|
К.И. Прощаев, А.Н. Ильницкий
Введение
В практической деятельности врача общей лечебной сети очень часто встречаются
больные с повышенным артериальным давлением (АД).
Действительно, согласно данным первого доклада экспертов Научного общества по
изучению артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов и
Межведомственного совета по сердечно–сосудистым заболеваниям (ДАГ 1)
«Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в
Российской Федерации», стандартизированная по возрасту заболеваемость
артериальной гипертензией составляет 39,2% среди мужчин и 41,1% у женщин [1,2].
Однако несмотря на то, что заболевание широко распространено, уровень
информированности больных о повышенных цифрах АД до сих пор невелик. Более того,
по разным причинам даже информированные пациенты лечатся плохо [3]. Среди мужчин
до 40 лет лекарственную терапию получают 10% больных, к 70 годам этот показатель
достигает 40%, что, безусловно, также мало. Среди женщин разного возраста
регулярное медикаментозное лечение проходят в среднем 40% пациенток. В настоящее
время уже реализовано и реализуется довольно большое количество клинических,
медико–организационных и информационных проектов, направленных на максимальный
охват пациентов с повышенным АД современной терапией артериальной гипертензии.
Однако в них артериальная гипертензия в основном рассматривается как ведущее
заболевание у пациентов. В то же время больные с повышенным АД в процессе своей
жизни довольно часто сталкиваются с иными медицинскими проблемами, в частности,
с необходимостью проведения хирургических вмешательств.
Согласно данным современных клинико–эпидемиологических исследований, пациенты
с артериальной гипертензией составляют до 30–50% пациентов общехирургических и
гинекологических клиник [4,5,6]. Исходя из изложенного, нетрудно представить,
что примерно 50–60% пациентов с артериальной гипертензией, поступающих на
плановые операции, нуждаются в тщательном обследовании и подборе гипотензивной
терапии , а остальные – в правильном ее продолжении. Пренебрежение этим
может привести к тяжелым осложнениям в пред– и интраоперационномпериоде, таким
как мозговой инсульт, острые нарушения ритма и проводимости вплоть до остановки
сердца, инфаркту миокарда. Вероятны также осложнения, не несущие
непосредственной угрозы жизни, например, периоперационная резистентная
артериальная гипертензия или гипотензия, гемодинамика с высокой амплитудой
колебания цифр АД. Врачей больниц (хирургов, гинекологов, анестезиологов)
зачастую при подготовке к операции больных с артериальной гипертензией
ограничивает временной фактор, связанный с течением основного хирургического
заболевания. Вот почему очень важен тот исходный статус (включающий степень
компенсации сердечно–сосудистый системы, характер дооперационного течения
артериальной гипертензии и гипотензивной терапии и т.д.), с которым поступает
больной в стационар. Таким образом, важная роль в течении хирургического
заболевания у больных с повышенным АД принадлежит специалистам, исходно ведущим
пациента на амбулаторном этапе – терапевтам, семейным врачам, врачам общей
практики. Современное оказание помощи больным с сочетанием артериальной
гипертензии и хирургической патологии требует от врача общей лечебной сети
хорошего знания проблемы артериальной гипертензии, патофизиологии
периоперационного периода, понимания путей достижения безопасной и эффективной
помощи на этапе подготовки к операции.
Осмотр больных при направлении на операцию
Целью осмотра пациента с повышенным АД врачом общей лечебной сети при
направлении на операцию является оценка состояния сердечно–сосудистой системы,
выработка плана дообследования и определение характера медикаментозной
подготовки (в том числе при необходимости – коррекция терапии артериальной
гипертензии). Обязательным с точки зрения полноты осмотра является выполнение
следующих позиций: – измерение и оценка уровня артериального давления (АД)
. Производится по стандартной методике. У пожилых пациентов, а также
лиц, страдающих сахарным диабетом, рекомендуется измерение АД в положении лежа и
стоя. Получающее ныне широкое распространение суточное мониторирование АД не
является обязательным, но целесообразно в случае необычных колебаний АД,
симптоматики, указывающей на возможность гипотензивных эпизодов. Современные
классификации гипертензии позволяют распределять больных по уровню повышения АД.
Оптимальное давление колеблется в рамках: систолическое < 120, диастолическое <
80 мм рт.ст. (здесь и далее цифры АД даны в мм рт.ст.). Нормальное давление
колеблется в рамках < 130 систолическое и < 85 диастолическое. Высокое
нормальное давление составляет соответственно 130–139 и 85–89. Выделено три
степени АД, которые соответствуют следующим значениям систолического и
диастолического АД: 140–159 и 90–99 (1 степень), 160–179 и 100–109 (2 степень),
>180 и >110 (3 степень). В настоящее время наиболее удобной классификацией
артериальной гипертензии является классификация ВОЗ/МОАГ (1999) [7,8]; –
выяснение жалоб пациента, его социального статуса и вредных привычек .
Важно обратить внимание на наличие менопаузы у женщин, курение, семейный анамнез
ранних сердечно–сосудистых заболеваний, осложнений артериальной гипертензии.
Стоит целенаправленно расспросить больного на предмет наличия признаков
гипертонической энцефалопатии, так как она знаменует собой повышенный риск
осложненного течения анестезии. Если больной указывает на наличие
головокружения, головной боли, шума в голове, снижения памяти и трудоспособности
на протяжении 3 месяцев, то это свидетельствует о начальных проявлениях
недостаточности кровоснабжения головного мозга, что также чревато
периоперационными осложнениями; – выяснение сведений о самой артериальной
гипертензии, ее продолжительности, характере течения на протяжении 1 года до
операции . Гипертензию могут сопровождать (на момент осмотра или в
анамнезе) целый ряд так называемых ассоциированных клинических состояний. К ним
относят цереброваскулярные заболевания – ишемический инсульт, геморрагический
инсульт, транзиторная ишемическая атака; патология сердца – инфаркт миокарда,
стенокардия, коронарная реваскуляризация, недостаточность кровообращения;
заболевания почек – диабетическая нефропатия, почечная недостаточность;
сосудистые заболевания – расслаивающая аневризма аорты, симптоматическое
поражение периферических артерий; гипертоническая ретинопатия – геморрагии или
экссудаты, отек соска зрительного нерва; сахарный диабет [7,9]; –
получение сведений о перенесенных ранее заболеваниях и операциях ; –
сбор гемотрансфузионного анамнеза ; – сбор акушерского анамнеза
(у женщин) ; – сбор сведений о постоянном приеме пациентами
лекарственных препаратов, переносимости/непереносимости медикаментов .
Надо учесть, что некоторые препараты способны повысить АД (оральные
контрацептивы, стероидные глюкокортикоидные гормоны, цитостатики, нестероидные
противовоспалительные препараты и др.), и их отмена в совокупности с
гипотензивной терапией приведет к нестабильности АД. Особое внимание следует
обратить на характер предшествующей гипотензивной терапии, о чем подробнее будет
сказано ниже; – определение массы тела пациента ; – для проведения
адекватных мероприятий по подготовке больного к оперативному вмешательству
необходимо также провести оценку состояния основных функций и систем
организма . В связи с артериальной гипертензией особое внимание следует
обращать на объективизацию деятельности сердечно–сосудистой системы, выявление
поражения органов–мишеней. Методы обследования должны, по возможности, быть
простыми, информативными, легко выполнимыми. Необходимо провести оценку
телосложения, массы тела, состояния кожных покровов, вен нижних конечностей,
особенностей анатомии области рта, шеи, состояния сердечно–сосудистой системы
(следует оценить размеры сердца, изменение тонов, наличие шумов, признаков
недостаточности кровообращения, патологии сонных, почечных, периферических
артерий), состояния дыхательной системы (необходимо обратить внимание на хрипы,
признаки обструктивного синдрома), состояния пищеварительной и мочевыделительной
систем. Важно не пропустить сосудистые шумы, увеличение почек, патологическую
пульсацию аорты, нервно–психического статуса больного, лимфатической системы.
Следует обратить внимание на то, что некоторые из указанных позиций являются
нехарактерными для врача общей лечебной сети (в частности, исследование анатомии
области рта, шеи), однако они являются важными для специалистов, которые будут
работать с пациентом в дальнейшем (например, анестезиолога), и врачу общей
лечебной сети при направлении больного в стационар необходимо указать на
выявленные особенности.
Оценка риска осложнений артериальной гипертензии
Врач общей лечебной сети должен помнить о том, что наличие у больного
артериальной гипертензии повышает степень операционно–анестезиологического риска
[10–14]. В то же время чем большая степень компенсации достигнута до операции,
тем меньше вероятность развития каких–либо периоперационных осложнений. На
рисунке 1 приведены наиболее часто встречающиеся гемодинамические расстройства и
их причины. В настоящее время в хирургической практике не существует единых шкал
оценки риска осложнений у больных с повышенным АД. Вместе с тем исследования
последних лет показали, что риск развития интра– и послеоперационных
гемодинамических расстройств у больных с артериальной гипертензией прямо
пропорционален степени и риску артериальной гипертензии по вышеупомянутой
классификации ВОЗ/МОАГ, классификации предоперационного состояния Американского
хирургического общества (ASA) и шкале анестезиологического риска Американской
анестезиологической ассоциации (ААА) (причем последние две классификации не
являются специфичными для больных с артериальной гипертензией). В современной
классификации артериальной гипертензии по ВОЗ/МОАГ при определении риска
осложнений важнейшим является совокупное рассмотрение факторов риска
сердечно–сосудистых осложнений, поражения органов–мишеней и ассоциированных
клинических состояний, о которых говорилось выше. К основным факторам риска
относят систолическое АД выше 140 мм рт.ст., диастолическое АД выше 90 мм рт.ст.,
возраст у мужчин старше 55 лет, у женщин старше 65 лет, курение,
гиперхолестеринемию (уровень холестерина выше 6,5 ммоль/л), сахарный диабет,
семейный анамнез ранних сердечно–сосудистых заболеваний. Симптомами поражения
органов–мишеней являются гипертрофия левого желудочка, протеинурия или
креатинемия, наличие атеросклеротических бляшек в системе сонных артерий,
генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки. Диагностическими
критериями категорий риска развития осложнений артериальной гипертензии, таким
образом, являются следующие: низкий риск – 1 степень артериальной гипертензии,
средний – 2 или 3 степень, высокий – 1–3 степень с поражением органов–мишеней
или факторами риска, очень высокий – 1–3 степень с поражением органов–мишеней
или другими факторами риска и ассоциированными клиническими состояниями. Врачи
терапевтического профиля широко пользуются классификацией ВОЗ/МОАГ, шкалы ASA и
ААА используются в хирургической и анестезиологической практике. Тем не менее в
настоящей статье мы позволим привести указанные шкалы, т.к., на наш взгляд,
информация о них будет интересна врачам–терапевтам и позволит им лучше
ориентироваться при предоперационной оценке состояния больных.
Классификация физического состояния больных по ASA
Класс I . Нормальные здоровые пациенты.
Класс II . Пациенты с умеренно выраженной системной патологией.
Класс III . Пациенты с выраженной системной патологией,
ограничением активности, но без потери трудоспособности.
Класс IV . Пациенты с выраженной системной патологией, потерей
трудоспособности, требующие постоянного лечения.
Класс V . Умирающие больные, которые без хирургической операции
погибнут в течение ближайших 24 часов. Экстренность. При экстренных операциях
символ «Э» добавляется к соответствующему классу.
Группы анестезиологического риска по ААА
Группа I . Пациенты, не имеющие заболеваний или имеющие только
легкое заболевание, которое не приводит к нарушению общего состояния.
Группа II . Пациенты, имеющие легкие или умеренные нарушения
общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, которые только
умеренно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие (легкая анемия
110–120 г/л, повреждение миокарда на ЭКГ без клинических проявлений,
начинающаяся эмфизема, легкая гипертензия).
Группа III . Пациенты с тяжелыми нарушениями общего состояния,
которые связаны с хирургическими заболеваниями и могут значительно нарушать
нормальные функции (например, сердечная недостаточность или нарушение
дыхательной функции в связи с эмфиземой легких или инфильтративными процессами).
Группа IV . Пациенты с очень тяжелым нарушением общего
состояния, которое может быть связано с хирургическими страданиями и приносит
ущерб жизненноважным функциям или угрожает жизни (сердечная декомпенсация,
непроходимость и т.д. – если пациент не относится к группе VII).
Группа V . Пациенты, которые оперируются по экстренным
показаниям и принадлежат к I или II группе по нарушению функции.
Группа VI . Пациенты, которые оперируются по экстренным
показаниям и принадлежат к III или IV группам.
Группа VII . Пациенты, умирающие в ближайшие 24 часа, как при
проведении оперативного вмешательства и анестезии, так и без них.
Предоперационное лабораторно– инструментальное обследование
К обязательным методам лабораторно–инструментального обследования при
артериальной гипертензии относят: общий анализ мочи, развернутый общий анализ
крови, биохимический анализ крови (калий, натрий, креатинин, глюкоза, холестерин
общий и липопротеидов высокой плотности), ЭКГ в 12 отведениях, исследование
глазного дна. Дополнительные методы лабораторно–инструментального обследования
нужны для исключения вторичного характера гипертензии, при быстром нарастании
ранее доброкачественной гипертензии, наличии гипертензивных кризов с выраженным
вегетативным компонентом, гипертензии 3 степени, при внезапном развитии
артериальной гипертензии, рефрактерной гипертензии. В таких ситуациях
целесообразно применять: расширенный биохимический анализ крови с определением
холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, мочевой кислоты,
кальция, гликозилированного гемоглобина; определение клиренса креатинина;
активность ренина плазмы, уровни альдостерона, тиреотропного гормона;
эхокардиографию для оценки диастолической и систолической функции левого
желудочка; ультрасонографию артерий; УЗИ почек; ангиографию; компьютерную
томографию. Для реализации этих методов обследования зачастую необходимо время в
связи с соответствующими лабораторными возможностями (биохимический анализ крови
может выполняться несколько дней). Поэтому важно в плане оптимизации
анестезиологической помощи обеспечить преемственность работы поликлиники, где
эти обследования должны производиться, и стационара. Это находится в
соответствии с современными тенденциями по распространению анестезиологической
службы и на поликлинический этап оказания помощи.
Коррекция АД перед операцией
Проблеме использования гипотензивных препаратов в предоперационном периоде
была посвящена отдельная статья в Русском медицинском журнале (2003, т. 11, № 6,
С. 368–371). Здесь мы лишь напомним основные принципы предоперационной
гипотензивной терапии. Гипотензивная терапия до операции должна отвечать
требованиям быстроты действия, соответствовать типу гемодинамики, обладать
протективным эффектом в отношении органов–мишеней, не обладать нежелательным
взаимодействием с анестетиками и в целом содействовать безопасной и эффективной
анестезии. При этом следует помнить, что разнообразие гипотензивных препаратов,
клинических ситуаций не позволяет требовать от врача действий строго в рамках
каких–то конкретных схем. Необходимо помнить и о том, что артериальная
гипертензия является многофакторным заболеванием со сложным патогенезом и
множественными проявлениями, только одно из которых – повышение АД. Поэтому
перед операцией очень важно оценить, какие нарушения превалируют – мозговые,
кардиальные, почечные, метаболические или другие – и в соответствии с этим
назначить дополнительные меры (например, инфузия цереброангиорегуляторов,
дезагрегантов, антигипоксантов и др.).
Создание благоприятного психоэмоционального фона накануне операции
Важным компонентом предоперационной подготовки является устранение
предоперационной тревоги, психоэмоционального напряжения. К сожалению, в
практической деятельности делается упор на медикаментозную подготовку к
операции. Забвению предается такой простой метод, как рациональная психотерапия.
А между тем современные гуманистические тенденции в медицине и здравоохранении
оставляют за пациентом право на реализацию потребности в сохранении и
поддержании собственного здоровья. Полнота этой реализации определяет
удовлетворенность больного помощью, состояние психоэмоционального комфорта,
восприятие системы здравоохранения. Уже при первой встрече с врачом, во время
которой идет речь о предстоящей операции, пациент должен получить первые
сведения о хирургическом вмешательстве и обезболивании. Подробная информация
будет предоставлена позже хирургом и анестезиологом, но уже врач общей лечебной
сети должен внушить уверенность в том, что операция будет проходить
безболезненно; необходимо рассказать о том, что такое анестезиологическое
пособие, дать первую информацию о том, как будет проходить предоперационный
период, чтобы для больного не были неожиданными премедикация, транспортировка в
операционную на каталке, действия персонала в операционной. Целесообразно
предупреждать больного о возможных ощущениях, которые он будет испытывать во
время операции (в случае использования местной анестезии) и после нее.
Необходимо помнить о том, что эффективное психотерапевтическое воздействие до
операции зависит во многом от морбидного статуса (наличие дисциркуляторной
энцефалопатии, полушарные инсульты в анамнезе, искажающие восприятие и др.).
Нельзя игнорировать и применение элементов реабилитации в период дооперационной
подготовки. Они особенно значимы для больных, оперируемых на органах брюшной
полости. В послеоперационном периоде у них отмечаются гипертензивные реакции в
связи с попытками раннего и неправильного присаживания, ходить и т.д. Это
вызывает смещение внутренних органов, депонирование крови в области ног и
брюшной полости, снижение ее притока к сердцу, компенсаторное повышение частоты
сердечных сокращений, повышение систолического давления. Для предупреждения этих
последствий до операции целесообразно обучить больного правильным укладкам,
правилам вставания. Медикаментозная психоэмоциональная подготовка включает
применение бензодиазепинов в малых дозах. Нельзя упускать из вида то, что
пациенты с артериальной гипертензией постоянно применяют гипотензивные средства.
А они могут вступать во взаимодействия с транквилизаторами, а затем и с
анестетиками. Например, бензодиазепины потенцируют седативный эффект клонидина,
а клонидин, в свою очередь, усиливает действие многих анестетиков. Итогом может
быть осложненное течение анестезии [15].
Премедикация
Премедикация – непосредственная медикаментозная подготовка к оперативному
вмешательству – назначается в стационаре врачом–анестезиологом. Вместе с тем,
учитывая тот факт, что именно терапевт (интернист) принимает активное участие и
во многом определяет тактику предоперационной гипотензивной терапии, а
премедикация, по сути, является лишь ее логическим завершением, врачам общего
профиля необходимо знать принципы премедикации у больных с повышенным АД.
Премедикация обладает особой значимостью в обеспечении безопасности и
эффективности анестезии. Неэффективная премедикация или ее отсутствие
обусловливают сильные эмоциональные реакции с выраженной симпато–адреналовой
активацией, что клинически проявляется наряду с рядом других признаков и
артериальной гипертензией. Такая гипертензивная реакция чревата разнообразными
осложнениями – от единичных суправентрикулярных экстрасистол до транзиторной
ишемической атаки. Таким образом, в задачи премедикации у больного с
артериальнойгипертензией входят нейровегетативная стабилизация, снижение
реактивности на внешние раздражители, стабилизация АД и других параметров
гемодинамики , предотвращение избыточных гипо– или гипертензивных
гемодинамических реакций, обеспечение повышенной устойчивости органов–мишеней к
ишемическим и гипоксическим влияниям, создание благоприятного фона для действия
анестетиков, профилактика аллергических реакций, уменьшение секреции слюнных,
бронхиальных, пищеварительных и других желез. В схемы премедикации наиболее
часто включают снотворные группы производных барбитуровой кислоты,
бензодиазепинов; психотропные средства, наркотические анальгетики,
холиноблокирующие и антигистаминные препараты. Ряд из них обладают гипотензивным
эффектом. Так, небольшое снижение гипертензии возможно при применении
транквилизаторов–бензодиазепинов у эмоционально–лабильных лиц, выраженный
гипотензивный эффект характерен для дроперидола за счет блокирования ?
–рецепторов и т.д. При назначении препаратов для предоперационной гипотензивной
терапии и средств для премедикации необходимо учитывать их возможное
взаимодействие [16–21].
Заключение
Нами изложены основные вопросы стратегии и тактики подготовки больных с
сопутствующей артериальной гипертензией к оперативным вмешательствам. К
настоящему времени в России, других странах СНГ сложилась четкая система
оказания кардиологической, хирургической и анестезиологической помощи. В
лечебно–профилактических учреждениях работают высококвалифицированные
специалисты – врачи общей практики, терапевты, анестезиологи, врачи
хирургических специальностей. Между тем обсуждаемые в статье вопросы являются
актуальными. Как показывают данные опросов врачей, в вопросах предоперационной
подготовки больных с артериальной гипертензией требуется активное информационное
воздействие. И это в определенной мере оправдано нарастающей информацией об
этиологии, патогенезе артериальной гипертензии, постоянным появлением новых
гипотензивных препаратов и методик их применения, расширяющимися возможностям
анестезиологической и хирургической техники. Постоянно ощущается потребность в
справочной информации по этим вопросам. Мы надеемся, что данная статья позволит
четче представить и, что особенно важно, применить в практической деятельности
алгоритм предоперационной подготовки больных с артериальной гипертензией.
Литература
1. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в
Российской Федерации // Русский медицинский журнал. – 2000. – Т.8, № 8. – С.
318–346.
2. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в
Российской Федерации. Первый Доклад экспертов научного общества по изучению
Артериальной Гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов и
Межведомственного совета по сердечно–сосудистым заболеваниям (ДАГ 1) //
Клиническая фармакология и терапия. – 2000. – Т.9, № 3. – С. 5–30.
3. Проблемы безопасности анестезии у хирургических больных общего профиля с
сопутствующей гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца /
В.Д.Малышев, И.М.Андрюхин, Х.Т.Омаров и др. //
Анестезиология и реаниматология. – 1997. – № 4. – С. 4–6.
4. Литынский А.В., Прощаев К.И., Ильницкий А.Н. Встречаемость артериальной
гипертензии у лиц, подвергающихся хирургическим операциям // Тез. докл.
Российиского национального конгресса кардиологов
«Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения», г. Москва,
09–11.10.2001 г. – М.: МЗ РФ, ВНОК, РКНПК, ГНИЦПМ, 2001. – С. 228–229.
5. Крафт Т.М., Аптон П.М. Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер. с англ.
А.Л.Мельникова, А.М.Варвинского. – М.: Медицина, 1997. – 132 с.
6. Goodloe S.L. Essential hypertension // Anesthesia and coexisting disease. –
New York, 1983. – P.99–117.
7. Кобалава Ж.Д. Международные стандарты по артериальной гипертонии:
согласованные и несогласованные позиции // Кардиология. – 1999. – № 11. – С.
78–91.
8. 1999 World Health Organization International Society of Hypertension
Guidelines for the Management of Hypertension / J. Hypertension. – 1999. – Vol.
17. – P. 151–183.
9. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Кардиология для врача общей практики. Т. 1.
Гипертоническая болезнь. – СПб.: Изд–во СПбГМУ, 2001. – 127 с.
10. Вегетативная реактивность и интраоперационная артериальная гипертензия у
больных ИБС / Б.А.Аксельрод, А.В.Мещеряков, Г.В.Бабалян и др. // Анестезиология
и реаниматология. – 2000. – № 5. – С. 35–38.
11. Зильбер А.П. Анестезия у больных с сопутствующими заболеваниями и
осложняющими состояниями // Руководство по анестезиологии / Под ред.
А.А.Бунятяна. – М.: Медицина, 1994. – С.602–634.
12. Bertolissi M., De Monte A., Giordano F. Comparision of intravenous
nifedipine and sodium nitropsusside for treatuent of acute hypertension after
cardiac surgery // Minerva Anestesiol. – 1998. – Vol. 64. – N 7–8. – P. 321–328.
13. Hypertension, admission blood and perioperative cardiovascular risk /
S.J.Howell, Y.M.Sear, D.Yeates et al. // Anaestesia. – 1996. – Vol.51, N 11. –
P. 1000–1004.
14. Лепилин М.Г. Предоперационная подготовка, анестезия и послеоперационное
ведение кардиологических больных при внесердечных операциях // Болезни сердца и
сосудов: Руководство для врачей / Под ред. Е.И.Чазова. – Т.4. – М.: Медицина,
1992. – С. 398–411.
15. Прощаев К.И., Канус И.И. Анестезиологическое обеспечение оперативных
вмешательств у больных с артериальной гипертензией. – Мн.: БГЭУ, 2003. – 198 с.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
