|
Александр Михайлович Шилов
Михаил Викторович Чубаров
Светлана Анатольевна Князева
Кафедра “Неотложные состояния в клинике внутренних болезней”, ФППО, ММА им. И.М.
Сеченова
В настоящее время эссенциальная артериальная гипертензия (ЭАГ) является одним
из ведущих заболеваний сердечно-сосудистой системы, которое значительно ускоряет
прогрессирование атеросклероза, а также составляет основу патогенеза
атеротромбогенного инсульта и инфаркта миокарда [1–6]. Развитие большинства
внутрисосудистых поражений начинается с изменения внутренней оболочки сосудистой
стенки – интимы.
Широкое применение в последнее время ультразвукового метода исследования
(УЗИ) позволяет выявить патологические изменения сосудистой стенки уже на ранних
сроках заболевания [3] путем определения толщины сосудистой стенки, ее
эхоструктуры, эхогенности, формы поверхности.
Стенки резистивных артерий состоят из трех слоев: гиперэхогенных наружного и
внутреннего слоев (адвентиция и интима), которые разделены гипоэхогенным слоем –
медиа. В норме толщина слоя интима–медиа (ТИМ) в дистальных участках резистивных
артерий не превышает 1 мм. ТИМ увеличивается у пациентов с повышенным
систолическим артериальным давлением (АД) в сочетании с нарушениями
липопротеидного спектра плазмы – атерогенной дислипидемией. ТИМ магистральных
артерий шеи и нижних конечностей может рассматриваться как объективный
диагностический показатель для наблюдения за течением поражения крупных сосудов
при атеросклерозе в сочетании с ЭАГ [1].
Другой показатель – модуль Юнга (МЮН) – характеризует дилатационный резерв
резистивных сосудов [7]. Чем больше процент содержания коллагена в сосудистой
стенке, тем сосуды жестче и тем больше значение МЮН. Таким образом, измерение
МЮН отражает изменение эластических свойств магистральных артерий и степень
выраженности в них атеросклеротического процесса. МЮН увеличивается у пациентов
с атеросклеротическими изменениями артериальной стенки [1, 8].
Целью настоящего исследования было выявить взаимосвязь между ТИМ, МЮН и
показателями суточного мониторирования АД (СМАД), а также липопротеидного
спектра крови и концентрацией магния в эритроцитах у больных ЭАГ на фоне терапии
бета-адреноблокаторами.
Материал и методы
В исследование было включено 80 пациентов обоего пола с ЭАГ II стадии
(возраст 57,4 ± 6,3 лет). В контрольную группу вошли 20 пациентов с нормальными
показателями АД (возраст 53,1 ± 5,8 лет). Длительность АГ составила от 1 до 8
лет (в среднем 3,5 ± 1,2 года).
УЗИ комплекса интима–медиа в В_режиме дистального участка общей сонной
артерии (ОСА) и общей бедренной артерии (ОБА) проводилось по общепринятой
методике трехкратно: до начала лечения, при выписке из стационара (пребывание в
стационаре составило 18–21 день) и через 3–6 мес амбулаторного лечения (4,3 ± ±
0,8 мес).
Также осуществлялись СМАД, контроль липопротеидного спектра плазмы,
концентрации магния в эритроцитах и плазме, электрофоретической подвижности
эритроцитов (ЭФПЭ), АДФ_индуцированной агрегации тромбоцитов (АТ), показателей
свертывающей системы крови.
В зависимости от уровня концентрации магния в эритроцитах (MgЭр) больные АГ
были распределены на две подгруппы. В подгруппе А было 32 пациента с клеточным
дефицитом магния (концентрация Mg 1,38 ± 0,09 ммоль/л). Подгруппа Б представлена
48 пациентами (концентрация Mg 1,76 ± 0,09 ммоль/л). В качестве базовой
гипотензивной терапии 42 пациентам был назначен бисопролол из расчета 5–10 мг
один или два раза в сутки, 38 пациентам – целипрол 200–400 мг один или два раза
в сутки. В подгруппе А 38 пациентам, имеющим дефицит магния, к базовой
гипотензивной терапии указанными бета-блокаторами был добавлен препарат магния 1
г/сут (Магнерот, Верваг Фарма).
Результаты и обсуждение
Динамика основных показателей СМАД у пациентов с АГ представлена в табл. 1. В
динамике показателей СМАД у пациентов подгруппы Б к 4-му месяцу наблюдения
отмечено снижение СрСАДд на 6,1%, СрДАДд на 12,8%, СрСАДн на 6,2%, СрДАДн на
9,2%, ИВСАДд на 26,4%, ИВДАДд 29,7%, ИВСАДн на 29,3%, ИВДАДн на 18,5%.
В подгруппе А на фоне присоединения к гипотензивной терапии препаратов магния
отмечено снижение СрСАДд на 8,5%; СрДАДд на 19%; СрСАДн на 10,8%; СрДАДн на
16,3%; ИВСАДд на 33,7%, ИВДАДд на 58,2%; ИВСАДн на 34,4%, ИВДАДн на 46,4%.
Таблица 1. Динамика основных показателей СМАД до и после лечения у
больных ЭАГ в зависимости от уровня магния
Таблица 2. Динамика реологических параметров крови у больных ЭАГ I–II
стадии, 1–2 групп риска в зависимости от программы лечения
Полученные результаты свидетельствуют о потенцирующей гипотензивной роли
магния в случае его присоединения к базисной антигипертензивной терапии
селективными бета-блокаторами у больных с диагностированным дефицитом магния.
В табл. 2 представлены результаты исследования изучаемых параметров крови на
разных этапах лечения.
В подгруппе А на фоне комбинирования базисной терапии с препаратом Магнерот
отмечена значительная положительная динамика содержания магния в эритроцитах и
сыворотке крови: в эритроцитах концентрация магния последовательно увеличилась
на 39,1%, в сыворотке – на 16,5%. В подгруппе Б концентрация магния в
эритроцитах и сыворотке крови оставалась практически на исходном уровне.
На потенцирующий гипотензивный эффект препаратов магния указывает
корреляционный анализ между систолическим, диастолическим АД и концентрацией
магния в эритроцитах, т.е. чем выше концентрация магния в эритроцитах, тем более
эффективно снижается АД (преимущественно диастолическое) при использовании
бета-блокаторов.
Более выраженная динамика в снижении агрегационной активности тромбоцитов в
подгруппе А больных ЭАГ, видимо, обусловлена суммарным воздействием магния на
механизмы агрегации и бета-блокирующим действием адреноблокаторов на
адренорецепторы тромбоцитов. Выявлена также тесная прямая корреляционная связь
между динамикой уровней АТ и АД.
Проведенное исследование выявило увеличение ЭФПЭ на фоне лечения. В подгруппе
А ЭФПЭ увеличилась на 19,7%, в подгруппе Б – на 11,1%. Увеличение скорости ЭФПЭ
находится в тесной обратной корреляционной связи с динамикой уровней АД, что
подтверждает значимость функционального состояния эритроцитов в механизме
формирования повышенного АД (особенно диастолического). Динамика подвижности
эритроцитов находится в прямой корреляционной связи с динамикой уровня
концентрации магния в эритроцитах: чем выше концентрация магния в эритроцитах,
тем больше скорость движения эритроцитов в потоке крови. При исследовании
липидного спектра крови при использовании препаратов магния имел место более
выраженный гиполипидемический эффект. Так, в подгруппе А отмечено снижение
атерогенных фракций липидов: уровень триглицеридов уменьшился на 15,1%;
холестерина липопротеидов низкой плотности – на 40,9%, с одновременным
увеличением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности на 30,6%, что
суммарно привело к уменьшению индекса атерогенности на 50,6%. В подгруппе Б
больных АГ без дефицита магния атерогенные липиды в процессе лечения также имели
статистически достоверную тенденцию к снижению.
В ответ на повышение внутрисосудистого давления и, следовательно, напряжение
сосудистой стенки возникает повреждение ее структуры и функции. Это
подтверждается данными УЗИ ОСА и ОБА и согласуется с данными литературы [7, 8].
В наших исследованиях ТИМ превышал нормативную величину на 36,9%, что указывает
на структурные изменения сосудистой стенки уже на ранних этапах развития ЭАГ.
Результаты исследования динамики ТИМ и МЮН в зависимости от программы и
сроков лечения больных АГ продемонстрировали: в ОСА и ОБА показатели не
изменились за период исследования, что свидетельствует о профилактическом
эффекте проводимой терапии в отношении прогрессирования ремоделирования
резистивных сосудов у пациентов с АГ. МЮН в ОСА и ОБА как косвенный показатель
функционального, дилатационного сосудистого резерва в обеих подгруппах
претерпевал значительные изменения в сторону уменьшения. В подгруппе А МЮ в ОСА
соответственно уменьшился на 15,1 и на 18,4%, в ОБА на 9 и на 9,7%. В подгруппе
Б МЮН в ОСА уменьшился последовательно на 13,4 и на 16,1%, в ОБА на 6,2 и на
8,1%. Суммарная по обеим подгруппам динамика ТИМ и МЮН представлена на рис. 1 и
2.
Таким образом, на фоне лечения высокоселективными бета-адреноблокаторами (бисопролол,
целипрол) имеет место значительное улучшение функционального состояния
резистивных артерий, что подтверждается уменьшением МЮН и согласуется с данными
других исследований [5, 8].
Положительный эффект связан с непосредственным влиянием бета-блокаторов и
препаратов магния на функциональное состояние форменных элементов крови. Это
выражается в увеличении скорости подвижности эритроцитов, снижении агрегационной
активности тромбоцитов и нормализации липидного спектра крови. Терапия
бета-блокаторами позволяет проводить эффективную профилактику ремоделирования
крупных сосудов у больных ЭАГ с атерогенными дислипидемиями, что подтверждается
инструментально отсутствием неблагоприятной динамики ТИМ.
Рис. 1. Динамика ТИМ в ОСА и ОБА у больных АГ I и II стадии, 1-й и 2-й
групп риска в процессе лечения.
Рис. 2. Динамика МЮН в ОСА и ОБА у больных АГ I и II стадии, 1-й и 2-й
групп риска в процессе лечения.
|
