|
Профессор А.М. Шилов, к.м.н. М.В. Чубаров, профессор М.В.
Мельник, Т.Е. Рыбкина
ММА имени И.М. Сеченова
История вопроса
Термин «X синдром» используется для описания двух различных состояний: так
называемого «кардиального X синдрома», впервые описанного Ketr в 1973 году,
включающего в себя типичную ангинозную боль, ишемические изменения на
электрокардиограмме (ЭКГ) после стимуляции предсердий и нормальные коронарные
ангиограммы, и «метаболический X синдром», описанный Reaven в 1988 году [21]. Он
впервые объединил ожирение, артериальную гипертензию (АГ), изменение липидного
состава крови, нарушение переносимости глюкозы и ишемическую болезнь сердца
(ИБС) в единый причинно связанный «Синдром X» [1, 21], причем в основе этих
сочетаний предполагалось снижение чувствительности тканей к инсулину [1].
В 1989 году N. Kaplan акцентировал внимание на ожирении в области живота,
введя образное понятие «смертельный квартет» (ожирение + сахарный диабет 2 типа
+ АГ + гипертриглицеридемия), который значительно увеличивает показатели
смертности от сердечно–сосудистых заболеваний [1]. У людей с избыточным весом
риск развития перечисленных выше заболеваний значительно превосходит таковой у
лиц с нормальной массой тела [15,19,20].
В 1992 году S.M. Haffner выдвигает термин «синдром инсулинорезистентности»
(ИР), как наилучшим образом выражающий механизм «смертельного квартета».
В 1993 году L.M. Resnick представляет свое видение развития «синдрома X». Он
вводит понятие «генерализованной сердечно–сосудистой метаболической болезни»,
которая проявляется АГ, инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД), ожирением,
атеросклерозом и гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ).
Начиная с середины 90–х гг., начинает преобладать термин «метаболический
синдром» (МС), предложенный M. Henefeld и W. Leonhardt еще в 1980 г. В
отечественных работах чаще всего используется термин «метаболический синдром X»
[1].
Распространенность
В западных странах распространенность МС составляет 25–35 % населения.
В возрасте старше 60 лет доля лиц с МС составляет 42–43,5%. В целом в США от
него страдают примерно 47 млн. граждан [1,9]. Общее число взрослых, страдающих
от синдрома, было оценено в 22%, при этом уровень соматического неблагополучия
среди людей в возрасте 20–29 лет составил 6,7%, среди 60–летних – 43,5%.
Распространенность МС среди мужчин – 24%, среди женщин – 23,4% [17].
Частота встречаемости АГ у больных с МС составляет 30,5%. По данным
Р. Г. Оганова и соавт., АГ в подавляющем большинстве случаев (90%) сопряжена с
различными компонентами МС [7, 23].
Виды метаболического синдрома
По критериям компонентов МС больные распределяются на группы: с полным МС
(сочетание АГ, дислипидемии, ожирения, ИНСД) и с неполным МС, который не
включает одну из вышеперечисленных составляющих [2,10]. Частое сочетание АГ с
различными компонентами МС можно считать неблагоприятным прогностическим
признаком в отношении развития заболеваний, связанных с атеросклерозом [5]. Ряд
исследователей предлагают говорить о наличии МС при регистрации любых из двух
перечисленных ниже критериев: абдоминально–висцерального ожирения,
инсулинорезистентности (ИР) и гиперинсулинемии (ГИ), дислипидемии (липидной
триады), АГ, НТГ/СД 2 типа, раннего атеросклероза/ИБС, нарушения гемостаза,
гиперурикемии (ГУ) и подагры, микроальбуминурии, гиперандрогении. По данным
других авторов, сочетание отдельных компонентов синдрома может рассматриваться в
рамках МС только при наличии обязательного установления факта ИР [2]. Сложность
ситуации заключается в том, что ни одна из этих точек зрения не может быть ни
полностью подтверждена, ни полностью опровергнута [3].
Патогенез
МС вызывается сочетанием генетических факторов и стиля жизни. Снижение
физической активности и высокоуглеводный характер питания являются главными
причинами того, что заболеваемость МС приобретает характер эпидемии [1,17].
До настоящего времени нет единого мнения о первопричине метаболических
нарушений в патогенезе МС. Считается, что наследственная предрасположенность к
ИР и ожирению в сочетании с низкой физической активностью и избыточным питанием
определяет развитие ожирения и тканевой ИР и как следствие – компенсаторной ГИ с
последующим развитием нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) и формированием МС
[11].
Глюкоза является основным энергетическим веществом, используемым организмом
для синтеза жиров, заменимых аминокислот, органических кислот, гликопротеинов,
гликолипидов и других соединений. Поэтому содержание глюкозы в крови человека
поддерживается на определенном уровне независимо от его возраста и пола. На
ранних стадиях развития МС наблюдаются скачки в концентрации глюкозы в крови: от
гипергликемии после приема пищи до гипогликемии через несколько часов после
приема пищи и в состоянии натощак. На поздних стадиях развития МС отмечается
стойкое увеличение уровня глюкозы в крови натощак. МС является стадией
преддиабета.
У здорового человека при приеме углеводосодержащей пищи через 20–30 минут в
крови начинает увеличиваться уровень глюкозы. Это способствует ее повышенному
метаболизму в организме, в том числе и синтезу маннозы из глюкозы. Увеличение
концентрации маннозы в крови способствует выведению из b-клеток поджелудочной
железы инсулина. В клетках печени, мышечной ткани инсулин участвует в переводе
глюкозы в гликоген (полисахарид), в результате чего к 60–й минуте уровень
глюкозы в крови снижается до нормы [17, 20].
При голодании, во время дальнейшего снижения глюкозы в крови ниже нормы, из
a-клеток поджелудочной железы выводится глюкагон. Уже с помощью других клеточных
рецепторов он вводится в клетки печени и мышц, что способствует гидролизу
гликогена до глюкозы и выведению глюкозы в кровь [21].
Метаболические процессы в организме больных ожирением существенно отличаются
от таких же процессов у здорового человека. После приема углеводосодержащей пищи
при ожирении через 20–30 минут в крови больного также начинает увеличиваться
уровень глюкозы, что приводит к ее повышенному метаболизму, в том числе и к
синтезу маннозы. Увеличение концентрации маннозы в крови приводит к выведению из
b-клеток поджелудочной железы инсулина. Инсулин переносится с кровью к клеткам
печени, мышечной ткани, но не может вступить во взаимодействие с измененными
рецепторами клеток печени, мышечной ткани. В результате этого избыток глюкозы в
крови не может превратиться в гликоген. Поэтому повышение содержания глюкозы в
крови при ожирении продолжается, и к 60–й минуте оно достигает уже больших, чем
в норме, значений. Чтобы не было гипергликемии, глюкоза метаболизируется в
жирные кислоты (ЖК) с последующим синтезом жира и отложением его в жировых
клетках [2, 16].
В 90% случаев излишки жира образуются из–за избыточного поступления
углеводов, а не из–за употребления жира [1]. Отложение жира в клетках организма
– это вынужденный энергетический резервный запас глюкозы при нарушении рецепции
инсулина в организме человека. Нарушение рецепции инсулина в мышечных клетках и
клетках печени приводит к развитию гиперинсулинизма (ГИ).
У больных ожирением формируется ИР, которая представляет собой неспособность
инсулинзависимых тканей усваивать часть глюкозы при нормальном содержании
инсулина в организме. Она может быть обусловлена дефектом рецепторов к инсулину
[1], нарушением механизмов пострецепторного транспорта глюкозы в клетку через
клеточную мембрану, а также внутриклеточного ее метаболизма из–за избыточного
содержания в клетках цитозольного кальция или пониженного содержания магния,
уменьшения мышечного кровотока [4].
В качестве основных причин ИР могут быть: гормональные и
метаболические факторы, аутоиммунизация с выработкой антител к инсулину и
инсулиновым рецепторам, изменение молекулы инсулина, изменение структуры
рецепторов к инсулину. Существует ряд заболеваний и состояний, при которых
возможно снижение числа рецепторов к инсулину (ожирение, акромегалия, болезнь
Иценко–Кушинга, СД 2 типа, глюкокортикоиды и др.). При СД 2 типа уменьшается не
только количество рецепторов к инсулину, но и число транспортеров глюкозы.
Считается, что инсулинорезистентность связана с генотипом, возрастом, массой
тела, физической активностью, наличием артериальной гипертонии, других
заболеваний сердечно–сосудистой системы и т.д. Наиболее выражена
инсулинорезистентность в скелетных мышцах, и физическая активность может ее
уменьшить. Низкая физическая активность способствует раннему проявлению
сопротивляемости клеток к инсулину [1]. Поэтому клетки, для функционирования
которых необходимо присутствие инсулина, сигнализируют о недостатке инсулина
через центральные механизмы и инсулин начинает вырабатываться в больших
количествах. Возникает синдром «X» – гиперинсулинизм. При синдроме «X»
количество инсулина в крови больного ожирением может повышаться до 90–100 мкЕД/мл
(при норме у здорового человека 5–15 мкЕД/мл), то есть в десятки раз. Это
позволяет утверждать, что нарушение рецепции инсулина у больных ожирением
связано с нарушением углеводного обмена в организме [6].
Инсулин и обмен веществ
Роль инсулина в регуляции обмена веществ выходит за рамки регуляции уровня
глюкозы в крови. В мышечных клетках инсулин активизирует синтез гликогена. В
жировой ткани инсулин, с одной стороны, стимулирует образование жиров – в норме
30–40% поглощенной глюкозы превращается в жир. С другой стороны, инсулин
является мощным блокатором распада жиров. Жировая ткань – одна из самых
инсулин-чувствительных тканей. В мышцах инсулин способствует переходу
аминокислот в клетки. Инсулин стимулирует синтез белков и препятствует их
распаду, активизирует синтез АТФ, ДНК и РНК и таким образом стимулирует
размножение клеток. Он способствует увеличению внутриклеточной концентрации
ионов натрия и калия [1].
В целом действие инсулина направлено на накопление организмом энергии и
структурных материалов. Действию инсулина противостоят такие гормоны, как
глюкагон, кортизол, адреналин.
ИР развивается постепенно, в первую очередь в мышцах и печени, и только на
фоке накопления большого количества поступающих с пищей глюкозы и жира в
адипоцитах и увеличения их размеров (сопровождающееся уменьшением плотности
инсулиновых рецепторов на их поверхности) развивается ИР в жировой ткани [6].
Уже после 30 лет клетки начинают терять чувствительность к инсулину [1]. Наличие
ИР жировой ткани способствует ГИ, необходимому для преодоления порога сниженной
чувствительности к инсулину. Возникший ГИ длительное время поддерживает
нормогликемию [6]. С другой стороны, ГИ подавляет распад жиров, что способствует
прогрессированию ожирения [11]. Развивается порочный круг:
инсулинорезистентность – гиперинсулинемия (способствующая ожирению за счет
подавления распада жиров) – ожирение – инсулинорезистентность и т.д. [6, 11].
Постоянная ГИ истощает секреторный аппарат b-клеток поджелудочной железы, что
приводит к развитию НТГ [11]. Существует и другая гипотеза, которая
предполагает, что центральный тип ожирения является причиной развития ИР, ГИ и
других метаболических нарушений [16]. Адипоциты висцеральной жировой ткани
секретируют свободные жирные кислоты непосредственно в воротную вену печени.
Высокие концентрации свободных жирных кислот подавляют поглощение инсулина
печенью, что приводит к ГИ и относительной ИР. По последним данным, ИР
выявляется задолго (минимум за 15 лет) до появления клиники СД. Гипергликемия
натощак, ГИ, нарушение инсулинового ответа, ИР, дислипидемия, абдоминальное
ожирение, АГ, макроангиопатия, микроальбуминурия, протеинурия и ретинопатия
появляются задолго до клиники и установления диагноза СД 2 типа [9].
Ряд исследований свидетельствует о развитии МС вследствие длительного течения
АГ, которая приводит к снижению периферического кровотока и развитию ИР [11].
Артериальная гипертензия и метаболический синдром
АГ часто является одним из первых клинических проявлений МС. В основе
патогенеза АГ при МС лежит ИР и вызванная ею компенсаторная ГИ в сочетании с
сопутствующими метаболическими нарушениями [2].
ГИ приводит к развитию АГ посредством следующих механизмов.
ИР повышает уровень инсулина плазмы, который, в свою очередь, находится в
прямой связи с увеличением уровня катехоламинов и играет важную роль в
патогенезе АГ [11,21] за счет симпатической стимуляции сердца, сосудов и почек
[7].
ИР способствует развитию АГ преимущественно через активацию
симпатоадреналовой системы, а увеличение фильтрации глюкозы клубочками почек
приводит к усилению обратного всасывания глюкозы вместе с натрием в
проксимальных канальцах нефрона [4,7]. Это приводит к гиперволемии и повышению
содержания натрия и кальция в стенках сосудов, вызывая спазм последних и
повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).
Инсулин повышает активность симпатической нервной системы (СНС), тем самым
увеличивая сердечный выброс, а на уровне сосудов вызывает их спазм и повышение
ОПСС (рис. 1).
Рис. 1. Патогенез метаболического синдрома (G.M. Reaven and
al.,1996)
Инсулин, как митогенный фактор, усиливает пролиферацию фибробластов и
гладкомышечных клеток сосудов за счет стимуляции тканевых факторов роста и
синтеза коллагена в атеросклеротических бляшках, сужая их просвет и еще более
повышая ОПСС [3,11].
ГИ играет существенную роль в атерогенезе. Хроническая ГИ в ответ на
систематически избыточное питание приводит к переполнению липидами (триглицеридами)
жировой ткани и снижению числа рецепторов инсулина в качестве защитной реакции
клетки, вследствие чего возникает ИР, гипер– и дислипопротеидемия и
гипергликемия с отложением липидов в стенке артерий. Появление в стенке артерий
аномальных липидных отложений вызывает развитие реакций иммунологической защиты
в самой сосудистой стенке. Этим может объясняться формирование пенистых клеток и
морфологическое сходство процесса атероматоза с картиной асептического
воспаления. Т.о. формируется «порочный круг», имеющий своим следствием развитие
атеросклероза [7].
Повышенное ОПСС приводит к снижению почечного кровотока, что вызывает
активацию ренин–ангиотензин– альдостероновой системы (РААС) и формирование АГ
[11].
Инсулин является прямым вазодилатирующим агентом, поэтому ИР сама по себе
способствует повышению ОПСС [14].
Инсулининдуцируемая вазодилатация является полностью NO–зависимой [21].
Определенный вклад в генез и становление АГ при МС вносит дисфункция эндотелия
сосудов.
Одним из основных биохимических маркеров дисфункции эндотелия является
дефицит оксида азота – NO (либо недостаточная его продукция, либо его
инактивация). При АГ к дефициту NO может привести образование избыточного
количества свободных радикалов и деградация брадикинина [22]. Поскольку
биохимические изменения, лежащие в основе дефицита NO и дисфункции эндотелия,
ведут к атеротромбозу, их также можно отнести к метаболическим нарушениям [8].
В норме инсулин подавляет стимулирующий эффект гипергликемии на экспрессию
гена ангиотензиногена (AT) в клетках проксимальных канальцев почек и
препятствует увеличению секреции AT.
При ИР подавление инсулином глюкозо–стимулируемой экспрессии гена AT в
клетках проксимальных канальцев почек не происходит, экспрессия гена
растормаживается и секреция AT усиливается [24]. По–видимому, именно этот
механизм лежит в основе обнаруженного увеличения продукции AT–II в клубочковых и
канальцевых клетках почечной ткани под влиянием гипергликемии.
Ренальная гиперсимпатикотония, являясь характерной особенностью
инсулининдуцированной артериальной гипертензии, возникает, как последствие ГИ
стимуляции центральных механизмов СНС и как результат увеличения выделения НА в
симпатических синапсах почек вследствие активизации почечной тканевой ренин–ангиотензиновой
системы (РАС) в условиях ИР.
Гиперсимпатикотония усиливает секрецию ренина в почках. Повышение ренина
активизирует РААС. Увеличение концентрации AT–II воздействует на рецепторы
резистивных сосудов и на AT–I рецепторы в нейромышечных синапсах скелетной
мускулатуры. В результате возникает подъем АД, что приводит к ухудшению
кровотока скелетных мышц и понижению транспорта глюкозы в мышцах, к дальнейшему
нарастанию показателей ИР и компенсаторной ГИ [7].
В условиях ГИ происходит блокирование трансмембранных ионообменных механизмов
(снижается активность трансмембранного фермента Na+, K+ и
Са2+ – зависимой АТФазы), тем самым повышается содержание Na+
и Са2+ и уменьшается содержание К+, Mg2+, рН
внутри клетки, в том числе и в гладких миоцитах. Это приводит к увеличению
чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям катехоламинов,
AT–II и повышению АД [2,3,4].
У больных с ИНСД генетическая предрасположенность к АГ подтверждается
наличием АГ у родителей, что сочетается с нарушениями Na+/Li+
противотранспорта. И наоборот – при отсутствии семейного анамнеза АГ у больных
ИНСД нефропатия и гипертония развиваются реже [23].
АГ при ожирении и ИР может быть связана с гиперлептинемией. Лептин –
гормон, синтезируемый адипоцитами висцеральной жировой ткани. Концентрация
лептина в плазме прямо пропорциональна степени ожирения. Уровень лептина тесно
коррелирует с индексом массы тела (ИМТ), артериальным давлением (АД),
концентрацией АТ–II и норадреналина. Инсулин и лептин регулируют чувство
насыщения на уровне дугообразного и паравентрикулярного ядер гипоталамуса,
стимуляция которых приводит к активации ряда симпатических нервов (почечных,
надпочечниковых и висцеральных) и повышению концентрации катехоламинов в плазме
[7].
Наличие причинной связи между гиперлептинемией, повышенной активностью СНС и
АГ у пациентов с ожирением, что подтверждается рядом исследований.
Согласно приведенной схеме основная триггерная роль в развитии синдрома АГ
отводится ГИ и ИР. Допускается, что у разных больных ГИ и ИР, являясь первичными
метаболическими эффектами, могут вызвать развитие АГ разными путями или их
сочетанием. В одних случаях может преобладать задержка натрия и воды, а в других
– усиление сердечного выброса и повышение ОПСС. Один и тот же механизм развития
АГ может быть обусловлен разными причинами. Так, например, задержка натрия может
быть вызвана как прямым действием инсулина, так и опосредовано, через активацию
симпатоадреналовой системы и РААС. И если в последнем случае активность ренина
плазмы будет повышена, то в других, где ведущим является механизм
непосредственной задержки натрия под действием инсулина, активность ренина
плазмы может быть компенсаторно снижена. Это может служить основой для
объяснения противоречивости полученных ранее данных о роли того или иного
фактора (катехоламины, РАС, альдостерон) в повышении АД при АГ. С точки зрения
гипотезы о первичной роли ГИ и ИР в развитии АГ популяция больных АГ
гетерогенна, но эта гетерогенность заключается не в причине АГ, а в путях
реализации этой причины [3].
Изменения липидного состава крови
Ожирение в области живота (мужской, абдоминальный, центральный или
яблоковидный тип) является ведущим признаком МС [1]. Именно этот тип ожирения
обычно связан с высоким уровнем триглицеридов (ТГ). В результате активации
липолиза образуется большое количество свободных жирных кислот (СЖК) в крови,
которые в избытке поступают из жировых клеток в портальную циркуляцию и печень.
В условиях ГИ печень, использующая в качестве энергосубстрата ЖК, начинает
синтезировать из глюкозы большое количество ТГ, что сопровождается повышением
концентрации в крови липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и снижением
ЛПВП. Для дислипидемии при МС характерно увеличение уровня ТГ, общего ХС, ЛПНП и
снижение ЛПВП. Именно этому типу дислипидемии в последнее время придают большое
значение в связи с повышенным риском сердечно–сосудистых осложнений. В 2–4 раза
повышается риск развития ИБС и в 6–10 раз – острого инфаркта миокарда по
сравнению с общей популяцией [11]. Дислипидемия сопровождается увеличением
концентрации атерогенных липопротеидов с большой молекулярной массой, что
приводит к повышению вязкости плазмы, повышению ОПСС и поддерживает высокий
уровень АД.
Гемореология
ГИ лежит в основе целого каскада метаболических изменений, которые прямо или
опосредованно влияют на изменение коагуляционных свойств крови.
Нарушение гемореологических свойств крови в сочетании с гиперлипидемией
способствует тромбообразованию и нарушению в системе микроциркуляции. Поражение
сосудов микроциркуляторного русла почек влечет за собой снижение функции почек,
формирование нефропатии с исходом в почечную недостаточность и усугубление
тяжести АГ [11].
ГИ приводит к нарушению фибринолитической активности крови, так как
способствует отложению жировой ткани и обусловливает повышенный синтез в
адипоцитах висцерального жира ингибитора активатора тканевого плазминогена. Он
ингибирует тканевой активатор плазминогена, что уменьшает генерацию плазмина из
плазминогена и тем самым замедляет скорость расщепления фибрина, снижая
фибринолиз, увеличивая содержание фибриногена и способствуя агрегации [6].
Изменения со стороны функциональной активности тромбоцитов крови у больных МС
заключается прежде всего в повышении их адгезивной и агрегационной способности.
Среди факторов, выделяемых активированными тромбоцитами, наиболее существенными
являются тромбоксан–А2 и тромбоцитарный фактор роста. Большинство
исследователей полагают, что именно тромбоциты являются основным фактором,
определяющим наклонность к тромбообразованию при синдроме ИР [18].
Гиперурикемия
Гиперурикемия (ГУ) довольно часто ассоциирована с НТГ, дислипидемией и АГ у
больных абдоминальным ожирением и в последние годы рассматривается в качестве
составляющей синдрома ИР. Связь между ИР, уровнями инсулина в плазме и уровнями
МК в сыворотке обусловлена, по–видимому, способностью инсулина замедлять клиренс
мочевой кислоты в проксимальных канальцах почек [25].
Таким образом, клиническими симптомами синдрома «X» является ожирение
(абдоминальный тип), артериальная гипертензия, гиперинсулинемия,
инсулинорезистентность, нарушение толерантности к углеводам или ИНСД,
дислипидемия, гиперхолистеринемия, гиперфибриногенемия, снижение фибринолиза,
гиперурикемия. Уровень АД даже при наличии всех предпосылок к его повышению
может поддерживаться в норме благодаря хорошей функциональной активности
депрессорной системы. Атеросклероз может длительное время не проявлять себя при
хорошей способности к росту коллатералей. Причем у разных больных резервы
компенсации тех или иных проявлений МС могут быть выражены по–разному. И,
возможно, поэтому у одних больных проявления МС могут быть представлены
нарушением толерантности к углеводам, у других – АГ, у третьих – ИБС, у
четвертых – каким–либо сочетанием перечисленных выше заболеваний, а другие, имея
и достаточно выраженный избыток массы тела, и абдоминальное накопление жира, и
преклонный возраст, могут оставаться относительно здоровыми.
Схема обследования больных на стадии доклинических проявлений:
– выявление наследственной предрасположенности к ожирению, СД, ИБС, АГ;
– социальный анамнез (особенности образа жизни, пищевые привычки);
– антропометрические измерения (рост, вес, ИМТ, ОТ, ОБ), отношение
окружностей талии и бедер – ОТ/ОБ (абдоминальное ожирение определяется при
значениях ОТ/ОБ более 0,85 у женщин и более 1,0 у мужчин);
– мониторинг артериального давления, ЭКГ–исследование;
– определение биохимических показателей уровня триглицеридов, холестерина Л
ЛПВП, Л ЛПНП, апо–В плазмы;
– определение глюкозы и инсулина крови натощак;
– по показаниям – проведение глюкозотолерантного теста;
– при наличии поздних проявлений метаболического синдрома, таких как НТГ или
СД 2 типа, диагноз МС можно поставить при наличии двух из нижеперечисленных
признаков МС.
Верификация диагноза
Ранняя диагностика метаболического синдрома – это в первую очередь
профилактика, предупреждение или отсрочка манифестации СД 2 типа и
атеросклеротических сосудистых заболеваний.
Прямым методом измерения чувствительности тканей к инсулину является
эугликемический гиперинсулинемический клэмп–тест. Но в связи с
инвазивностью и методической сложностью он не нашел пока широкого применения.
Выраженность компенсаторной гиперинсулинемии оценивается посредством
определения уровня инсулина натощак (базальная секреция инсулина),
перорального глюкозотолерантного теста (определение глюкозы и инсулина),
вычисление соотношения глюкоза натощак/инсулин натощак, показатель НОМА – IR,
вычисляемый, как инсулин натощак (мЕд/мл) х глюкоза натощак (ммоль/л) / 22,5
[13].
Критерии МС были наиболее полно разработаны экспертами Национального
института здоровья США (2001 г.):
– величина окружности талии (ОТ), как маркер абдоминально–висцерального
ожирения – при показателях более 102 см у мужчин и более 89 см у женщин;
– уровень ТГ более 1,69 ммоль/л, как показатель, коррелирующий с наличием
мелких плотных частиц ЛПНП;
– уровень ХС ЛПВП менее 1,29 ммоль/л – для женщин и менее 1,04 ммоль/л – для
мужчин;
– систолическое АД более 135 мм рт.ст и/или диастолическое АД более 85
мм.рт.ст.;
– уровень глюкозы натощак более 6,1 ммоль/л.
Согласно рекомендациям Национального института здоровья США для постановки
диагноза МС достаточно наличия любых трех из перечисленных ниже признаков.
На пути формирования метаболического синдрома могут быть стадии сочетания не
всех, а лишь 2–3–х его компонентов, например, абдоминального ожирения, АГ и ГЛП
без манифестации инсулинорезистентности в виде НТГ или ГИ. Встает вопрос,
относятся ли эти сочетания к кластеру компонентов метаболического синдрома? С
точки зрения интересов профилактики сердечно–сосудистых заболеваний, связанных с
атеросклерозом, ответ, вероятно, должен быть положительным, настраивая врачей на
оценку этих сочетаний, как опасных состояний высокого суммарного риска СС
заболеваний (ИБС, АГ).
Таким образом, верификация диагноза МС может быть сведена к проблеме
критериев этого синдрома. Отталкиваясь от принятой гипотезы МС, как о
самостоятельной нозологической форме, нужно диагностировать это заболевание во
всех тех случаях, когда у пациента имеются признаки любого из синдромообразующих
заболеваний (АГ, ИБС, и/или СД 2 типа), в явной или скрытой форме.
Соответственно, дифференциальный диагноз МС должен проводиться между
перечисленными заболеваниями, как формами МС, и соответствующими синдромами, как
проявлениями неких иных заболеваний (симптоматические АГ, наследственные
дислипидемии и т. п.), что определит пути профилактики и патогенетически
обоснованной метаболической терапии.
Литература:
1. Алешин С. Метаболический синдром X: состояние высокого риска.
Ортомолекулярная медицина 2003.
2. Бутрова С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика,
подходы к лечению. Русский медицинский журнал 2001; 2: 56 – 60.
3. Гинзбург М. М., Крюков Н. Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического
синдрома. Профилактика и лечение. 2002: 39 – 47.
4. Зимин Ю. В. Артериальная гипертония при сахарном диабете: особенности
патогенеза и лечения (обзор). Терапевтический архив 1998; 10: 15–20.
5. Мамедов М. Н. Компоненты метаболического синдрома у больных с артериальной
гипертонией. Дисс. ...к. м. н. Москва 1997.
6. Метаболический синдром: актуальные проблемы современности, роль
рационального питания в его коррекции. Unicity Eurasia.
7. Оганов Р. Г., Александров А. А. Гиперинсулинемия и артериальная
гипертония: возвращаясь к выводам United Kingdom Prospective Diabetes Study.
Русский медицинский журнал 2002; 10; 11: 486 – 491.
8. Оганов Р. Г., Небиеридзе А. В. Метаболические эффекты блокаторов
рецепторов ангиотензина II. Кардиология 2002; 3; 42: 35–39.
9. Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Патогенетические основы
метаболического синдрома как состояния высокого риска атеросклеротических
заболеваний. Международный медицинский журнал 2001;7(3):6 – 10.
10. Прекина В. И., Тюряхина Н. А. Актуальные проблемы современной медицины
1999; 1: 164.
11. Чазова И. Е., Мычка В. Б. Метаболический синдром и артериальная
гипертония. Consilium medicum 2002; 11; 587 – 590.
12. Шестакова М. В., Чугунова Л. А., Шамхалова М. Ш. Сердечно – сосудистые
факторы риска у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа и методы их коррекции.
Русский медицинский журнал 2002; 10; 11: 480 – 485.
13. Шостак Н.А., Аничков Д.А. К вопросу о диагностических критериях
метаболического синдрома. Русский медицинский журнал 2002; 27; 1255 – 1257.
14. Anderson E. A., Mark A. L. The vasodilator action of insulin: inmlication
for the insulin hypothesis of hypertension. Hypertension 1993; 21:136 – 141.
15. Bray G. Obesity: a time bomb to be defused. Lancet 1998; 352; 18: 160 –
161.
16. Felber J. P. et al. Insulin and blood pressure in the obesity.
Diabetologia 1995; 1220–1228.
17. Ford A. Metabolic syndrome. Всемирные новости 2002.
18. Juhan–Vague I, Thompson SG, Jespercen J. Involvment of the hemjstatic
system in the insulin resistance syndrome. A study of 1500 patients with angina
pectoris. Arterioscl Thromb 1993; 13: 1865–73.
19. Kannel W. Fifty years of Framingham Study contributions to understanding
hypertension. J Hum Hypertens 2000; 14 (2): 83 – 90.
20. Lean M. E. Clinical handbook of weight management. Martin Dunitz 1998:
113.
21. Russo, Kaski J. C. Hospital practice: Cardiac syndrome X: Overview;
2000;2.
22. Taddei S., Virdis A., Chiadoni L, Salvetti A. The pivotal role of
endothelium in hypertension. Medicographia 1999;Issue 59;21:22– 29.
23. Weidmann P.r Ferrari P. Diabet Care 1991; 14:220 – 232.
24. Zang S. L., Chen X., Hsieh Т. J. et al. Hyperflycemia induces insulin
resistance on angiotensinogen gene expression in diabetic rat kidney proximal
tubular cells. J Endocrinol 2002; 172; 2; 333–334.
25. Zavaroni I., Mazza S., Fantuzzi M. et al. Changes in insulin and lipid
metabolism in males with asymptomatic hyperuricemia. J Intern Med 1993;234: 24 –
30.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
