавление альдактона (в случае малого эффекта диуретиков и
наличия вторичного гиперальдостеронизма жажда, упорные отеки)
вспомогательные средства (в случае их необходимости)
Лечение ХСН при наличии мерцательной аритмии
У больных ХСН (часто вне зависимости от причин, приведших к ее развитию)
наблюдаются различные нарушения ритма, а в особенности мерцательная аритмия.
Специальных мероприятий требует рецидивирующая форма, а также постоянная форма с
большим числом сердечных сокращений. При непрерывно рецидивирующей форме
возможно проведение кардиоверсии; однако, как это отмечается в
Европейских "Рекомендациях", не существует прямых доказательств того, что
восстановление синусового ритма у больных ХСН имеет преимущество перед простым
контролем за частотой сердечных сокращений. Вероятно, решение должно приниматься
врачом в каждом конкретном случае индивидуально. При восстановлении синусового
ритма и необходимости дальнейшего его удержания следует применять
амиодарон, одновременно назначаются непрямые антикоагулянты
(варфарин под контролем МНО). При постоянной форме мерцательной аритмии контроль
за частотой сердечных сокращений целесообразнее осуществлять дигоксином
(возможно в сочетании с b-адреноблокаторами, если они
ранее не были назначены). Таким больным, особенно при наличии ХСН большей
степени выраженности (III и особенно IV ФК ХСН), следует добавлять
спиронолактон в достаточной дозе до 200 мг в сутки.
Лечение ХСН при наличии сопутствующей стенокардии
Как известно, одной из наиболее частых причин развития ХСН является ИБС (состояние
после перенесенного острого инфаркта миокарда с развитием систолической
дисфункции левого желудочка). Однако у части больных остаются приступы
стенокардии различной степени тяжести, что диктует необходимость внесения в
традиционную схему терапии ХСН дополнительных медикаментов. В первую очередь,
следует скоррегировать дозу b-адреноблокаторов (карведилол,
метопролол, бисопролол) в сторону их увеличения (естественно, с учетом
переносимости больным). Обычно этого бывает достаточно. Однако в случае неуспеха
приходится добавлять иные препараты. Показано, что добавление к b-аденоблокаторам
антагонистов кальция (в частности, нифедипина SR) способствует повышению
антиангинальной активности [1]. В связи с этим рекомендуется добавление
пролонгированного антагониста кальция (например, амлодипина или фелодипина) к
b-адреноблокатору. Между тем здесь имеется некий "подводный"
камень возможность резкого снижения АД, поэтому нужно следить за его уровнем и
частотой приступов стенокардии. Возможно назначение триметазидина, в особенности
его пролонгированной формы триметазидина МВ. В ряде исследованийпоказано, что
добавление триметазидина к b-адреноблокаторам
оказывает дополнительный антиангинальный эффект
[2,3,4] . Следует отметить, что триметазидин рекомендован Европейским обществом
кардиологов в качестве антиангинального препарата. Добавление к b-адреноблокаторам
нитратов (как правило, пролонгированных) обычно не дает добавочного эффекта, что
было показано в известной работе TIBET [5], хотя в ряде случаев
больные испытывают облегчение (плацебо эффект или чтото иное?). Более
оправданным является проведение коронарной реваскуляризации, одако это возможно
при ориентации не только на наличие плохо купируемых приступов стенокардии, но и
на наличие сегментов левого желудочка, находящихся в состоянии гибернации и
выявляемых при стрессэхокардиографическом исследовании.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
иАПФ {БРА II} + мочегонные + сердечные гликозиды (при наличии
МА)
при упорной стенокардии уточнение (увеличение) дозы ранее
назначенных
b-адреноблокаторов
добавление триметазидина (пролонгированных нитратов)
обсуждение возможностей осуществления реваскуляризации
миокарда
Лечение ХСН при сопутствующей артериальной гипретензии
Принципиально лечение не отличается от лечения больных ХСН с нормальным АД,
однако следует проводить коррекцию данной патологии. Прежде всего рекомендуется
обратить внимание на подбор соответствующей дозы иАПФ, диуретиков и b-адреноблокаторов
(средств, коррегирующих также и уровень АД). При отсутствии эффекта
рекомендуется замена иАПФ на блокаторы ангиотензина II. Если же и это не дает
эффекта, то следует добавить спиронолактоны в небольшой дозе. Наконец, в случае
недостаточного успеха добавляются антагонисты кальция (производные
дигидропиридина II поколения фелодипин, амлодирин в соответствующих дозах).
Обращает на себя внимание тот факт, что как при сопутствующей ИБС, так и при АГ
антагонисты кальция стоят на последнем месте, как средства коррекции стенокардии
и АГ.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
иАПФ {БРА II} + мочегонные + b-адреноблокаторы
спиронолактоны
антагонисты кальция (амлодипин, фелодипин, нифедипин GITS)
Лечение ХСН при хронических обструктивных заболевания легких
Лечение ХСН у больных с хроническими заболеваниями легких (ХОБЛ) представляет
значительные трудности. Это обусловливается, вопервых, возможным наличием
легочной гипертензии, в основе которой лежит не только функциональный, но
органический компонент, вовторых, выраженными изменениями миокарда правого
желудочка, втретьих, повышенной (и извращенной) чувствительностью больного к
целому ряду лекарственных препаратов. Наконец, у больных ХОБЛ достаточно часто
наблюдается АГ, о генезе которой нет согласованного мнения (одни исследователи
считают АГ следствием гипоксии, развивающейся при ХОБЛ, другие самостоятельной
патологией). Как бы то ни было, но учитывать ее наличие при развитии ХСН у
больных ХОБЛ совершенно необходимо. Прежде всего, это касается иАПФ и b-адренобокаторов.
иАПФ, имея в своем "арсенале" побочных действий появление и усиление кашля,
могут не слишком подходить больным с ХОБЛ, уже страдающим кашлем, затруднением
дыхания. Тем не менее не следует отказываться от их назначения, хотя это следует
делать с особой осторожностью. В работе [6] у больных бронхиальной астмой с
успехом был использован лизиноприл. Относительно применения b-адреноблокаторов
нет единого мнения. Однако наш опыт, а также данные литературы [7] указывают на
эту возможность.
Затруднений в отношении диуретиков, равно как и в отношении ксантинов и
ингаляционных кортикостероидов в плане лечения основного заболевания, не
существует.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
иАПФ {БРА II} + диуретики (тиазидные, петлевые)
b-адреноблокаторы (небиволол) очень осторожно
спиронолактоны
при неуспехе всех предшествующих ситуаций в отношении АГ
антагонисты кальция (верапамил, реже дигидропиридиновые
производные)
Литература:
1.Savjnitto S., Ardissino D.,Egstrup K., et al. J.Amer.Coll.Card. 1996;
27:311316.
2. Szwed Y., Sadowski Z., Pachocki R. et al. Эффективность и безопасность
триметазидина у больных стабильной стенокардией напряжения, рефрактерной к
терапии бетаадреноблокаторами: результаты многоцентрового исследования TRIMPOL
II.Eur.Heart J. 1999, 20 (suppl, abst):9.
3. Петрий Н.Ю., Петрий В.В., Маколкин В.И.
4. Сыркин А.Л., Лепахин В.К., Фитилев С.Б.и сотр. Триметазидин при стабильной
стенокардии напряжения у больных старше 65 лет. Кардиология, 2002; 6:24-31.
5. Fox KM, Mulcahy D, Findlay I, et al. The TIBET Study Group. Eur.Heart J.
1996; 17 (1):96-103.
6. Ольбинская Л.И., Андрущина Т.Б., Белов А.А. Эффективность и безопасность
антигипертензивной терапии диротоном у больных хроническими обструктивными
заболеваниями легких. Русский медицинский журнал, 2002; 10: 472-474.
7. Mohammed F.F.,Hulks G.,Thomson N.C.,Gould S.E.; Effect of nebivolol,
atenolol and propranolol on airway; Drug Invest. 1991;3(Suppl.I):196-198.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
