|
Ирина Евгеньевна Чазова
Докт. мед. наук, рук. отд. системной гипертонии Института кардиологии им.
А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ
В конце столетия принято подводить итоги развития человечества
за прошедший век, оценивать достигнутые успехи и подсчитывать потери. В конце XX
века самым грустным итогом можно считать эпидемию артериальной гипертонии (АГ),
с которой мы встретили новое тысячелетие. “Цивилизованный” образ жизни привел к
тому, что 39,2% мужчин и 41,1% женщин в нашей стране имеют повышенный уровень
артериального давления (АД).
При этом знают о наличии у них заболевания соответственно 37,1 и
58,0%, лечатся лишь 21,6 и 45,7%, а лечатся эффективно только 5,7 и 17,5%.
Очевидно, в этом есть вина как врачей, которые недостаточно настойчиво объясняют
пациентам необходимость строгого контроля за АД и соблюдения профилактических
рекомендаций для снижения риска таких серьезных последствий повышения АД, как
инфаркт миокарда и мозговой инсульт, так и пациентов, привыкших нередко халатно
относиться к своему здоровью, не осознающих в полной мере опасность
неконтролируемой АГ, которая зачастую субъективно никак не проявляется. В то же
время доказано, что снижение уровня диастолического АД только на 2 мм рт. ст.
приводит к снижению частоты инсульта на 15%, ишемической болезни сердца (ИБС) –
на 6%. Имеется также прямая связь между уровнем АД и частотой возникновения
сердечной недостаточности и поражения почек у гипертоников.
Основная опасность повышенного АД заключается в том, что оно
приводит к быстрому развитию или прогрессированию атеросклеротического процесса,
возникновению ИБС, инсультов (как геморрагических, так и ишемических), развитию
сердечной недостаточности, поражению почек.
Все эти осложнения АГ приводят к значительному повышению общей
смертности, и особенно сердечнососудистой. Поэтому, согласно рекомендациям ВОЗ/МОАГ
от 1999 г., “...основной целью лечения больного с АГ является достижение
максимального снижения степени риска сердечнососудистой заболеваемости и
смертности”. Это означает, что сейчас для лечения пациентов с АГ недостаточно
лишь снижать уровень АД до необходимых цифр, но необходимо воздействовать и на
другие факторы риска. Кроме того, наличие таких факторов определяет тактику, а
точнее сказать, “агрессивность” лечения пациентов с АГ.
На Всероссийском конгрессе кардиологов, проходившем в Москве в
октябре 2001 г., были приняты “Рекомендации по профилактике, диагностике и
лечению артериальной гипертензии”, разработанные экспертами Всероссийского
научного общества кардиологов на основе рекомендаций ВОЗ/МОАГ 1999 г. и
отечественных разработок. Современная классификация АГ предусматривает
определение степени повышения АД (табл. 1), стадии гипертонической болезни (ГБ)
и группы риска по критериям стратификации риска (табл. 2).
Определение степени повышения АД
Классификация уровней АД у взрослых старше 18 лет представлена в
табл. 1. Термин “степень” предпочтительнее термина “стадия”, поскольку понятие
“стадия” подразумевает прогрессирование во времени. Если значения систолического
АД (САД) и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то
устанавливается более высокая степень артериальной гипертензии. Степень
артериальной гипертензии устанавливается в случае впервые диагностированного
повышения АД и у пациентов, не получающих антигипертензивные препараты.
Определение стадии ГБ
В Российской Федерации попрежнему актуально, особенно при
формулировке диагностического заключения, использование трехстадийной
классификации ГБ (ВОЗ, 1993).
ГБ I стадии предполагает отсутствие в органах_мишенях
изменений, выявленных при функциональных, лучевых и лабораторных исследованиях.
ГБ II стадии предполагает наличие одного или нескольких
изменений со стороны органов_мишеней (табл. 2).
ГБ III стадии устанавливается при наличии одного или
нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний (табл. 2).
При формировании диагноза ГБ следует указать и стадию
заболевания, и степень риска. У лиц с впервые выявленной артериальной
гипертензией и лиц, не получающих антигипертензивную терапию, указывается
степень гипертензии. Кроме того, рекомендуется детализация имеющихся поражений
органов_мишеней, факторов риска и сопутствующих клинических состояний.
Установление III стадии болезни не отражает развитие заболевания во времени и
причинноследственные взаимоотношения между артериальной гипертензией и имеющейся
патологией (в частности, стенокардией). Наличие ассоциированных состояний
позволяет отнести больного в более тяжелую группу риска и поэтому требует
установления большей стадии заболевания, даже если изменения в данном органе не
являются, по мнению врача, непосредственным осложнением ГБ.
Таблица 1. Определение и классификация уровней АД
Таблица 2. Критерии стратификации риска
Определение группы риска и подходы к лечению
Прогноз больных АГ и решение о дальнейшей тактике зависит не
только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, вовлечение в процесс
органов_мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не
меньшее значение, чем степень артериальной гипертензии, в связи с чем в
современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени
риска. Чтобы оценить суммарное влияние нескольких факторов риска относительно
абсолютного риска тяжелых сердечно_сосудистых поражений, экспертами ВОЗ/МОАГ
предложена стратификация риска по четырем категориям (низкий, средний, высокий и
очень высокий риск – табл. 3). Риск в каждой категории рассчитан исходя из
данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечно-сосудистых заболеваний,
а также о риске инсульта и инфаркта миокарда (по результатам Фрамингемского
исследования). Для оптимизации терапии было предложено разделять всех больных АГ
по уровню риска сердечно-сосудистых осложнений (табл. 3). Группа низкого риска
включает мужчин моложе 55 лет и женщин моложе 65 лет, имеющих 1-ю степень
артериальной гипертензии (мягкую – при уровне САД 140–159 мм рт. ст. и/или ДАД
90–99 мм рт. ст.) без какихлибо других факторов риска. Среди этой категории риск
сердечно-сосудистой патологии в течение 10 лет обычно составляет менее 15%.
Данные пациенты крайне редко попадают в полезрения кардиологов; как правило,
первыми с ними сталкиваются участковые терапевты. Больным с низким риском
сердечно-сосудистых осложнений следует рекомендовать изменение образа жизни в
течение 6 мес, прежде чем ставить вопрос о назначении лекарств. Однако, если
через 6–12 мес немедикаментозного лечения АД сохраняется на прежнем уровне,
следует назначить лекарственную терапию.
Исключением из этого правила являются больные с так называемой
пограничной артериальной гипертензией – при САД от 140 до 149 мм рт. ст. и ДАД
от 90 до 94 мм рт. ст. В этом случае доктор после беседы с пациентом может
предложить ему для снижения АД и уменьшения риска сердечно-сосудистых поражений
продолжить мероприятия, касающиеся лишь изменения образа жизни.
Группа среднего риска объединяет больных с 1-й и 2-й степенями
артериальной гипертензии (умеренной – при САД 160–179 мм рт. ст. и/или ДАД
100–109 мм рт. ст.) при наличии 1–2 факторов риска, к которым относятся курение,
повышение уровня общего холестерина более 6,5 ммоль/л, нарушение толерантности к
глюкозе, ожирение, малоподвижный образ жизни, отягощенная наследственность и
т.д. Риск сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных выше, чем у
предыдущей, и составляет 15–20% за 10 лет наблюдения. Эти пациенты также чаще
попадают в поле зрения участковых терапевтов, а не кардиологов. Для пациентов
группы со средним риском желательно продолжить мероприятия, касающиеся
модификации стиля жизни, а если нужно, то форсировать их по крайней мере в
течение 3 мес перед тем, как ставить вопрос о назначении лекарств. Однако, если
снижение АД не достигнуто в течение 6 мес, следует приступить к лекарственной
терапии.
Таблица 3. Распределение (стратификация) по степени риска
Следующая группа – с высоким риском сердечно-сосудистых
осложнений. В нее входят пациенты с 1-й и 2-й степенями артериальной гипертензии
при наличии трех и более факторов риска, сахарного диабета или поражений
органов-мишеней, к которым относятся гипертрофия левого желудочка и/или
незначительное повышение уровня креатинина, атеросклеротическое поражение
сосудов, изменение сосудов сетчатки; в эту же группу входят больные с 3-й
степенью артериальной гипертензии (тяжелой – при САД более 180 мм рт. ст. и/или
ДАД более 110 мм рт. ст.) при отсутствии факторов риска. Среди этих пациентов
риск сердечно-сосудистой патологии на будущие 10 лет составляет 20–30%. Как
правило, представители этой группы – «гипертоники со стажем», находящиеся под
наблюдением кардиолога. Если же такой пациент попадает впервые на прием к
кардиологу или терапевту, медикаментозное лечение следует начинать в пределах
нескольких дней – как только повторные измерения подтвердят наличие повышенного
АД.
Группа больных с очень высоким риском сердечно-сосудистых
осложнений (более 30% в течение 10 лет) – это пациенты с 3-й степенью
артериальной гипертензии и наличием хотя бы одного фактора риска, а также
больные с 1-й и 2-й степенями артериальной гипертензии при наличии у них таких
сердечно_сосудистых осложнений, как нарушение мозгового кровообращения, ИБС,
диабетическая нефропатия, расслаивающая аневризма аорты. Это относительно
небольшая группа больных АГ – обычно кардиологами, нередко госпитализировались в
специализированные стационары. Несомненно, эта категория больных нуждается в
активном медикаментозном лечении.
Имеется еще одна группа пациентов, которая заслуживает особого
внимания. Это больные с высоким нормальным уровнем АД (САД 130–139 мм рт. ст.,
ДАД 85–89 мм рт. ст.), у которых имеется сахарный диабет и/или почечная
недостаточность. Им необходима ранняя активная лекарственная терапия, поскольку
было показано, что именно такая тактика лечения предотвращает прогрессирование
почечной недостаточности у этого контингента больных. Следует отметить, что
распределение больных по группам на основании суммарного риска
сердечно-сосудистых осложнений полезно не только для определения порога, с
которого следует начинать лечение гипотензивными препаратами. Оно также имеет
смысл для установки того уровня АД, которого следует достигать, и выбора
интенсивности методов по его достижению. Очевидно, что чем выше риск
сердечно-сосудистых осложнений, тем важнее достигнуть целевого уровня АД и
корректировать другие факторы риска.
Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в
ближайшие 10 лет после обследования):
Низкий риск менее 15% (I уровень)
Средний риск 15–20% (II уровень)
Высокий риск 20–30% (III уровень)
Очень высокий 30% или выше риск (IV уровень)
|
