|
Ричард Ланге, Дейвид Хиллис
Медицинский центр Юго-Запада США при Университете Техаса, г. Даллас, США
Окклюзия коронарных артерий за счет тромбоза является самой частой причиной
инфарктов миокарда с повышением сегмента ST. Быстрое восстановление тока крови в
пораженный миокард ограничивает распространение некроза и сокращает смертность.
Таких результатов можно достичь либо фармакологическим путем-с помощью
препарататромболитика, либо механически-проведением так называемой первичной
баллонной ангиопластики, либо установкой стента (см. рис.). Каждый метод
имеет свои достоинства и ограничения.
Тромболитическая терапия широко доступна и эффективна, но её применение
иногда приводит к геморрагическим осложнениям. У 10-15% больных, получающих
тромболитические препараты, не удается достичь лизиса тромба. Только у половины
больных с восстановленным антеградным течением коронарного кровотока этот
кровоток соответствует норме, а у небольшого числа таких больных окклюзия
развивается снова после выписки из больницы. Чтобы справиться с этими
недостатками, были разработаны новые тромболитические препараты, которые
позволяют достичь более высокой частоты раннего восстановления проходимости
коронарных артерий и уменьшить вероятность геморрагических осложнений. Кроме
того, применение уменьшенных доз тромболитиков в сочетании с сильным
антитромбоцитарным препаратом (например, с ингибитором гликопроте-ина Ilb/IIIa)
восстанавливает антеградный кровоток столь же эффективно, как полные дозы
тромболитиков, но с меньшей частотой реокклюзии и повторного инфаркта.
Первичная баллонная ангиопластика при остром инфаркте миокарда с большей
частотой приводит к восстановлению проходимости коронарных артерий и к
нормальному антеградному кровотоку, чем тромболитическая терапия. При условии
быстрого и высококвалифицированного исполнения, первичная баллонная
ангиопластика является более предпочтительной, чем тромболизис, особенно у
больных с противопоказаниями против применения тромболитиков, а также у пожилых
больных (в возрасте старше 70 лет) и у молодых больных с кардиогенным шоком.
Одновременное применение ингибитора гликопротеина IIb/IIIa сокращает частоту
ранних осложнений, связанных с первичной баллонной ангиопластикой. Однако,
данный подход не устраняет опасности рестеноза и возврата ишемии в сроки от
нескольких недель до нескольких месяцев после лечения, то есть ситуации,
требующей еще одной процедуры реваскуляризации.
Методы реперфузии при остром инфаркте миокарда.
У больных со стенокардией установка стента, действующего как распорка в
пораженной коронарной артерии, дает меньшую частоту рестеноза, чем использование
баллонной ангиопластики в качестве единственного метода. В настоящем номере
Журнала (см. стр. 957-966) Stone с соавт. сообщают о такой же эффективности
стентов при остром инфаркте миокарда. По сравнению с первичной баллонной
ангиопластикой, установка одного или нескольких стентов не дает выигрыша в виде
снижения вероятности неблагоприятных событий в ранний период острого инфаркта
миокарда (смерть, повторный инфаркт или необходимость в срочной реваскуляризации),
даже если одновременно вводится ингибитор гликопротеина ІІЬ/ІПа. Зато стенты
сокращают вероятность рестенозов в первые 6 месяцев, тем самым можно избежать
повторных процедур реваскуляризации.
Какой же подход к лечению инфаркта миокарда с подъемом ST следует считать
стандартным при наличии новых тромболитических средств, адъювант-ной терапии с
повышенной эффективностью, усовершенствованной методики ангиопластики,
разнообразных стентов? Мы считаем, что в качестве оптимальной должна
рассматриваться та методика, которую в конкретных условиях можно выполнить
быстрее и более квалифицированно, чем другие методики. Если у Вас нет отдела
катетеризации с опытом первичной баллонной ангиопластики или стентирования,
следует без промедления начинать тромболитическую терапию. Если имеются условия
для катетеризации, то в краткие сроки (30 дней) одинаковые результаты будут как
при использовании первичной баллонной ангиопластики в сочетании с введением
ингибитора гликопротеина ІІЬ/ІПа, так и при установке стента. Хотя стентирование
сокращает частоту рестеноза, и, соответственно, необходимость в последующей
реваскуляризации, это преимущество относительно невелико, как нам сообщают Stone
с соавт. (например, отмечено абсолютное сокращение частоты реваскуляризации
порядка 6%). Еще предстоит выяснить, является ли установка стентов экономически
эффективной и превосходит ли она другие методики при поражении узких артерий
(менее 2,5 мм в диаметре), при наличии шунтов или при кардиогенном шоке.
Недавно исследователи начали применять фарма-копрепараты, ингибирующие
рестенозирование, которое возникает за счет пролиферации новой интимы как
реакции на материал самого стента или на био-совместимый полимерный материал его
покрытия. Этот новый подход состоит в том, что антипролиферативное лекарство
выделяется из самого стента в течение нескольких дней, недель или месяцев, и,
таким образом, стент выполняет роль резервуара антипролиферативного препарата с
медленным высвобождением. Пилотные исследования показали, что риск рестеноза
практически устраняется, если у больных со стабильной стенокардией применяются
стенты с покрытием, содержащим иммуносупрессивное вещество (sirolimus или
pacli-taxel). Хотя эти предварительные результаты не могут не воодушевлять, они
должны быть подтверждены в исследованиях с большей выборкой больных, кроме того,
необходимо провести дополнительные исследования для определения наилучшего
препарата (или препаратов) и полимера (или полимеров). Если, действительно,
главное преимущество применения стентов у больных с острым инфарктом миокарда
состоит в предотвращении рестенозов, и если подтвердятся предварительные
многообещающие результаты использования стентов с постепенным выделением
лекарств, то именно такие стенты явятся предпочтительным средством лечения
острого инфаркта миокарда.
Статья опубликована в журнале
Международный Медицинский
Журнал
|
