Особенности ишемической болезни сердца у женщин

Анатолий Александрович Лякишев
Канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела атеросклероза НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ

Среди практических врачей распространено ошибочное убеждение, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) редко поражает женщин и протекает у них более доброкачественно. Однако это не так – в индустриально развитых странах мира сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной смерти у женщин в возрасте старше 55 лет [1].

У взрослых женщин по сравнению с мужчинами камеры сердца имеют меньшие размеры и масса левого желудочка также на 10% меньше. Соответственно меньшим массе и поверхности тела у женщин коронарные артерии более мелкие, чем у мужчин.

У мужчин фракция выброса (ФВ) прогрессивно увеличивается в ответ на физическую нагрузку, достигая максимума и поддерживая плато до окончания нагрузки. Напротив, у женщин ФВ при нагрузке увеличивается медленно. По мере продолжения нагрузки ФВ у женщин снижается. Во всех возрастных группах в ответ на нагрузку у женщин наблюдается более выраженный, чем у мужчин, подъем систолического и диастолического давления крови. У женщин более высокий уровень фибриногена. C возрастом фибринолитическая активность у них поддерживается на более высоком уровне, чем у мужчин. Содержание в плазме антитромбина III, представляющего собой естественный защитный фактор против свертывания крови, у мужчин начинает снижаться после 40 лет, тогда как у женщин этого не происходит.

Хотя классические факторы риска развития атеросклероза являются общими для мужчин и женщин, существуют определенные половые различия. Нарушения липидного обмена являются мощным фактором риска у лиц обоего пола. При индексе атерогенности более 7,5 вероятность развития ИБС одинакова у мужчин и женщин независимо от возраста и наличия других факторов риска. У женщин молодого и среднего возраста уровень липопротеинов высокой плотности (ЛВП) в среднем на 10 мг/дл выше, чем у мужчин соответствующего возраста, хотя темп снижения уровня ЛВП с возрастом у них также выше.

У женщин наиболее сильными факторами риска являются низкий уровень холестерина (ХС) ЛВП и повышенный уровень липопротеина (а). В большинстве проспективных исследований уровень липопротеина (а) у мужчин оказался независимым фактором риска атеросклероза. Прогностическое значение повышенного уровня липопротеина (а) у женщин изучено мало.

Наличие сахарного диабета у женщин в 3 раза повышает риск развития ИБС. При сахарном диабете риск ИБС у них равен таковому у мужчин, не страдающих сахарным диабетом. В возрасте после 50 лет у женщин риск развития артериальной гипертонии (АГ) более высок. Частота АГ у женщин с ИБС вдвое выше, чем у мужчин с ИБС.

Связь курения с развитием инфаркта миокарда (ИМ) у женщин столь же сильна, как и у мужчин. Риск развития ИМ у курящих женщин в предменопаузе в 3 раза выше, чем у некурящих. У женщин, выкуривающих более 35 сигарет в сутки, риск в 20 раз выше, чем у некурящих женщин [2].

Наблюдаемая в последние 20 лет тенденция к прекращению курения среди мужчин не столь выражена среди женщин, хотя нет оснований считать, что женщинам более трудно прекратить курение в связи с какимито биологическими особенностями.

Кроме того, у женщин есть такие специфические для них факторы риска, как применение пероральных контрацептивных препаратов (ПКП) и менопауза. Согласно работам 70-х годов, использование ПКП в 4 раза повышает риск развития ИМ, особенно у курящих женщин или у женщин, имеющих липидные нарушения, а также у женщин в возрасте старше 35 лет. Однако эти данные относятся к тем прописям ПКП, которые содержали сравнительно высокие дозы эстрогенов и прогестерон. Современные ПКП содержат малые дозы обоих гормонов, оказывающих противоположные эффекты на липидный спектр.

Риск сердечно_сосудистых осложнений на фоне приема новейших ПКП пока неясен. Неясно также, повышается ли риск развития ИБС при употреблении ПКП в прошлом. Есть данные о том, что риск развития ИМ увеличивается в 2 раза у женщин, принимавших в прошлом ПКП на протяжении более 5 лет. Применение ПКП усиливает патогенное действие других факторов риска. К примеру, через несколько месяцев или лет применения ПКП может появиться АГ, которая исчезает через несколько месяцев после отмены препаратов. Отмечаются также проявления нарушения толерантности к углеводам или проявления явного сахарного диабета.

Резистентность молодых женщин к развитию ИБС в сравнении с мужчинами того же возраста объясняют отчасти тем, что они имеют более благоприятный липидный профиль, который существенно зависит от гормонального статуса женщин. Эстрогены повышают уровень ЛВП и снижают ЛНП, а прогестерон оказывает противоположное действие. После наступления менопаузы риск развития ИБС у женщин резко возрастает [3]. Согласно данным Фремингемского исследования, частота новых случаев ИБС у женщин в возрасте старше 55 лет не отличается от таковой у мужчин. Дефицит эстрогенов сопровождается также усугублением вазоспастических реакций и агрегации тромбоцитов [4]. Поэтому женщины в периоде после наступления менопаузы также должны включаться в программы первичной профилактики ИБС посредством коррекции факторов риска, в первую очередь дислипопротеинемий. На основании метаанализа эпидемиологических исследований высказывались предположения, что риск ИБС у женщин в постменопаузе может быть снижен на 35–50% при применении эстрогенов [5–7]. Большинство этих исследований было проведено в США с применением конъюгированных лошадиных эстрогенов (КЛЭ) без сочетания с каким_либо прогестином.

Добавление прогестина к терапии эстрогенами, необходимое для уменьшения риска опухолей матки и молочных желез, несколько ослабляет благоприятное гиполипидемическое действие гормональной заместительной терапии (ГЗТ), особенно в отношении ЛВП. Однако недавние работы с использованием комбинации эстрогенов и прогестинов показали, что эффект такой терапии сходен с таковым от монотерапии эстрогенами. Эстрогены увеличивают ЛВП на 20–30%, а также фракцию ЛВП2. Этот эффект опосредуется через увеличение продукции аполипопротеина AI и уменьшение скорости его клиренса.

Эстрогены снижают уровень ХС ЛНП на 10–20% посредством усиления рецепторного устранения ЛНП клетками печени. На фоне лечения эстрогенами отмечается, однако, повышение уровня триглицеридов (ТГ), в связи с чем ГЗТ не показана при ТГ > 3,5 ммоль/л.

Накопленные за 30 лет эпидемиологические и клинические наблюдения позволили к началу 90-х годов сформулировать гипотезу о профилактическом эффекте эстрогенов на сердечно_сосудистую систему женщин и о полезности ГЗТ в отношении климактерических расстройств и ИБС у женщин в периоде менопаузы. При этом известны также существенные потенциальные недостатки ГЗТ, выражающиеся в увеличении риска тромбоэмболических осложнений, а также рака молочных желез и эндометрия. Овариальные гормоны в постменопаузе назначаются для облегчения симптомов климакса, а в последние годы также для профилактики остеопороза и снижения риска ИБС. Если рассматривать назначение овариальных гормонов в постменопаузе как заместительную терапию, то надо признать, что ни одна из существующих схем лечения не может воспроизвести гормонального статуса женщины в предменопаузе.

К началу 90-х годов накопился большой объем данных, основанных на одномоментных клинических наблюдениях типа случай–контроль, позволивших предположить, что заместительная терапия эстрогенами у женщин в постменопаузе снижает риск развития ИБС на 35–80%. Вера врачей в защитный эффект эстрогенов была настолько сильна, что Американская ассоциация кардиологов в 1995 г. рекомендовала практическим врачам использовать эстрогены в качестве средства вторичной профилактики ИБС у женщин в постменопаузе [8]. Однако эта рекомендация не была основана на результатах рандомизированных проспективных исследований с использованием плацебо и двойного слепого метода. Первое такое исследование дало совершенно неожиданные результаты [9]. В исследование HERS (Heart and Estrogenprogestin Replacement) были включены 2763 женщины в возрасте от 44 до 79 лет. Все они либо перенесли ИМ, либо имели ангиографические признаки коронарного атеросклероза.

Больные были рандомизированы по двум группам и в течение 4,1 лет получали либо ГЗТ (КЛЭ 0,625 мг/сут в сочетании с медроксипрогестерона ацетатом 2,5 мг/сут), либо плацебо. Исследование установило отсутствие положительного влияния ГЗТ на общую и сердечно_сосудистую смертность, частоту ИМ и переломов костей. При этом отмечено увеличение риска тромбоэмболических осложнений в 2,8 раза и желчнокаменной болезни на 38%.

Авторы этого исследования, проведенного в 20 клинических центрах США, не рекомендуют проводить ГЗТ (в виде сочетания КЛЭ и медроксипрогестерона ацетата) с целью вторичной профилактики ИБС у женщин в постменопаузе. Читайте также в разделе Кардиология: Боль в сердце: к вопросу о дифференциальной диагностике Простой метод оценки снижения суммарного коронарного риска при лечении гипертонии и гиперлипидемии Современное лечение больных инфарктом миокарда Приобретенные пороки сердца (наиболее частые ошибки в диагностике) Применение препарата изосорбида-5-мононитрата Эфокс лонг у больных стабильной стенокардией напряжения Антитромботическая терапия при ИБС Клинический пример комбинированной терапии больной гомозиготной формой семейной гиперхолестеринемии Замедление атеросклеротического процесса на фоне применения антагониста кальция третьего поколения – лацидипина Утренний подъем артериального давления при артериальной гипертонии и возможность его коррекции антигипертензивными препаратами Эффекты антагонистов кальция, АПФ_ингибиторов и других антигипертензивных препаратов: проспективный анализ рандомизированных исследований

© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо Особенности ишемической болезни сердца у женщин / Кардиология / Медицинские статьи Медицинская энциклопедия. Сборник медицинских знаний.