|
Хирманов В.
Доктор медицинских наук, профессор, Юзвинкевич С. , кандидат медицинских наук,
НИИ кардиологии Минздрава РФ, С.-Петербург
Внедрение в повседневную клиническую практику постоянной двухкамерной
электрокардиостимуляции (ЭКС) позволило не только избавлять больных от риска
асистолии и хронотропной недостаточности, но и, как считается, восстанавливать
физиологическую последовательность сокращения камер сердца.
Терапевтическая эффективность двухкамерной ЭКС зависит от правильности подбора
многих параметров стимуляции. Одним из них является атриовентрикулярная (АВ)
задержка - интервал времени от начала предсердной спонтанной деполяризации, или
предсердного стимула электрокардиостимулятора, до начала желудочкового стимула.
Величина АВ-задержки после предсердного стимула должна быть больше, чем
продолжительность АВ-интервала после спонтанной предсердной деполяризации. В
прежних моделях двухкамерных стимуляторов это не учитывалось. Лишь со временем
выяснилось, что при стимуляции правого предсердия (ПП) увеличиваются
правопредсердная электромеханическая задержка и время межпредсердного
проведения, что, в свою очередь, приводит к удлинению механической задержки
между сокращениями левых камер сердца.
Поэтому фактическая продолжительность АВ-интервала после стимулированной
предсердной деполяризации меньше, чем таковая после спонтанной предсердной
деполяризации. Следовательно, для более полной поцикловой синхронизации
сокращения камер сердца необходимо, чтобы АВ-задержка вслед за предсердным
стимулом превышала АВ-интервал после спонтанной предсердной деполяризации.
Обычно эта разница составляет 30-100 мс.
В современных моделях двухкамерных электрокардиостимуляторов существует
возможность раздельного программирования этих параметров. В некоторых
устройствах программируется базовый АВ-интервал после детектированной
предсердной деполяризации и, кроме того, - величина его прироста после
стимулированного предсердного сокращения - гистерезис АВ-задержки.
В нормальном организме сложная система физиологической регуляции обеспечивает
оптимальность замедления в АВ-соединении, словно бы позволяя возбуждению
благополучно проплыть между Сциллой и Харибдой. При слишком коротком
АВ-интервале часть систолы левого предсердия (ЛП) приходится на период закрытия
митрального клапана (МК), увеличивается давление в предсердии и затем в малом
круге кровообращения. Легочная гипертензия, в свою очередь, может вызвать
транзиторную артериальную гипотонию (рефлекс Парина-Швигка). При излишне длинной
АВ-задержке происходит укорочение времени диастолического наполнения левого
желудочка (Л>К) и закрытие МК до начала желудочкового сокращения. Неадекватная
величина АВ-интервала может сопровождаться появлением или нарастанием митральной
и трикуспидальной регургитации.
При программировании АВ-задержки врач прежде всего руководствуется ее
нормативами - средними показателями, соответствующими данной частоте ритма
сердца, а модифицируя этот программируемый параметр, ориентируется на
самочувствие пациента в покое, переносимость им физических нагрузок и динамику
основных симптомов сердечной патологии. Наиболее доступным методом
инструментального контроля адекватности АВ-интервала в настоящее время является
эхокардиография. При оптимальном значении АВ-интервала конец волны А
трансмитрального кровотока должен совпадать с полным закрытием МК.
Трудно надеяться на то, что даже столь тщательно подобранная, но фиксированная
величина АВ-задержки может быть оптимальной в широком диапазоне естественной
активности пациента и частоты ритма сердца. Очевидно, что этот параметр должен
быть динамичным. В физиологических пределах частоты ритма сердца существует
линейная зависимость между интервалами RR и PQ: при ускорении частоты сокращения
сердца на 10 в минуту интервал PQ укорачивается в среднем на 4-5 мс. Поэтому в
современных двухкамерных стимуляторах имеются алгоритмы частотной адаптации
АВ-задержки, обеспечивающие ее автоматическую модификацию и благодаря этому -
лучшее самочувствие и выносливость больных.
Преимущества, достигаемые при программировании АВ-задержки, уже не
ограничиваются названными общими закономерностями. В последнее время при
использовании специальных приемов программирования данного параметра при
разнообразных патологических состояниях системы кровообращения были открыты
специфические терапевтические эффекты.
Антитахикардические функции АВ-задержки
Использование частотно-адаптивной АВ-задержки способно решить такую актуальную
задачу, как предотвращение и купирование пароксизмов пейсмекерных тахикардии. В
большинстве случаев они индуцируются желудочковыми экстрасистолами,
проводящимися ретроградно - на предсердия. При наличии относительно короткого
постжелудочкового рефракторного периода стимулятора ретроградный зубец Р
детектируется, далее после заданного интервала АВ-задержки наносится стимул в
желудочке. Возбуждение вновь проводится ретроградно на предсердия, и возникает
пароксизм пейсмекерной тахикардии.
Можно запрограммировать алгоритм частотно-адаптивной АВ-задержки, в котором
интервалу между синусовой или стимулированной предсердной деполяризацией и
первой ретроградной предсердной деполяризацией соответствует короткая (15-50 мс)
АВ-задержка. При скачкообразном ее укорочении произойдет значительное увеличение
рефрактерности, ибо запрограммированный общий предсердный рефрактерный период
является постоянной величиной и состоит из интервалов АВ-задержки и
постжелудочкового рефрактерного периода стимулятора. Ретроградный зубец Р
приходится на рефрактерность, его детекция прекращается, пейсмекерная тахикардия
прерывается.
Иной принцип антитахиаритмического воздействия ЭКС связан с применением
биатриального или бифокального режимов стимуляции предсердий; его успешная
реализация также отчасти связана с программированием АВ-задержки.
Эффект укороченной АВ-задержки при гипертрофической кардиомиопатии
В 1975 г. P. Hassenstein, изучая особенности внутрисердечной гемодинамики у
больных гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) с электрокардиостимуляторами,
имплантированными по поводу полной АВ-блокады, обнаружил, что при стимуляции
верхушки правого желудочка (ПЖ) наблюдается снижение величины систолического
градиента давления в выходном тракте ЛЖ (D), В начале 80-х годов появились
первые сообщения о снижении ? и улучшении течения заболевания на фоне постоянной
двухкамерной ЭКС.
К настоящему времени опубликованы результаты многочисленных многоцентровых
исследований, обобщены результаты лечения ГКМП с помощью постоянной двухкамерной
ЭКС с укороченной АВ-задержкой в ведущих клиниках мира. Установлено, что D
уменьшается при двухкамерной стимуляции у большинства больных уже в первые
минуты от начала ЭКС, и этот эффект сохраняется длительно - в течение всего
периода электрокардиотерапии. Обычно максимальное снижение D наступает через 1-2
года от начала стимуляции.
Эти изменения внутрисердечной гемодинамики сопровождаются улучшением
самочувствия больных и регрессией ряда объективных симптомов заболевания: у
большинства пациентов исчезают или урежаются головокружения и обмороки,
снижается выраженность стенокардии и сердечной недостаточности (СН), реже
возникают желудочковые аритмии. В ряде наблюдений отмечено снижение смертности
больных. Согласно результатам многоцентрового исследования M-PATHY (1999),
наилучший клинический эффект достигается у немолодых больных с умеренной
гипертрофией сердца и относительно невысоким D в состоянии покоя (до 50 мм рт.ст.).
Эффективность метода достигает 75-90%. Оптимальной для электрокардиотерапии ГКМП
является АВ-задержка продолжительностью 50-120 мс - значительно менее
продолжительная, чем обычно бывает в норме.
Что лежит в основе подобного лечебного эффекта укороченной АВ-задержки при
данном заболевании? Прежде всего, как это ни странно, - именно аберрантность
проведения импульса. Изменяется последовательность возбуждения и сокращения ЛЖ -
вначале активируется верхушка сердца и лишь затем - межжелудочковая перегородка
(МЖП). Встречное движение ее и МК разобщается, и вызванная этим обструкция
выходного тракта ЛЖ уменьшается.
Но это, вероятно, не единственный механизм. Нами было отмечено, что на фоне
электрокардиотерапии у ряда больных с ГКМП с исходно интактной функцией
синусового узла через 1-3 мес от начала двухкамерной ЭКС с короткой АВ-задержкой
развивается стойкая синусовая брадикардия. Возникло предположение, что при этом
происходит угнетение эфферентной активности симпатической нервной системы,
подобное действию b-адреноблокаторов. Не связано ли это с тем, что нервной
системой детектируется ускоренное АВ-проведение, свойственное тахикардии
(возбуждению, симпатикотонии), которое по законам обратной связи должно вызывать
регуляторный ответ подавления эфферентной симпатической активности?
В дальнейшем мы нашли подтверждения этой гипотезы. При изучении вариабельности
синусового ритма у больных с ГКМП на фоне электрокардиотерапии было обнаружено,
что укорочение АВ-задержки приводит к снижению мощности спектра в области низких
частот, увеличению - в области высоких частот и уменьшению их соотношения.
Также было установлено, что у больных с ГКМП при укорочении АВ-задержки
возникает эффект модуляции (восстановление чувствительности)
кардиопульмонального барорецепторного рефлекторного механизма.
Таким образом, происходит благоприятное изменение баланса активности отделов
вегетативной нервной системы - увеличение парасимпатического и снижение
симпатического тонуса. Выявлена тесная корреляционная связь между уменьшением
выраженности основных симптомов ГКМП (обмороков, стенокардии, СН и желудочковых
аритмий) и нормализацией показателей активности вегетативной нервной системы.
Подтверждения этому были позднее получены и другими исследователями (L.
Kappenberger, 1999).
Программирование АВ-задержки и коррекция сердечной недостаточности
В течение последнего десятилетия в ряде наблюдений было показано, что
двухкамерная кардиостимуляция с укороченной АВ-задержкой может уменьшать
выраженность симптоматики застойной СН у ряда больных с дилатационной
кардиомиопатией и ИБС. Механизмы лечебного эффекта короткой АВ-задержки при СН
исследователи усматривают в увеличении времени наполнения ЛЖ, уменьшении
выраженности митральной регургитации, оптимизации механической АВ-задержки левых
камер сердца, улучшении диастолической функции ЛЖ. Оптимальная величина
АВ-задержки, используемая для лечения застойной СН, варьирует в пределах 100-150
мс.
Результаты обычно более убедительны у пациентов с тяжелым нарушением
диастолической функции ЛЖ, с укороченным периодом наполнения ЛЖ или с
АВ-блокадой I степени. Однако в целом эффект рассматриваемого метода лечения
нестабилен и его трудно прогнозировать. Поэтому в настоящее время считается, что
имплантация двухкамерных стимуляторов с программированием укороченной
АВ-задержки показана только больным с застойной СН и сопутствующей брадикардией.
В последние годы у рассматриваемой проблемы выявился новый аспект: выраженная
застойная СН обычно сопровождается не только дилатацией cердца, но и
прогрессирующим нарушением внутрижелудочкового проведения, в свою очередь
усугубляющим дисфункцию миокарда. В то же время обычным недостатком стандартной
двухкамерной ЭКС является аберрантность деполяризации желудочков, при которой
стимулирующий электрод расположен в верхушке ПЖ.
У больных с СН это приводит к нарушению насосной производительности сердца и
даже к гистопатологическим изменениям миокарда.
В связи с этим в лечении застойной СН в последнее время все более широкое
применение находит бивентрикулярная ЭКС. При этом методе синхронно с активностью
предсердий стимулируются ПЖ и ЛЖ, что позволяет нормализовать распространение
возбуждения по ЛЖ
Имплантируются 2 желудочковых электрода: один из них устанавливается в верхушке
ПЖ, а другой - в центральной вене сердца. При отсутствии брадикардии показаниями
к постоянной бивентрикулярной ЭКС являются выраженность СН (функциональный класс
NYHA III или IY), ее резистентность к лекарственной терапии и нарушения
внутрижелудочкового проведения: длительность комплексов QRS более 120-140 мс или
полная блокада левой ножки пучка Гиса. Эти показания становятся более
актуальными при выраженной митральной регургитации и значительной диастолической
дисфункции ЛЖ, когда время митральной регургитации превышает 450 мс, а время
диастолического наполнения ЛЖ - 200 мс. Считается, что бивентрикулярная ЭКС
показана примерно 10% больных с застойной СН.
При бивентрикулярной стимуляции у большинства больных наблюдается стойкое и
достоверное уменьшение функционального класса СН, повышение толерантности к
физическим нагрузкам, увеличение показателей сократимости ЛЖ, улучшение его
диастолической функции и уменьшение выраженности митральной регургитации.
Уменьшение выраженности СН при бивентрикулярной ЭКС обычно связано с сужением
комплексов QRS, уменьшением межжелудочковой механической задержки и увеличением
времени желудочкового наполнения.
Одним из направлений развития метода коррекции СН бивентрикулярной стимуляцией,
по-видимому, станет оптимизация искусственного предсердножелудочкового
проведения - применение укороченной АВ-задержки раздельно для ЛЖ и ПЖ.
Кроме того, следует отметить, что бивентрикулярная стимуляция не влияет у
больных с СН на вероятность желудочковых тахиаритмий, поэтому ряд авторов уже
сейчас предлагают дополнять функции бивентрикулярных электрокардиостимуляторов
функциями кардиовертера-дефибриллятора.
Другим способом нормализации распространения возбуждения по желудочкам является
правожелудочковая бифокальная ЭКС. При этом методе один из электродов
устанавливается в верхушке ПЖ, а другой - в МЖП со стороны ПЖ.
Преимущество правожелудочковой бифокальной ЭКС - экономия ресурсов батареи
электрокардиостимулятора за счет более низких порогов стимуляции в ПЖ.
АВ-задержка является одним из основных параметров постоянной двухкамерной ЭКС.
Индивидуальная настройка этого параметра не только позволяет максимально
реализовать преимущества двухкамерного режима стимуляции, но и способствует
предотвращению и купированию пароксизмов пейсмейкерной тахикардии, уменьшению
выраженности симптомов ГКМП, проявлений застойной СН.
Дальнейшие резервы терапевтической эффективности этого важного инструмента
программирования, вероятно, удастся раскрыть при внедрении в клиническую
практику биатриального, бивентрикулярного и правожелудочкового бифокального
режимов стимуляции.
Источник: http://rusmg.ru
|
