Динамика нарушений сердечного ритма после хирургического лечения ИБС по данным суточного мониторирования

Нарушения сердечного ритма (НРС) и проводимости, являющиеся частым осложнением ИБС, значительно отягощают течение заболевания и его прогноз [1, 8]. Благодаря внедрению в клиническую практику новых антиаритмических препаратов (ААП) в лечении аритмий достигнуты определенные успехи. Однако их применение при аритмиях, обусловленных ишемией миокарда (ИшМ), наличием эктопических очагов в зоне постинфарктной аневризмы сердца, носит симптоматический характер и не всегда достаточно эффективно [9].

В последние десятилетия большое значение в лечении ИБС приобрели хирургические методы реваскуляризации миокарда, среди которых лидирующее место сохраняют операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). В литературе имеются противоречивые сведения о влиянии операций реваскуляризации миокарда и (или) резекции постинфарктной аневризмы сердца на нарушение функции возбудимости и проводимости миокарда [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8].

Цель исследования: оценить динамику нарушений сердечного ритма после хирургического лечения ИБС по результатам суточного мониторирования ЭКГ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 42 больных ИБС в возрасте от 36 до 70 лет, которым была выполнена операция АКШ. Средний возраст оперированных больных составил 49,4±1,9 лет. Среди них было 38 мужчин и 4 женщины. Преобладали пациенты с высоким функциональным классом (ФК) стенокардии: стенокардия II ФК выявлена у 7,1%, III ФК - у 45,2%, IV ФК - у 40,5% и нестабильная стенокардия - у 37,1% больных.

83,3% пациентов до операции перенесли инфаркт миокарда (ИМ). У большинства из них (69,4%) ИМ носил трансмуральный характер и в каждом пятом случае осложнился развитием постинфарктной аневризмы левого желудочка (ЛЖ). У 11,9% пациентов признаки недостаточности кровообращения (НК) (по классификации Стражеско-Василенко) отсутствовали; 42,9% больных были с НК I стадии и 45,2% - с НК II стадии.

Гипертоническая болезнь выявлена у 59,5% больных. У большинства пациентов отмечалось отсутствие или недостаточная эффективность традиционной комбинированной антиангинальной терапии. Жалобы на периодические ощущения перебоев в работе сердца предъявляли 16,6% пациентов. У 9,5% больных в анамнезе течение ИМ осложнилось пароксизмами желудочковой тахикардии (ЖТ), еще у 9,5% - фибрилляцией желудочков (ФЖ).

Больным проводилось клиническое, лабораторное и инструментальное обследование (ЭКГ покоя в 12 отведениях, ДЭКГ, рентгенологические исследования, двумерная эхокардиография, коронарография). По результатам селективной многопроекционной коронарографии по методу M. Judkins у большинства больных выявлены множественные стенозирующие атеросклеротические поражения коронарных артерий (КА): однососудистое у 14,3% больных, двухсосудистое - у 50%, трехсосудистое - у 28,6% больных. Стеноз ствола левой КА диагностирован у 7,1% пациентов.

По данным предоперационной вентрикулографии и ультразвуковой сонографии, фракция выброса ЛЖ менее 40% диагностирована у 11,9% больных, от 40 % до 60% - у 66,7%, более 60% - у 21,4% пациентов исследуемой группы. Постинфарктная аневризма ЛЖ выявлена у 21,4% больных.

Всем больным в условиях экстракорпорального кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии выполнена операция АКШ. При этом аутовенозное АКШ проведено 71,4% больным, аутовенозное АКШ в сочетании с резекцией постинфарктной аневризмы ЛЖ - 21,4% пациентам, маммарокоронарное шунтирование in situ в сочетании с аутовенозным АКШ - 7,2% больным.

Анализируемым 42 больным ИБС было имплантировано в артериальную систему сердца 139 шунтов, из них 136 аутовенозных и 3 внутренних грудных артерий in situ. Индекс реваскуляризации составил 3,3±0,2 шунта на пациента. По степени реваскуляризации миокарда у 37 (88%) больных она была полной, у остальных 5 (12%) человек - частичной. У всех пациентов ранний послеоперационный период протекал без осложнений.

У большинства больных после операции отмечался дискомфорт в области послеоперационного рубца. Типичных приступов стенокардии у больных в раннем послеоперационном периоде при палатном и общегоспитальном режимах физической нагрузки не было.

Суточное мониторирование ЭКГ (ДЭКГ) проводилось с использованием диагностической системы CARDIOLINE (Индия). Исследование проводилось в среднем за 7 суток до операции и на 14-18 сутки послеоперационного периода на фоне общегоспитального режима физических нагрузок и на фоне приема нитропрепаратов. Антиаритмическая терапия больным не проводилась. Использовалось расположение электродов, обеспечивающее регистрацию ЭКГ в модифицированных грудных отведениях (MCL), близких к V1-2 и V5-6.

Больные в течение всего времени мониторирования ЭКГ вели дневники, установленной формы, в которых указывали физические нагрузки, самочувствие, время приема пищи, отдыха и сна. Все пациенты во время суточного мониторирования сохраняли привычный для себя режим двигательной активности.

Для оценки выявляемых желудочковых НРС при ДЭКГ использовалась система градаций (классности), предложенная B.Lown и M.Wolf (1971) и модифицированная M.Ryan и сотр. (1975): отсутствие ЭЖ за 24 часа мониторного наблюдения - 0; не более 30 ЭЖ за любой час мониторирования - I; более 30 эктопических желудочковых комплексов за любой час мониторирования - II; полиморфные ЭЖ - III; мономорфные парные ЭЖ - IV-А; полиморфные парные ЭЖ - IV-Б; желудочковая тахикардия (ЖТ)- три или более подряд ЭЖ с частотой более 100 в 1 мин) - V. Результаты оценки определялись по максимально значимой зарегистрированной градации.

Желудочковые аритмии высоких градаций (III-V) оценивались как прогностически неблагоприятные ("угрожающие"), а аритмии малых градаций (I-II) - как прогностически безразличные [81].Ишемические изменения ЭКГ оценивались по общепринятым критериям.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В предоперационном периоде на ЭКГ покоя нарушения проводимости регистрировались у 8 (19,0%) больных: у 4 из них - блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса, у 3-х - блокада правой ножки пучка Гиса, у 2-х - атриовентрикулярная (АВ) блокада I степени, сочетающаяся у одного больного с блокадой правой ножки пучка Гиса.

По данным предоперационной ДЭКГ у всех исследуемых пациентов регистрировался синусовый ритм (СР), у трех из них - в сочетании с периодами миграции водителя ритма по предсердиям. Средняя ЧСС за сутки составила 71,2±2,1 уд/мин, максимальная ЧСС - 112,5±3,9 и минимальная - 55,5±2,4 уд/мин.
Наджелудочковые ЭС при ДЭКГ выявлены у большинства (92,9%) больных.

Их количество за сутки колебалось от 6 до 515. Свыше 100 экстрасистол за сутки выявлено у 19,0% больных, максимальное количество за час более 30 - у 14,3%, у одного больного общее количество наджелудочковых экстрасистол превышало 500 за сутки. Пароксизмы наджелудочковой тахикардии были зарегистрированы у 16,6% больных (см. табл. 1).

Наджелудочковые нарушения ритма Читайте также в разделе Кардиология: Стратегия и тактика подготовки пациентов с повышенным артериальным давлением к хирургическим вмешательствам Бета–блокаторы при ХСН. Показания и противопоказания. Как найти равновесие? Дилятационная кардиомиопатия сегодня Особенности формирования артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе Современный взгляд на рекомендации по антибиотикопрофилактике инфекционного эндокардита Предупреждение макрососудистых осложнений у больных сахарным диабетом с артериальной гипертонией Электрокардиографические инфарктподобные состояния и синдромы Эффективность комбинированного лечения инфекционного эндокардита современного течения Эффективность изосорбида мононитрата оликарда ретард у больных со стабильной стенокардией напряжения Антагонисты кальция в кардиологической практике
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо Динамика нарушений сердечного ритма после хирургического лечения ИБС по данным суточного мониторирования / Кардиология / Медицинские статьи Медицинская энциклопедия. Сборник медицинских знаний.