|
Профессор О.Д. Остроумова, А.М. Батутина
ММА имени И.М. Сеченова, МГМСУ им. Н.А. Семашко
В последние годы благодаря достижениям доказательной кардиологии b-блокаторы
занимают одно из центральных мест в лечении больных с различными заболеваниями
сердечно–сосудистой системы. Установлено, что применение b-блокаторов для
лечения пациентов с артериальной гипертонией (АГ), ИБС (стенокардией, инфарктом
миокарда), сердечной недостаточностью, тахиаритмиями снижает риск и частоту
сердечно–сосудистых осложнений, положительно влияет на клинические проявления
заболевания и улучшает качество жизни больных. Однако в реальной клинической
практике такие пациенты имеют большое количество сопутствующих заболеваний,
которые являются абсолютными или относительными противопоказаниями к назначению b-блокаторов.
В их числе – хронические обструктивные болезни легких, к которым относятся
такие широко распространенные заболевания, как хронический обструктивный бронхит
и бронхиальная астма. Наличие этих заболеваний резко ограничивает применение
b-блокаторов в терапевтической практике. В то же время установлено, что
назначение b-блокаторов пациентам с хроническими обструктивными заболеваниями
легких, перенесшим инфаркт миокарда, снижает риск смертности этих больных на 40%
(по сравнению с аналогичной группой пациентов, которым b-блокаторы из–за
хронического обструктивного процесса назначены не были) (рис. 1).
Рис. 1. Летальность у больных ХОЗЛ, перенесших инфаркт
миокарда в течение 2 лет
Понятно, что использование b-блокаторов у больных с бронхообструктивными
заболеваниями ограничено их неблагоприятным влиянием на параметры функции
внешнего дыхания (ФВД). Если пациент, наряду с АГ и/или ИБС, страдает
хроническим обструктивным бронхитом или бронхиальной астмой, назначение
b-блокаторов может ухудшить бронхиальную проходимость, что связано с блокадой b2–рецепторов
бронхов. Однако это утверждение верно лишь для неселективных или малоселективных
b-блокаторов. Селективные b-блокаторы, в отличие от неселективных, не оказывают
клинически значимого влияния на параметры функции внешнего дыхания. Именно
селективность b-блокаторов в отношении b1–адренорецепторов определяет
низкую частоту побочных эффектов препаратов этой группы. К селективным
b-блокаторам относятся, в частности, бисопролол, бетаксолол, атенолол и
метопролол. Однако даже среди селективных b-блокаторов препараты разнятся по их
воздействию на те или иные группы b-рецепторов. Как видно из рисунке 2, наиболее
выраженной кардиоселективностью обладает бисопролол (Конкор),
благодаря чему, по данным ряда исследователей, бисопролол не изменяет
сопротивления дыхательных путей у больных с хроническим обструктивным бронхитом
в отличие, например, от атенолола, который обладает меньшей кардиоселективностью.
Рис. 2. Селективность некоторых b-блокаторов
При сравнительных исследованиях бисопролола и атенолола ряд авторов показали
безопасность применения бисопролола при сопутствующем хроническом
обструктивном бронхите, поскольку он не оказывал отрицательного
воздействия на параметры функции внешнего дыхания у данной категории больных.
Так, через 4 часа после приема бисопролола (20 мг) или атенолола (100мг) у
пациентов со стенокардией и сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом
обнаружено, что на фоне приема указанной дозы атенолола увеличилось
сопротивление дыхательных путей, в то время как на фоне приема 20 мг бисопролола
и плацебо сопротивление дыхательных путей не менялось. Выявленные различия между
атенололом, с одной стороны, и бисопрололом и плацебо, с другой, были
статистически достоверны. Кроме того, даже через 24 часа после приема препаратов
сопротивление дыхательных путей было достоверно большим в группе атенолола по
сравнению с группами бисопролола и плацебо. При этом между бисопрололом и
плацебо достоверных различий не выявлено.
Имеются данные и о безопасности длительного применения бисопролола в дозе 5
мг в сутки у больных с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом. У 40
больных со стенокардией и хроническим обструктивным бронхитом через 6 месяцев
лечения бисопролол даже в небольшой дозе (5 мг в сутки) продемонстировал
высокую эффективность для лечения стенокардии: существенно снизились
частота приступов, ЧСС, артериальное давление (АД) и глубина депрессии сегмента
ST во время велоэргометрии. При этом обнаружено, что препарат вызывал лишь
незначительное повышение бронхиального сопротивления и незначительное снижение
объема форсированного выдоха за первую секунду и пиковой скорости выдоха. Эти
изменения нарастали параллельно с длительностью проводимой терапии. Однако
клинического значения эти изменения параметров функции внешнего дыхания не
имели: клинических признаков бронхоспазма не отмечено, не выявлено также
увеличения частоты сезонных обострений хронического бронхита. Установлено также
отсутствие изменения значений сопротивления воздушных путей на фоне длительного
приема бисопролола в дозе 10 мг. Полученные результаты позволили авторам сделать
вывод о том, что у пациентов с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом
бисопролол в терапевтической дозе является безопасным в отношении
бронхоконстрикции препаратом.
Таким образом, на фоне применения селективных b-блокаторов, в частности,
бисопролола, у больных с хроническим обструктивным бронхитом никакого клинически
значимого ухудшения функции легких не отмечено. Неселективные b-блокаторы могут
приводить к значительному ухудшению функции легких из–за блокады b2–рецепторов
бронхов и одновременного ухудшения мукоцилиарного клиренса.
Особое опасение у практических врачей в плане назначения b-блокаторов
вызывает наличие сопутствующей бронхиальной астмы. Влияние бисопролола и
атенолола на бронхиальную проходимость у больных с сопутствующей бронхиальной
астмой оценено в ряде исследований. Так, у пациентов с АГ и бронхиальной астмой
сравнивали эффективность и безопасность применения бисопролола (в дозах 10 и 20
мг) и атенолола (100мг). Это было двойное слепое, перекрестное,
плацебо–контролируемое исследование. До приема препаратов (или плацебо)
определяли ЧСС, АД и параметры функции внешнего дыхания: объем форсированного
выдоха за 1–ю секунду, жизненную ёмкость легких, пиковую скорость выдоха,
сопротивление воздушному потоку. Повторные измерения указанных параметров
проводили через 30, 60 и 120 мин. после приема препаратов. В результате
проведенного исследования установлено, что через 2 часа после приема оба
b-блокатора достоверно (p<0,001) уменьшали ЧСС и систолическое АД по сравнению с
плацебо, различий между группами бисопролола (10 и 20 мг) и атенолола не
отмечено. Однако в группе бисопролола (10 мг) выявлено достоверно большее
снижение диастолического АД.
По сравнению с исходным уровнем оба b-блокатора вызывали небольшое
снижение пиковой скорости выдоха, объема форсированного выдоха, жизненной
емкости легких, в то время как в группе плацебо отмечено незначительное
повышение пиковой скорости выдоха и объема форсированного выдоха за первую
секунду. Однако все эти различия были статистически не достоверны. В то же время
бисопролол в обеих дозах практически не влиял на сопротивление воздушных
путей, тогда как в группе плацебо выявлено снижение значений данного
показателя, а в группе атенолола – их повышение по сравнению с исходным уровнем
(рис. 3). При этом различия между группами были статистически достоверными.
Рис. 3. Влияние b-блокаторов на бронхиальную проводимость
больных с бронхиальной астмой
Авторы сделали вывод об относительной безопасности применения
высокоселективного b-блокатора бисопролола в дозе 10 мг для лечения больных АГ с
сопутствующей бронхиальной астмой. Хотя, конечно, у больных с бронхиальной
астмой при назначении даже высокоселективных b-блокаторов необходимо
периодически контролировать не только клиническое состояние больных, но и
параметры функции внешнего дыхания.
Таким образом, наличие хронических обструктивных заболеваний легких не
является абсолютным противопоказанием к назначению b-блокаторов, если у
пациента имеется АГ, ИБС либо сердечная недостаточность. Высокоселективный
b-блокатор бисопролол в терапевтических дозах у больных с сопутствующим
хроническим обструктивным бронхитом или бронхиальной астмой не вызывает
клинически значимых изменений функции внешнего дыхания, что отличает его от
менее селективного b-блокатора атенолола. Следует помнить, что вероятность
развития бронхообструкции у больных с хроническими заболеваниями легких тем
меньше, чем выше селективность применяемого b-блокатора и чем меньше
используемая доза. Следовательно, правильный выбор b-блокатора у больных АГ, ИБС
или сердечной недостаточностью с сопутствующими хроническими обструктивными
заболеваниями легких позволит повысить эффективность лечения сердечно–сосудистых
заболеваний, не ухудшая при этом течение хронических заболеваний легких.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
