|
Д.м.н. И.И. Староверов
Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва
Несмотря на значительные успехи в лечении больных острым инфарктом миокарда
(ИМ), что позволило значительно снизить летальность при этом заболевании,
кардиогенный шок (КШ) по-прежнему остается основной причиной смерти больных ИМ
даже в так называемую «тромболитическую эру». Встречается КШ в среднем у 5-10%
больных ИМ. По данным Golbert (1991 г.) летальность у больных с ИМ, осложненным
КШ, в период с 1975 г. по 1988 г. составила 78%. А результаты Национального
регистра инфаркта миокарда (NRMI 2), в котором прослежены исходы ИМ у 23 тыс.
больных с КШ в 1400 госпиталях США за период с 1994 г. по 2001 г., показали, что
летальность в последние годы снизилась незначительно и составляла около 70%.
КШ - это осложнение ИМ, связанное со снижением сердечного
выброса при адекватном внутрисосудистом объеме, приводящее к гипоксии органов и
тканей. Как правило, шок развивается у больных в результате серьезного нарушения
функции левого желудочка в связи с существенным повреждением миокарда. На
аутопсии у больных, погибших от КШ, размеры ИМ составляют от 40 до 70% массы
миокарда левого желудочка. В этой статье будут обсуждены принципы лечения
больных с истинным КШ. Другие клинические варианты КШ, например, связанные с
развитием аритмий - «аритмический» шок, или гиповолемии, а также с внутренними
или наружными разрывами миокарда и острой митральной регургитацией, требуют
других патогенетических подходов к лечению.
Критерии диагностики кардиогенного шока:
· систолическое АД составляет менее 90 мм рт.ст. на протяжении 1
часа и более;
· признаки гипоперфузии - цианоз, холодные влажные кожные покровы, выраженная
олигурия (мочеотделение менее 20 мл в час), застойная сердечная недостаточность,
ментальные расстройства;
· частота сердечных сокращений выше 60 уд. в мин;
· гемодинамические признаки - давление заклинивания в легочной артерии более 18
мм рт.ст., сердечный индекс менее 2,2 л/мин/кв.м.
Стандартное лечение кардиогенного шока
Больные ИМ, осложненным КШ, должны находиться в палате
интенсивного наблюдения и требуют тщательного постоянного контроля за целым
рядом параметров: общим клиническим состоянием; уровнем кровяного АД -
предпочтительно прямым методом, используя, например, катетеризацию лучевой
артерии; водным балансом - с обязательным измерением почасового диуреза;
мониторированием ЭКГ. При возможности целесообразно контролировать параметры
центральной гемодинамики с использованием катетера Swan-Ganz или хотя бы
центрального венозного давления.
Общепринятая терапия КШ включает в себя оксигенотерапию.
Кислород больные должны получать через интраназальные катетеры или маску, а в
случаях грубых нарушений функции дыхания переводиться на искусственную
вентиляцию легких. Как правило, больные нуждаются в терапии инотропными
препаратами: в/в инфузия допамина со скоростью, необходимой для контроля уровня
АД (в среднем она составляет 10-20 мкг/кг в мин); при недостаточной
эффективности и высоком периферическом сопротивлении подключается инфузия
добутамина 5-20 мкг/кг в мин. В последующем возможна замена одного из этих
препаратов на норадреналин в возрастающих дозах от 0,5 до 30 мкг/кг в мин или
адреналин. В ряде случаев эти препараты позволяют поддерживать кровяное давление
на уровне не менее 100 мм рт. ст. При высоком давлении заполнения левого
желудочка, как правило, назначаются диуретики. Применения нитропрепаратов и
других периферических дилататоров следует избегать из-за их гипотензивного
действия. КШ является абсолютным противопоказанием для применения b-блокаторов.
Надо сказать, что стандартная медикаментозная терапия, как
правило, оказывается либо неэффективной, либо дает кратковременный эффект,
поэтому не будем подробно останавливаться на детальной характеристике
общеизвестных препаратов – обсудим те способы лечения, которые по современным
представлениям могут изменить прогноз у больных с КШ.
Тромболитическая терапия
Чаще всего КШ развивается при тромботической окклюзии крупной
субэпикардиальной коронарной артерии, приводящей к повреждению миокарда и
ишемическому некрозу. Тромболитическая терапия (ТЛТ) - один из современных
способов лечения, позволяющий восстановить перфузию в очаге ишемии и спасти
жизнеспособный (гибернированный) миокард. Первые обнадеживающие результаты были
получены в крупномасштабном исследовании GUSTO-I (1997 г.), где обследовалось
более 40 тыс. больных ИМ. Оказалось, что у пациентов, получавших терапию
тканевым активатором плазминогена (t-PA), шок в стационаре развился в 5,5%
случаев, а в группе леченных стрептокиназой - в 6,9% случаев (p<0,01). 30-ти
дневная летальность составила 57% и 58%, соответственно. То есть терапия t-PA
способна предупреждать развитие КШ у больных ИМ в стационаре. Следующие
генерации тканевого активатора плазминогена - альтеплаза и ретиплаза, обладающие
рядом преимуществ перед t-PA (быстрота разрушения тромба и удобство введения),
были изучены в исследовании GUSTO-III (1999 г.). При введении альтеплазы и
ретиплазы шок в условиях стационара развивался в 5,3 и 5,5% случаев, а
30-дневная летальность составила 65% и 63%, соответственно. Таким образом,
тромболитики следующего поколения оказались не столь эффективными, как
ожидалось, в плане предупреждения развития КШ у больных в стационаре. Среди
пациентов, включенных в GUSTO-I и в GUSTO-III, при поступлении в стационар
признаки КШ зарегистрированы в 0,8% и в 11%, соответственно. Летальность у них
составила: в группе t-PA - 59%, стрептокиназы - 54%, ретиплазы - 58%.
Тромболитическая терапия несколько снижает летальность больных с ИМ, осложненным
КШ, а t-PA, по-видимому, уменьшает частоту его развития. Исследования в этом
направлении продолжаются. Возможно, что не только использование новых
тромболитиков (молекул-мутантов и др.), но и другие способы оптимизации лечения
больных могут улучшить исход заболевания. Известно, что сочетанная терапия
тромболитиками и низкомолекулярными гепаринами, например, эноксапарином
(АSSENT-3, AMI-SK, HART II), существенно улучшала прогноз ИМ, уменьшая
смертность, количество повторных ИМ и необходимость проведения реваскуляризации.
Не исключено, что лечение КШ с использованием тромболитических препаратов и
низкомолекулярных гепаринов окажется более эффективным, хотя на сегодня это пока
только гипотетическое соображение.
Применение тромболитиков при кардиогенном шоке может улучшить
выживаемость у больных ИМ, а в некоторых случаях предупредить развитие этого
осложнения. Однако использование только этого метода лечения вряд ли сможет
существенно изменить существующую ситуацию. Связано это с тем, что низкое
системное давление приводит к низкому перфузионному давлению в коронарных
артериях и значительному снижению эффективности тромболизиса.
Внутриаортальная баллонная контрапульсация
Внутриаортальная баллонная контрапульсация (ВАБК) применяется
для того, чтобы стабилизировать состояние больных с КШ и повысить эффективность
тромболитической терапии. Связано это с тем, что ВАБК улучшает перфузию миокарда
в диастолу, уменьшает систолическую постнагрузку и при этом не изменяет
потребность миокарда в кислороде. В исследовании GUSTO-I было показано
уменьшение смертности к 30-му дню ИМ и через 1 год заболевания в тех случаях,
когда использовали ВАБК у больных с КШ. Анализируя результаты NRМI-2, сравнили
эффективность лечения больных с КШ с использованием ВАБК и без нее. Следует
отметить, что эти данные получены в результате лечения КШ у более чем 20 тыс.
больных не в специально спланированном исследовании, а в практике
здравоохранения США за последние 6 лет. Данные о проценте больных, получавших
тромболитики, первичную ангиопластику (ТБКА) или не получавших «реперфузионной»
терапии, представлены на рисунке 1. Оказалось, что в группе получавших
тромболитическую терапию применение ВАБК позволило достоверно снизить
госпитальную смертность с 70% до 49%. Использование ВАБК при проведении
первичной ангиопластики существенно не изменило летальность в стационаре.
Смертность при КШ (рис. 2) у больных после первичной коронарной ангиопластики
составила 42% и была ниже, чем при использовании любых других методов лечения.
Рис. 1. Процент больных, леченных с использованием ТЛТ либо
первичной ТБКА, либо без этих вмешательств, в зависимости от проведения ВАБК
NRMI 2
Рис. 2. Госпитальная смертность в группе больных с ТЛТ или
первичной ТБКА в зависимости от проведения ВАБК NRMI 2
Таким образом, применение ВАБК при КШ позволяет не только
стабилизировать состояние больных в период ее проведения, но и существенно
улучшить эффективность тромболитической терапии и выживаемость больных.
Немедикаментозное восстановление коронарного кровотока
Возможности немедикаментозного восстановления кровотока при ИМ,
осложненным КШ, в первую очередь с помощью первичной коронарной ангиопластики и
экстренного проведения АКШ активно изучаются в последнее десятилетие. Известно,
что при удачной первичной ангиопластике удается добиться более полного
восстановления коронарного кровотока, меньшего диаметра резидуального стеноза и
улучшения выживаемости больных с КШ (S-MASH, GUSTO-1).
Наиболее убедительные результаты были получены в многоцентровом исследовании
SHOCK, проведенном в 30 центрах США и Канады с 1993 г. по 1998 г. 302 больных с
истинным КШ были рандомизированы в группы - интенсивного медикаметозного лечения
(n=150) и ранней реваскуляризации (n=152). Больные 1 и 2 групп получали терапию
иноторопными препаратами в 99%, ВАБК в 86% и тромболитиками в 63% и 49% случаях,
соответственно. Во второй группе у 97% была проведена экстренная коронарная
ангиография и в 87% случаев достигнута ранняя реваскуляризация (внутрикоронарное
вмешательство - 64%, хирургическое - 36%).
Смертность у больных в группе медикаментозного лечения к 30 дню ИМ составила
56%, а в группе ранней реваскуляризации 46,7%. К 6 месяцу болезни смертность во
2 группе оказалась существенно ниже (63% и 50%, соответственно), и различия эти
сохранялись до 12 месяца болезни (рис. 3). Анализ эффективности агрессивного
ведения больных ИМ с КШ показал, что результаты выживаемости больных оказались
лучше в случаях реваскуляризации почти во всех подгруппах (рис. 4). Исключение
составили больные пожилого возраста (старше 75 лет) и женщины, у которых
медикаментозное лечение оказалось предпочтительным. Исследование SHOCK было
блестяще организовано. Например, среднее время от принятия решения до начала
ангиопластики составило 0,9 часа, а до проведения операции на коронарных сосудах
- 2,7 часа.
Рис. 3. Смертность больных в группах медикаментозного лечения
(группа 1) и ранней реваскуляризации (группа 2)
Исследование SHOCK
Рис. 4. Сравнительный риск 30-дневной смерти в подгруппах Исследование SHOCK
Таким образом, ранняя реваскуляризация у больных ИМ, осложненным
КШ, приводит, по-видимому, к восстановлению функции гибернированного миокарда и
позволяет добиться значительного снижения летальности у этих пациентов. Следует
отметить, что 55% больных с КШ в исследовании SHOCK переводились в
специализированные центры, где им и были проведены соответствующие инвазивные
вмешательства. Такая тактика ведения больных с КШ может оказаться наиболее
перспективной и в нашей стране.
Метаболическая терапия
При окклюзии коронарной артерии происходят серьезные нарушения
структуры и функций миокарда. Нарушения метаболизма миокарда, развивающиеся при
продолжительной ишемии и системной гипотонии даже при восстановлении коронарного
кровотока, могут препятствовать нормализации восстановления функции сердца. В
связи с этим предпринимались многочисленные попытки восстановить метаболизм
миокарда у больных с КШ с помощью целого ряда препаратов -
глюкозо-инсулин-калиевая смесь, аденозин, блокаторы Na+H+-каналов, L-карнитин.
Предполагалось, что они помогут увеличить жизнеспособность ишемизированного
миокарда. Несмотря на теоретические предпосылки сегодня с позиций доказательной
медицины не получено данных, которые позволили бы рекомендовать использование в
клинической практике метаболических препаратов для лечения больных с КШ.
Новые подходы к лечению
Обнадеживающие результаты получены при использовании
антиагрегантных препаратов последнего поколения - блокаторов IIb-IIIa
гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов. Применение эптифибатида в подгруппе
больных с КШ в исследовании PURSUIT (2001 г.) у больных с острыми коронарными
синдромами без элевации ST привело к существенному, по сравнению с контрольной
группой, увеличению выживаемости. Возможно, эффект этот частично связан со
способностью данной группы препаратов улучшать кровообращение в
микроциркуляторном русле за счет устранения тромбоцитарных агрегатов.
Лечение после выписки из стационара
Значительные нарушения сократительной способности миокарда у
большинства выживших больных ИМ, осложненным КШ, сохраняются. Поэтому они
нуждаются в тщательном медикаментозном контроле и активной терапии после выписки
из стационара. Минимально возможная терапия, целью которой является уменьшение
процессов ремоделирования миокарда и проявлений сердечной недостаточности
(ингибиторы АПФ, диуретики, b-блокаторы и сердечные гликозиды), снижение риска
тромбозов и тромбоэмболий (ацетилсалициловая кислота, производные кумарина -
варфарин и др.), должна использоваться лечащим врачом в отношении каждого
пациента с учетом складывающейся клинической ситуации.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
