|
Т.В.Трешкур, Е.В.Пармон, М.А.Овечкина, И.В.Воробьев
Кафедра факультетской терапии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова и лаборатория
холтеровского мониторирования НИИК МЗ РФ им.акад. В.А.Алмазова, Санкт-Петербург
Наш опыт длительного проспективного наблюдения за пациентами с
некоронарогенными желудочковыми аритмиями (ЖА) позволяет рекомендовать
определенный алгоритм ведения таких больных в амбулаторных условиях.
Обследовано 165 пациентов в возрасте от 17 до 67 лет с частыми желудочковыми
эктопическими комплексами в виде аллоритмий (у 100% больных), с наличием парных
комплексов (у 83%) и эпизодов ускоренного идиовентрикулярного ритма или
неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) (у 57% больных). Пациенты обращались
на консультацию по направлению кардиологов районных поликлиник, городских и
областных диагностических центров и в последующем составили диспансерную группу
наблюдения.
У 74 пациентов ЖА сочеталась с гипертонической болезнью II стадии, у 14 был
диагностирован пролапс митрального клапана I-II степени, у 56 – вегетососудистая
дистония, 12 пациентов в прошлом перенесли миокардит, у 59 – патологии
сердечно-сосудистой системы доступными нам методами обнаружено не было.
Сопутствующие заболевания (гастриты, заболевания желчевыводящих путей,
климактерический синдром и др.) присутствовали у половины пациентов. Признаки
сердечной недостаточности I-II класса (по NYHA) наблюдались у 28 больных.
Всем пациентам были выполнены: ЭКГ, эхокардиограмма, дважды для определения
воспроизводимости холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ (Кардиотехника-4000, “Инкарт”)
и велоэргометрия (ВЭМ), а также фармакологические пробы с ?-адреноблокаторами и
М-холинолитиками.
Появление и/или прогрессирование ЖА во время физической нагрузки (ФН) при
отсутствии клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда было обусловлено, как
правило, влиянием повышенного тонуса симпатического отдела вегетативной нервной
системы на эктопический центр – 59.8% наблюдений. В этих случаях назначались
индивидуально подобранные небольшие дозы ?-адреноблокаторов, эффект которых был
подтвержден результатами парных нагрузочных проб. При ЖА, индуцированной ФН, в
том числе и неустойчивой ЖТ, достаточным оказался профилактический прием ?-блокаторов
(локрен, метапролол).
ЖА покоя, уменьшающаяся или исчезающая во время ФН, была обусловлена
повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы
(15.2%). В большинстве случаев эта форма ЖА лечения не требовала. Однако при
плохой субъективной переносимости аритмии назначение средств атропинового ряда (беллоид,
беллатаминал), иногда в сочетании с антиаритмическими препаратами, обладающими
ваголитическими свойствами (ритмилен, аллапинин), приводило к улучшению
самочувствия больных и подтверждалось результатами ХМ.
В ряде наблюдений (9.2 %) у одних и тех же больных “дневная” ЖА, связанная с
физическими и/или эмоциональными нагрузками, купировалась ?-адреноблокаторами,
для профилактики “ночной” было достаточно вечернего приема беллоида или
антиаритмика с ваголитическими свойствами.
В 22.4% случаев имелась связь исчезновения аритмии с лечением основного и/или
сопутствующих заболеваний, а также с коррекцией психоэмоционального фона (противотревожными
и антидепрессивными препаратами).
Только в тех случаях, когда ЖА носила хронический характер (частые плохо
переносимые эпизоды устойчивой ЖТ), требовалась госпитализация в стационар
(кардиологию или кардиохирургию), где решался вопрос о назначении и выборе доз
антиаритмических препаратов (кордарона, соталекса) или об аблации эктопического
желудочкового центра. В последующем такие больные (9,7%) продолжали находиться
на амбулаторном диспансерном наблюдении.
Таким образом, предложенный алгоритм обследования пациентов с желудочковыми
нарушениями ритма оказался в большинстве случаев достаточным, чтобы исключить ЖА
ишемического генеза, определить непосредственную связь аритмии с основным
заболеванием (или отсутствие таковой), показать участие вегетативной нервной
системы в аритмогенезе и выработать патогенетически оправданную терапию. Как
показывает опыт, пациентам с неишемическими ЖА чаще всего нет необходимости в
госпитализации. Амбулаторное диспансерное ведение больных с некоронарогенными ЖА
позволит разгрузить специализированные кардиологические отделения. Для этого
необходимо усилить амбулаторную кардиологическую службу, достаточно оснастив
районных кардиологов диагностической аппаратурой.
Источник: http://rusmg.ru
|
