|
С.В. Ботоногов, И.М. Борисова
Областной кардиологический диспансер, Курган, Россия
Цель исследования: определение возможностей ХМ ЭКГ для оценки
функционирования стимулирующей системы в послеоперационном периоде.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Холтеровское мониторирование ЭКГ в послеоперационном периоде проводилось 81
пациенту после имплантации ЭКС. Возраст больных - от 17 до 84 лет, средний
возраст 62?12,7 лет. Среди них 39 мужчин и 42 женщины. Показаниями к имплантации
ЭКС являлись: СССУ – 30 случаев (37%), атриовентрикулярные блокады II-III ст. –
25 (30,9%), постоянная форма фибрилляции предсердий – 20 (24,7%), сочетание СССУ
и АВБ – 6 (7,4%). Имплантированы 34 ЭКС в режиме VVI (ЭКС-501, 511, 532, 300),
17 – AAI (ЭКС-501, 532, 530, 300, 3000), 14 VVIR (Kairos SR, Actros SR, Metros
TC-01), 5 AAIR (Metros TC-01, Kairos SR), 8 DDDR (Kairos DR, Ergos 02), 3 DDD (Kairos
D, ЭКС-444, ЭКС-4000). Сенсинг и стимуляция на момент имплантации во всех
случаях – униполярные.
На 4-15 сутки послеоперационного периода проводилось ХМ (42 пациентам – в
течение 6-8 часов, 39 – в течение суток). Использовались кардиомониторные
комплексы "Кардиотехника-4000" (ИНКАРТ, Санкт-Петербург) с регистрацией в трех
отведениях и "COMTRON" (Франция) с регистрацией в двух отведениях. При анализе
учитывались: нарушения ритмовождения, детекции эндокардиального сигнала;
адекватность частотной адаптации выполняемым нагрузкам, желудочковые аритмии
высоких градаций (III-V по B. Lown).
Для выявления возможного миопотенциального ингибирования пациенты выполняли
стандартные изометрические пробы (статическое напряжение рук в положении перед
грудью) до 3-5 раз за время наблюдения.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При обследовании пациентов c имплантированными предсердными ЭКС (AAI – 17,
AAIR – 5) выявлено: интермиттирующий гипосенсинг зубца Р – 11 (50%), стимуляция
АОО при блокаде выхода – 1 (4,5%); неэффективная предсердная стимуляция при
блокаде выхода – 3 (13,6%), в том числе непродолжительные эпизоды (несколько
минут за все время наблюдения) – 2; эпизоды миопотенциального ингибирования
продолжительностью от 1,2 до 3,1 с – 4 (18,2%); избыточный прирост частоты
стимуляции при физической нагрузке – 1 (20% от AAIR); перекрестный сенсинг зубца
R при дефекте программирования рефрактерного периода ЭКС (312 мс) – 1 (4,5%);
короткий пароксизм трепетания предсердий с ЧСЖ 120 в 1 минуту – 1 (4,5%); частая
желудочковая экстрасистолия – 4 (18,2%).
Миопотенциальное ингибирование выявилось у 16 (33,3%) больных с желудочковыми
ЭКС (VVI, VVIR) при выполнении изометрических проб, перемене положения тела,
физических нагрузках. Длительность пауз составляла 1,2-2 с – у 12 (25%), 2-3 с –
у 2 (4,2%), 3-4,9 с – у 2 (4,2%). Преходящий гипосенсинг зубца R наблюдался в 4
случаях (8,3%).
Желудочковая экстрасистолия высоких градаций зарегистрирована у 22 больных с
ЭКС VVI, VVIR (48,1%), короткий пароксизм фибрилляции предсердий – у 1 (2,3%).
Из 11 пациентов с ЭКС VVIR избыточный прирост частоты отмечался у 5 (41,7%).
При двухкамерной стимуляции (8 DDDR, 3 DDD) в двух случаях наблюдался
гипосенсинг зубца Р (18,2%), в двух - частая желудочковая экстрасистолия
(18,2%), пароксизмы трепетания предсердий – у 2 (18,2%), быстрый прирост частоты
стимуляции – у 3 (37,5% от DDDR). У одной больной с ЭКС Ergos 02 за время
суточного мониторирования неоднократно наблюдались эпизоды пейсмекерной
тахикардии.
При выявлении гипосенсинга Р/R увеличивалась чувствительность ЭКС (до 0,5-0,8
мВ при предсердной, до 2,5 мВ при желудочковой позиции электродов), при наличии
биполярных электродов выбирался биполярный сенсинг (в 10 случаях).
Миопотенциальное ингибирование при предсердной стимуляции устранено у 2
больных с биполярными электродами путем перепрограммирования чувствительности
ЭКС в биполярный режим.
У пациентов с миопотенциальным ингибированием на фоне желудочковой стимуляции
уменьшалась чувствительность ЭКС с 2,5 до 3,89-5,22 мВ, у одного больного при
проведении контрольных изометрических проб продолжительность ингибирования
стимуляции уменьшилась с 2,8 до 1,8 с, однако, при нагрузке на руки, перемене
положения тела отмечалось головокружение, что, при отсутствии спонтанного ритма
при ХМ, потребовало изменения режима стимуляции с VVI на VOO.
Для предотвращения пейсмекерной тахикардии у больной с Ergos 02 (DDDR) был
увеличен предсердный рефрактерный период (с 400 до 450 мс), у той же пациентки
отмечался интермиттирующий предсердный гипосенсинг (увеличена чувствительность
предсердного канала с 1,2 до 0,6 мВ). При контрольном суточном ХМ через два дня
после перепрограммирования ЭКС гипосенсинг зубца Р и пейсмекерная тахикардия не
зарегистрированы.
При выявлении желудочковых аритмий высоких градаций назначалась
соответствующая антиаритмическая терапия.
У больных с частотноадаптивными ЭКС при избыточном приросте частоты
стимуляции изменялись настройки сенсора.
ВЫВОДЫ
1. При проведении ХМ в послеоперационном периоде интермиттирующий гипосенсинг
эндокардиального сигнала выявлен у 50% больных с предсердными и 8,3% -
желудочковыми ЭКС.
2. Миопотенциальное ингибирование продолжительностью 1,2-4,9 с при физических
нагрузках, перемене положения тела, проведении изометрических проб наблюдалось
при желудочковой стимуляции у 33,3%, при предсердной – у 18,2% пациентов.
3. Избыточный прирост частоты отмечен в 33,3% случаев частотноадаптивной
кардиостимуляции.
4. Интермиттирующая предсердная стимуляция выявлена у 3 больных с блокадой
выхода (13,6% от предсердных ЭКС), причем у двух пациенток неэффективная
стимуляция не была зарегистрирована при обычной ЭКГ.
5. Желудочковые нарушения ритма высоких градаций наблюдались у 34,6%
обследованных больных.
6. Проведение ХМ в послеоперационном периоде после имплантации ЭКС позволяет
выявить нарушения ритма и стимуляции до выписки больного из стационара, что дает
возможность своевременной коррекции проводимой терапии и изменения параметров
стимуляции (амплитуды, чувствительности, рефрактерного периода, конфигурации
сенсинга/стимуляции, параметров сенсора частотноадаптивных ЭКС).
Источник: http://rusmg.ru
|
