|
И. А. Комиссаренко, С. В. Левченко
С егодня все более актуальной становится проблема «старческой» почки, чем и
определяются особенности течения и лечения гипертонии у пожилых.
По данным Борисова И. А. с соавт., ангионефросклероз (атеро- и
артериолосклеротический) занимает ведущее место в структуре патологии почек у
лиц пожилого и старческого возраста. Фактором, способствующим прогрессированию
нефросклероза вне зависимости от его нозологической принадлежности, является АГ,
ускоряющая развитие блоков почечного кровотока и усиливающая их выраженность, а
значит и выраженность гипоксического фактора в морфогенезе нефросклероза. Одним
из перспективных направлений лечения пожилых людей и лиц преклонного возраста с АГ является использование ингибиторов АПФ. Целью нашего исследования было
изучение гипотензивного эффекта фозиноприла и влияния препарата на
функциональное состояние почек у данной категории больных.
Особенностью фозиноприла (моноприл, фирма Bristol-Myers Squibb, США) является
наличие в его химической формуле остатков фосфинильной кислоты, чем и
определяется двойной сбалансированный путь выведения препарата из организма.
Обследовано 32 пациента (18 женщин и 14 мужчин) в возрасте 63 — 94 лет с
мягкой и умеренной АГ по классификации ВОЗ 1999 г. (систолическое артериальное
давление (САД) более 140 и менее 180 мм рт. ст. и/или диастолическое (ДАД) более
90 и менее 110 мм рт. ст.) продолжительностью 9,2±6,4 года и нефросклерозом. У
всех больных отмечалось снижение скорости клубочковой фильтрации по данным
2-часовой пробы Реберга менее 90 мл/мин, но не ниже 40 мл/мин, снижение
концентрационной способности почек по данным пробы Зимницкого. Из исследования
исключались больные: с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом
артерии единственной почки; креатинином сыворотки крови выше 140 мкмоль/л;
гиперкалиемией (калий сыворотки крови выше 5,5 ммоль/л); инфарктом миокарда в
течение трех месяцев до исследования; нестабильной стенокардией или стенокардией
напряжения III-IV функционального класса, требующей назначения бетаблокаторов
или антагонистов кальция; нарушениями ритма сердца; хроническими заболеваниями
органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, нервной системы в стадии
обострения; печеночной недостаточностью; онкологическими заболеваниями;
непереносимостью ингибиторов АПФ.
Было проведено суточное мониторирование АД (СМАД) в течение 24 часов с
15-минутным интервалом в дневное и 30-минутным интервалом в ночное время.
Больным, получавшим гипотензивную терапию, за две недели до исследования
отменяли все гипотензивные препараты.
Всем пациентам был назначен фозиноприл в дозе 10 мг/сут. На второй неделе
лечения при уровне среднесуточного АД, по данным СМАД, выше 135 и 85 мм рт. ст.
дозу удваивали, определяя режим дозирования по уровню средненочного АД (если
данный показатель был выше 120 и 80 мм рт. ст., препарат назначался два раза в
сутки; если нет, то вдвое увеличивалась утренняя доза фозиноприла).
У тех пациентов, которым потребовалась коррекция дозировки, на четвертой
неделе проводилось повторное СМАД. Критерии эффективности были следующими:
хороший эффект (снижение АД до 140 и 90 мм рт. ст. или на 15 мм рт. ст. и более
от исходного), удовлетворительный (снижение АД на 10-14 мм рт. ст. от
исходного), неудовлетворительный (менее 10 мм рт. ст.).
В конце исследования, на 12-й неделе, проводилось контрольное СМАД и
повторялись лабораторные исследования.
В первые дни лечения отмена препарата потребовалась у трех больных из-за
развития ангионевротического отека (два пациента) и изнуряющего непродуктивного
кашля (один больной). Исследование продолжалось у 29 пациентов. Из них у четырех
(13%) больных отмечался незначительный сухой кашель.
По данным СМАД, были выделены две группы больных — 11 пациентов с
изолированной систолической гипертензией (САД>140 мм рт. ст., ДАД<90 мм рт. ст.)
и 18 пациентов с систоло-диастолической гипертензией (ДАД>90 мм рт. ст.). После
12-недельного исследования в обеих группах был выявлен выраженный гипотензивный
эффект фозиноприла; САД в первой группе снизилось на 13,7%; достоверного
снижения ДАД не отмечено. Также у больных с изолированной систолической
гипертензией отмечалось существенное уменьшение среднесуточного индекса времени
для САД (на 43%) без достоверного изменения для ДАД.
Во второй группе САД снизилось на 11,9% и ДАД на 9,3%. При этом отмечалось
достоверное уменьшение среднесуточного индекса времени у больных с
систоло-диастолической гипертензией для САД и ДАД на 33,3 и 36,7%
соответственно.
На фоне лечения фозиноприлом отмечались следующие изменения суточного профиля
АД. Из 18 больных с суточным индексом (СИ) <10 (non-dipper и night-peaker) по
САД шесть пациентов перешли в группу с 10<СИ<20 (dipper) и один пациент перешел
в группу с СИ>20 (over-dipper). Из оставшихся 11 больных у пяти отмечалось
достоверное увеличение СИ. По ДАД соответственно из 8 больных non-dipper один
пациент стал dipper и один — over-dipper. У оставшихся шести пациентов
отмечалось достоверное увеличение СИ.
На фоне лечения фозиноприлом отмечено недостоверное снижение скорости КФ в
группе больных с СДГ с 73±20 мл/мин до 63±20 мл/мин, и в группе больных с ИСГ с
67±25 до 56±27 мл/мин без существенного изменения уровня креатинина сыворотки
крови.
Относительно эффективности монотерапии фозиноприлом в дозе 10-20 мг/сут. мы
получили следующие данные: хороший эффект отмечался у 24 пациентов (82,8%),
удовлетворительный — у четырех больных (13,8%), неудовлетворительный — у одного
больного (3,4%).
Необходимо отметить, что у трех больных с ИСГ (все пациенты старше 78 лет) с
исходным уровнем КФ менее 62 мл/мин при избыточном снижении систолического АД
(ниже 119 мм рт. ст.) отмечалось значительное снижение клубочковой фильтрации до
28 мл/мин (в 2,5 раза) с тенденцией роста креатинина сыворотки крови. Малое
количество наблюдений не позволяет говорить о достоверности полученных
результатов, но выявленная тенденция не может не заслуживать внимания и требует
прицельного изучения. В литературе нет убедительных данных о том, до какого
уровня может быть снижено системное АД у пожилых и старых пациентов с АГ без
ущерба для функционирования почек.
Таким образом, выявлено, что фозиноприл обладает хорошим гипотензивным
действием в качестве монотерапии как при изолированной систолической, так и при
систоло-диастолической гипертензии; оказывает благоприятное влияние на суточный
профиль, увеличивая перепад «день-ночь» у больных с недостаточным снижением АД в
ночные часы. Еще раз необходимо подчеркнуть важность индивидуального подхода к
каждому пожилому больному с АГ и контроля за функциональным состоянием почек на
всех этапах лечения.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач
|
