|
Н.В. Манченко, д.м.н. Л.А. Алексанян, к.м.н. О.В. Любшина,
профессор А.Л. Верткин, М.В. Вигант
МГСМУ им. Н.А. Семашко
Артериальная гипертензия (АГ) по своей распространенности, коварству «масок»,
непредсказуемости течения является основной причиной сердечно–сосудистых
осложнений и ранней инвалидизации населения [Чазова И.Е., 2002; Кобалава Ж.Д.,
2004; S. Winner, 2001]. По данным официальной статистики, в России
зарегистрировано 4,8 млн больных АГ, но по результатам выборочного обследования
населения число таких больных может достигать 42 млн, что составляет примерно
30% всего населения [Беленков Ю.Н., 2004]. Ситуация осложняется еще и тем, что
лечатся эффективно только около 5,6% мужчин и 17,5% женщин [Оганов Р.Г., 2004].
Среди причин неэффективного лечения АГ в последние годы большое значение
придается различным нарушениям сна – инсомниям [Константинов В.В., 1994]. В
эпидемиологическом исследовании нарушений сна в России показано, что около 42%
больных АГ имеют те или иные инсомнии [Миронов С.П., Щепин О.П., 1998].
Взаимосвязь артериальной гипертензии и нарушений сна показана в работе Мартынова
А.И. и Остроумовой О.Д. (2001), в которой снижение среднесуточного артериального
давления (АД) у больных АГ было достигнуто добавлением к гипотензивной терапии
зопиклона.
В единичных исследованиях отмечается, что ряд гипотензивных препаратов могут
неблагоприятно воздействовать на качество сна [Collins R., Mac Mahon S., 1994].
Смулевич А.Б. (2000), Paran E. (2000) у больных АГ констатировали побочные
эффекты, оказываемые на ЦНС b-адреноблокаторами, в виде быстрой утомляемости,
усталости, бессонницы, депрессии. На сегодня имеются обзоры эффектов,
оказываемых сердечно–сосудистыми средствами, особенно гипотензивными, на функцию
сна и бодрствования [1,2]. Нарушение сна несколько чаще происходит при приеме
липофильных (например, пропранолола), чем гидрофильных (например, атенолола)
b-адреноблокаторов. Тем не менее эти данные не носят однозначного характера.
Пиндолол, менее липофильный, чем пропранолол, более значимо влияет на структуру
сна, а атенолол – наиболее гидрофильный b-адреноблокатор – показал снижение
эффективности сна. Таким образом, липофильность, возможно, является основным
фактором, определяющим влияние этих лекарственных средств на ЦНС, но здесь могут
также играть свою роль и другие факторы, такие как относительное сродство с b-
или 5–НТ–рецепторами, плазменная концентрация, степень мелатонинового подавления
[Cowen P.J. et al., 1993].
В настоящее время нет полномасштабных исследований по изучению влияния
ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на функцию сна. Однако, в
единичных исследованиях [3] показано, что у больных, принимавших каптоприл в
течение 24 недель, отмечалось улучшение качества жизни и когнитивной функции по
сравнению с больными, принимавшими метилдопу или пропранолол.
Небольшое число исследований по изучению влияния антагонистов кальция на
функцию сна показывают снижение эффективности сна у пациентов, получающих
нифедипин [4].
Таким образом, лечение АГ, с одной стороны сопряжено со строгим выполнением
рекомендаций по контролируемому лечению, с другой – учетом факторов, существенно
влияющих на прогноз заболевания. Среди этих факторов все большее значение
придается инсомниям. Однако до настоящего времени недостаточно исследований,
детально характеризующих взаимосвязь между течением АГ и нарушениями сна. В то
же время отсутствуют доказательные клинические исследования по изучению влияния
конкретных гипотензивных препаратов на структуру сна у больных артериальной
гипертензией. Соответственно, отсутствуют и клинические рекомендации, в которых
бы учитывались особенности тактики ведения больных с артериальной гипертензией и
выявленной инсомнией.
Целью нашего исследования было изучить нарушения сна у
пациентов с артериальной гипертензией и установить влияние гипотензивной терапии
на структуру и качество сна.
Нами обследовано 176 пациентов с артериальной гипертензией, поступивших в
терапевтические и кардиологические отделения двух многопрофильных стационаров г.
Москвы. Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет,
документированная артериальная гипертензия, лечение гипотензивными препаратами.
Критерии исключения: ишемическая болезнь сердца, тяжелая сопутствующая патология
в стадии обострения или декомпенсации, психические заболевания, выраженная
депрессия, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, выраженный
атеросклероз мозговых артерий.
Среди исследованных больных было 89 мужчин, 87 женщин в возрасте от 28 до 83
лет (в среднем 54,8±13,8 лет). Длительность АГ составила 10,6±4,6 лет, средние
цифры АД были САДср=187,1±35,3 мм рт.ст., ДАДср=102,2±18,6
мм рт.ст. Во время повышения АД 144 пациента (81,8%) предъявляли жалобы на
головные боли. На головокружение жаловались 86 (48,9%) пациентов. Тошнота
отмечалась у 35 (19,9%) человек, фотопсии у 39 (22,2%), чувство жара – у 19
(10,8%). У 157 (89,2%) пациентов были сопутствующие хронические заболевания вне
обострения и декомпенсации: гастрит – у 93 (52,8%), холецистит – у 32 (18,1%),
панкреатит – у 22 (12,5%), бронхит – у 13 (7,4%), у 11 (6,3%) пациентов
артериальная гипертензия протекала на фоне ожирения I–II степени (табл. 1).
Гипертрофия миокарда левого желудочка на ЭКГ была выявлена у 121 (69,1%)
больного. При офтальмологическом исследовании сосудов глазного дна по шкале Keit–Wagener–Barker
у 56 (32,9%) больных была отмечена ангиопатия I степени, а у 74 (42,2%) – II
степени.
Зависимость нарушений структуры сна от получаемой гипотензивной терапии была
изучена лишь у 127 пациентов, получавших гипотензивные препараты в виде
монотерапии. 49 больных получали лечение различными комбинациями гипотензивных
средств, и оценить эффекты, связанные с конкретным лекарственным средством, не
представлялось возможным.
Для установления влияния гипотензивной терапии на нарушения структуры сна 127
пациентов были разделены на 3 группы в соответствии с получаемой гипотензивной
терапией (табл. 2): группа A – 67 пациентов, получающих ингибитор АПФ эналаприл
в суточной дозе 20–40 мг; группа В – 27 пациентов, получающих b-адреноблокатор
атенолол в суточной дозе 50–100 мг; группа С – 33 пациента, получающих
антагонист кальция нифедипин в суточной дозе 40–80 мг.
При осмотре неврологом у 41 (61,2%) пациента группы А были выявлены
неврологические симптомы в виде вегетативной лабильности. Рассеянная очаговая
неврологическая симптоматика – у 40 (59,7%) пациентов, среди них пирамидная
недостаточность и оральный автоматизм у 34, мозжечковая симптоматика – у 6. У
пациентов группы В вегетативная лабильность присутствовала в 11 (40,7%) случаях.
Рассеянная очаговая неврологическая симптоматика – у 16 (59,3%) пациентов в виде
пирамидной недостаточности и орального автоматизма (11) и мозжечковой
симптоматики (6). У пациентов группы С вегетативная лабильность была отмечена у
20 (60,6%) пациентов, рассеянная очаговая симптоматика – у 21 (63,6%), из них у
14 – пирамидные расстройства и симптомы орального автоматизма, у 7 – мозжечковая
симптоматика (табл. 2).
Таким образом, неврологическая симптоматика имела место во всех трех группах,
при этом очаговая неврологическая симптоматика была представлена примерно
одинаково вне зависимости от получаемых гипотензивных препаратов, а вегетативные
проявления менее выражены в группе пациентов получающих атенолол.
В начале и в конце исследования проводилось стандартное клинико–инструментальное
обследование, включающее, кроме рутинных методов исследования, осмотра невролога
и окулиста, анкетирование пациентов, полисомнографическое исследование в
сочетании с кардиореспираторным мониторингом, суточное мониторирование АД.
С целью выявления основных жалоб пациентов на качество сна применялась анкета
оценки субъективных характеристик качества сна, разработанная в Московском
городском сомнологическом центре (Вейн А.М., Левин Я.И., 1998). Анкета включала
в себя 6 вопросов, относящихся к различным фазам ночного сна (от периода
засыпания до утреннего пробуждения) и варианты ответов на них. Ответы
оценивались по балльной системе – 22 и более балла свидетельствовали об
отсутствии нарушений сна, 19–21 балл – пограничное состояние, менее 19 баллов –
выраженная инсомния. Для диагностики депрессивных состояний использовали
опросник Бека. Оценка результатов: 25 баллов – пациент страдает депрессией,
менее 10 баллов – отсутствие депрессивных тенденций и хорошее эмоциональное
состояние. Промежуточную группу составили пациенты с легким уровнем депрессии
ситуативного или невротического генеза. Анализ полисомнограмм и определение
стадий сна осуществлялся на «Компьютерной диагностической системе для
исследования сна – Лаборатории сна (SAGURA–SCHLAFLABOR–II)» (Германия) в
соответствии с критериями, предложенными группой экспертов под руководством A.
Rechtschaffen и A. Kales (1968). В исследовании оценивались следующие
показатели: латенция ко сну, процент бодрствования во время сна (РАТ),
эффективность сна, индекс РЭА, индекс апноэ. Суточное мониторирование
артериального давления (СМАД) проводилось при помощи монитора MEDITECK ABPM
02/m. Интервал измерений днем (8–23 ч, период бодрствования) составлял 15 минут,
ночью (23–7 ч, период сна) – 30 минут.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью методов
описательной статистики (среднее, стандартное отклонение), дисперсионного
анализа (для количественных переменных), теста c–квадрат (для номинативных
переменных). Достоверными различия принимались при вероятности их случайного
получения менее 0,05.
Анкетирование больных, получающих монотерапию гипотензивными препаратами,
показало, что признаки инсомнии отмечали 99 (78%) обследованных больных.
Пограничное состояние (19–21 баллов) было выявлено у 39 (39%) пациентов, а у 60
(61%) – выраженная инсомния (менее 19 баллов), причем нарушения сна чаще
отмечали пациенты, получающие атенолол (группа В) и нифедипин (группа С). Так,
если только 25 (37%) пациентов, получающих эналаприл (группа А), набрали менее
19 баллов, то в группе В их количество составило 17 (63%), а в группе С – 18
(55%) пациентов (рис. 1).
Рис. 1. Субъективная оценка качества сна
Число предъявляемых жалоб и их характер различались в зависимости от
получаемой гипотензивной терапии (табл. 3). При оценке опросника выяснилось, что
характерными жалобами для пациентов, получающих эналаприл (группа А), были
трудность засыпания (13,4%) и неудовлетворенность своим сном (11,9%).
Пациенты, получающие атенолол (группа В), чаще других были не удовлетворены
качеством сна (59,3%), отмечали бессонницу (29,6%), частые ночные пробуждения
(33,3%), храп и нарушения дыхания во сне (37,0% и 33,3% соответственно), все это
приводило к чувству разбитости по утрам (48,1%). Пациенты, получающие в качестве
гипотензивной терапии нифедипин (группа С), предъявляли жалобы на частые ночные
пробуждения (15,2%), бессонницу (21,2%) и разбитость по утрам (24,2%) (табл. 3).
Применение опросника Бека выявило наличие легкой депрессии у 18 (27%)
пациентов группы А, 14 (53%) пациентов – группы В и 13 (39%) пациентов – группы
С.
Анализ полисомнограмм показал, что самая высокая эффективность сна – у
пациентов, принимающих эналаприл, самая низкая – у пациентов принимающих
нифедипин (82,7±1,6%; 73,0±1,4%, соответственно р=0,06) (табл. 4).
Процент бодрствования во время сна во всех группах превышал нормальные
показатели, но минимальным он был у пациентов, получающих эналаприл, а
максимальным у пациентов, получающих атенолол (14,4±1,5%; 21,3±3,9%
соответственно). Фаза быстрого сна (ФБС) была значительно снижена у больных
группы В – 10,8±1,4%, в то время как процент представленности ФБС у пациентов
группы С был в пределах физиологической нормы – 18,3±1,9% (р=0,02). Для
пациентов группы В было характерно повышение индекса апноэ почти в 2 раза, тогда
как в двух других группах этот показатель был в пределах нормы (табл.4).
Таким образом, частота и характер нарушений сна зависят от получаемых
гипотензивных препаратов. Самая высокая субъективная оценка и лучшие ПСГ–
показатели отмечаются при приеме эналаприла. У пациентов, получающих атенолол
или нифедипин, инсомния встречается в 1,5–2 раза чаще, чем у пациентов,
получающих эналаприл.
Литература:
1. Anderson I.M., Tomenson В.М. The efficacy of selective serotonin re–uptake
inhibitors in depression: a meta–analysis of studies against triciclic
antidepressants // J. psyhopharmacology. – 1994. – № 4 – P.249–258.
2. Bardage C, Isacson DG. Self–reported side–effects of antihypertensive
drugs: an epidemiological study on prevalence and impact on health–state
utility. //Blood Press 2000 Vol 9:328–334.
3. Bok KD, Kreuzenbeck W. Spontaneous blood–pressure variations in
hypertension: the effect of antihypertensive therapy and correlations with the
incidence of complications. In: Gross F, ed. Antihypertensive Therapy:
Principles and Practice: An International Symposium. New York, NY: Springer–Verlag;
1966:224–241.
4. Hojo Y., Noma S., Ohki T., Nakajima H., Satoh Y. Autonomic nervous system
activity in essential hypertension: a comparison between dippers and
non–dippers. //J. Hum. Hypertens.– 1997.– Vol. 11.– № 10.– P. 665–671.
5. Collins R; MacMahon S Blood pressure, antihypertensive drug treatment and
the risks of stroke and of coronary heart disease. //Br Med Bull 1994
Apr;50(2):272–98.
6. Миронов С.П., Щепин О.П., Романов А.И., Максимова Т.М.. Концептуальная и
экспериментальная проработка эпидемиологии нарушений сна у населения России. //
Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 1998. – 5. – с. 17–23.
7. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Рыбкина Т.Е., Зыкова А.А.,
Кузьмичев И.А. Результаты многоцентровых исследований по лечению артериальной
гипертензии у больных пожилого и старческого возраста. // Российский
кардиологический журнал. – 2000. – 2. – с. 13–18.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
