|
О.Б. Полосьянц, А.В. Веракса, Е.Г. Силина
МГМСУ им. Н.А. Семашко,
Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, Москва
Введение
Внезапное повышение артериального давления, трактуемое как гипертонический
криз (ГК), опасно развитием сосудистых катастроф и требует немедленного
снижения. По общепринятой в мире классификации ГК подразделяют в зависимости от
признаков поражения органов–мишеней на неосложненный – (hypertensive urgency) и
осложненный (hypertensive emergency). Если последний требует немедленного, в
течение нескольких часов, снижения АД с использованием парентеральных препаратов
при соответствующем лечении осложнений, то неосложненный ГК рекомендуется
купировать пероральными короткодействующими средствами с последующим
поддержанием оптимального уровня АД назначением плановой гипотензивной терапии.
Несмотря на то, что данное положение присутствует во многих руководствах по
лечению неотложных состояний, практически отсутствуют клинические исследования,
иллюстрирующие его на практике.
Поэтому нами было разработано и проведено исследование, целью которого была
оценка возможности дальнейшего поддержания АД на требуемом уровне после
купирования неосложненного гипертонического криза.
В качестве гипотензивного препарата для купирования ГК использовался
нифедипин короткого действия, для последующего применения – пролонгированный
нифедипин (Нифекард XL, фармацевтическая компания Лек) с
постоянным контролируемым высвобождением активного вещества (SR/GITS). После
приема данного препарата концентрация нифедипина в крови нарастает постепенно,
достигает максимальной через 6 часов и сохраняется в течение 24 часов.
Материал и методы исследования
Исследование проводилось в рамках программы, осуществляемой ННПОСМП по
оптимизации ведения пациентов с неотложными состояниями. Первый этап данной
программы был посвящен исследованию эффективности нифедипина при неосложненном
ГК и показал как его высокую эффективность на снижение АД и на клиническую
симптоматику, так и его приемлемость на догоспитальном этапе. На последующих
этапах проводится расширение области изучаемой проблемы с оценкой возможности
преемственного оказания помощи пациентам с ГК.
Было включено 32 пациента с неосложненным ГК (24 женщины, 8 мужчин), средний
возраст которых составил 62,3±7,2 лет, из 3 городов России (Пятигорск,
Кисловодск, Нальчик).
Методика лечения состояла в следующем: после установления диагноза ГК
пациенту вначале перорально давался нифедипин короткого действия (НКД) в дозе 10
мг, затем каждые 15 минут в течение часа производилось измерение АД, ЧСС,
контролировалось клиническое состояние и выявлялись побочные эффекты. В
последующем назначался нифедипин длительного действия (НДД) в дозе 30 мг и
контроль исследуемых параметров осуществлялся через 1, 2, 4, 12 и 24 часа после
его приема.
При обработке данных высчитывалось пульсовое АД (АДп) и по формуле
Хикема среднее АД (АДср). В качестве критерия эффективности лечения
НКД мы использовали снижение АДср в пределах 15–30% от исходного при
достижении ДАД ниже 110 мм рт.ст.
В таблице 1 представлены основные клинические параметры пациентов, вошедших в
исследование. Как видно, большинство включенных пациентов имело длительный
анамнез АГ (12,2±8,1 года), 7 из них не получали какой–либо гипотензивной
терапии вообще. Остальные же пациенты чаще всего использовали ингибиторы АПФ (3
– каптоприл, 7 – эналаприл), 4 – b-блокаторы (2 – пропранолол и 2 – атенолол), 6
– антагонисты кальция короткой продолжительности действия, 6 – комбинацию
резерпина, дигидролазина и гидрохлортиазида и 4 – клонидин. Треть больных
использовали эти препараты в сочетаниях. У подавляющего большинства (29 из 32)
не соблюдался уровень целевого АД, рекомендованного ВОЗ и МОАГ.
Среди клинических проявлений ГК головная боль отмечена у 21 пациента, у 17 –
головокружение, у 10 – тошнота, у 4 – рвота, у 4 – боль в прекардиальной области
или за грудиной, у 7 – возбуждение, у 4 – фотопсии, у 2 – одышка и у 4 – озноб.
Таким образом, клиническая характеристика обследованных пациентов с ГК в
целом продемонстрировала те же тенденции (преобладание женщин, слабый контроль
артериальной гипертензии и др.), что и в других проводимых нами исследованиях.
Результаты
В таблице 2 представлена динамика АД за время наблюдения. Из нее видно, что к
концу первого часа наблюдения произошло статистически значимое снижение САД, ДАД
и АДср. Статистически и клинически значимого изменения ЧСС не
отмечено.
Согласно используемому критерию эффективности у 26 пациентов был достигнут
рекомендуемый уровень АДср, у 5 – выявлено избыточное снижение АД, а
у одного – недостаточное. Таким образом, эффективность лечения составила 81%.
После приема пролонгированного нифедипина в течение суток отмечался
приемлемый уровень АД. Ни у одного больного в наблюдаемый период не было
выявлено рецидивирования ГК.
Клинические симптомы ГК (головная боль, головокружение, тошнота, фотопсии и
др.) уменьшались аналогично динамике АД, причем максимальная их динамика
отмечалась через 12 часов от начала лечения.
Среди побочных эффектов в первый час лечения были выявлены: покраснение лица
– у 6, сердцебиение – у 4 и ощущение жара – у 3 больных.
В дальнейшем 27 пациентов продолжили прием Нифекарда XL в
адекватно подобранной дозировке (таб. 30 или 60 мг), причем уровень АД
поддерживался на удовлетворительных цифрах. Побочных эффектов, свойственных
нифедипинам короткого действия, не наблюдалось.
Заключение
Таким образом, комбинированное использование нифедипинов с различной
продолжительностью действия у пациентов с ГК позволяет, с одной стороны, быстро
и безопасно снизить АД, с другой – поддержать его на рекомендуемом уровне в
течение суток и перейти к последующей постоянной гипотензивной терапии
пролонгированным нифедипином (Нифекард XL).
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
