Место коронарного стентирования в лечении ишемической болезни сердца

Стент представляет собой конструкцию в виде каркаса, как правило, изготовленную из металла, которую устанавливают в просвет коронарной артерии при коронарной ангиопластике. Эта конструкция удерживает достигнутое при раздувании баллона увеличение просвета стенозированной при атеросклерозе артерии (рис. 1, 2).

Первыми исследованиями, показавшими эффективность применения стентов, были опубликованные в 1993 году исследования Тhe Stent Restenosis Study (STRESS) и Тhe Belgium Netherlands Benestent Trial (BENESTENT). В исследование BENESTENT было включено 516 пациентов с впервые выявленным стенозом в довольно крупных коронарных артериях диаметром более трех миллиметров, которые были рандомизированы в две группы: обычной ЧТКА (n=257) и ЧТКА с установкой стента (n=259). Через 3 года частота ангиографически выявляемого рестеноза в группе обычной ЧТКА составила 32%, а в группе стентирования 22%. Снижение частоты рестенозирования составило 31% (р<0,01). В группе стентирования также была ниже потребность в выполнении повторных реваскуляризаций (10% против 20,6% в группе обычной ЧТКА, р<0,01), что отражает меньшую частоту рецидивирования выраженной стенокардии в группе стентирования.

По данным исследования STRESS (n=407), в группе стентирования (n=205) частота рестенозирования также была меньше, чем в группе обычной ЧТКА (n=202) 31,6% против 42,1% (р<0,01). В двух других исследованиях, аналогичных по дизайну, были получены сходные результаты. В исследовании BENESTENT II (n=827) снижение частоты рестенозирования составило 45% (17% против 34%; р<0,01), а в исследовании START (Stent Versus Angioplasty Restenosis Trial) было показано, что преимущество стентирования сохранялось и через 4 года после процедуры. Таким образом, в результате этих исследований было сформулировано первое показание для коронарного стентирования это профилактика рестенозов при первом проведении ЧТКА в крупных, диаметром более 3х миллиметров коронарных артериях.

Преимущество использования стентов перед обычной ангиопластикой при повторном проведении процедуры в месте развившегося рестеноза было продемонстрировано в исследовании REST (The Restenosis Stent Study), где 383 пациента с рестенозом после ЧТКА были рандомизированны в группы стентирования или повторной ЧТКА. Ангиографически выявляемый рестеноз был ниже на 18% в группе стентирования (18% против 32%, р<0,03). Повторная реваскуляризация миокарда, которая является показателем клинически значимого рестеноза, требовалась также существенно реже в группе больных, подвергнутых стентированию (10% против 27%; р<0,001). Таким образом, лучшие результаты при применении стентирования были доказаны не только при проведении первой ЧТКА, но и повторно, в связи с развившимся рестенозом дилатированного ранее сегмента коронарной артерии.

Еще одним важным показанием для стентирования является лечение острой или угрожающей окклюзии после ЧТКА. Пациенты, у которых развивается острая окклюзия, имеют намного более высокую смертность и частоту осложнений, включая смерть (4%), ОИМ (20%) или необходимость в экстренной АКШ (7%). Основной причиной развития этого осложнения является диссекция интимы, поэтому казалась весьма разумной идея использования стентов для фиксации отслоившейся внутренней оболочки сосуда. В исследовании TASC II (The Trial of Angioplasty and Stents in Canada) 43 пациента с острой окклюзией коронарной артерии во время ЧТКА были рандомизированы в две группы: получавших стентирование и группу, где в качестве вмешательства для устранения отслойки интимы применялось длительное раздувание баллона. В группе стентирования клинический успех был достигнут в 90% случаев (против 42% в группе длительной ЧТКА). Успех был настолько очевиден, что последующие планировавшиеся исследования по сравнению эффективности этих двух методик не состоялись по причине невозможности набрать пациентов в группу сравнения.

Эффективность применения стентов была изучена при поражении венозных шунтов после АКШ и хронических тотальных коронарных окклюзиях. Хотя сама процедура обычной ЧТКА в случае стенозов венозных шунтов является успешной в довольно большом количестве случаев (около 88%), проблема рестенозов в этих сосудах стоит весьма остро. Особенно часты рестенозы при остиальных поражениях (58%) и поражениях, локализующихся в теле шунта (52%). В исследовании SAVED (The Saphenous Vein Graft De Novo) 220 пациентов с de novo стенозами венозных шунтов были рандомизированы в группу стентирования и в группу обычной ЧТКА. В группе стентирования первичный успех процедуры был достоверно выше (92% против 69%; р<0,001). Хотя достоверных различий в частоте рестенозов по данным ангиографии у включенных в исследование больных не было (46% в группе ЧТКА против 37% в группе стентирования; р=0,24), количество основных неблагоприятных событий (смерть, ОИМ, потребность в реваскулиризации миокарда) было достоверно ниже в группе стентирования (73% против 58%; р<0,03). Таким образом, в настоящее время стентирование является предпочтительной процедурой при стенозах венозных шунтов.

В отличие от манипуляций на венозных шунтах, ЧТКА при хронических тотальных коронарных окклюзиях характеризуется низким процентом первичного успеха процедуры (4769%). Кроме того, после вмешательства часто возникает рестеноз (4555%), заканчивающийся в 19% случаев тотальной окклюзией. После того как в нескольких пилотных исследованиях было показано положительное влияние стентирования при данном типе поражения, было проведено исследование SIССО (Тhе Gruppo Italiano Perlo Studio Sullo Stent Nelle Occlusioni Coronariche), в котором 119 пациентов после успешной ЧТКА были рандомизированны в группу стентирования или наблюдения. Ангиографически выявляемый рестеноз и необходимость в повторной реваскуляризации были ниже в группе стентирования (соответственно 32% против 68%; р=0,001 и 22% против 45%; р=0,038). Таким образом, хроническая тотальная коронарная окклюзия стала еще одним показанием к проведению стентирования.

Хотя в некоторых исследованиях было показано преимущество ЧТКА перед тромболитической терапией при остром инфаркте миокарда (ОИМ) в плане снижения частоты повторного инфаркта миокарда, инсультов, смертности, а также отмечается более высокий процент восстановления кровотока в инфарктсвязанной артерии, все же частота рестенозов остается высокой (3749%), довольно высок и процент возобновления ишемии миокарда и реинфаркта (1015%) еще в период пребывания в стационаре (табл. 1).

Исходя из результатов вышеперечисленных исследований, можно выделить категории пациентов, которым показано коронарное стентирование (табл. 2).

Когда только появились стенты, их использование ограничивалось высокой частотой подострого тромбоза (3,58,6%), несмотря на использование агрессивной антитромботической терапии ацетилсалициловой кислотой, дипиридамолом, в/в введением гепарина с последующим применением непрямого антикоагулянта варфарина. Это осложнение появлялось от 2 до 14 дней после стентирования и почти всегда заканчивалось неблагоприятными клиническими последствиями (ОИМ, смерть). С другой стороны, с высокой частотой встречались кровотечения, что было следствием этой сверхагрессивной терапии. В связи с этим был сделан вывод о недостаточной эффективности такой антитромботической терапии. Одновременно с помощью метода внутрикоронарного ультразвукового исследования было показано, что недораскрытие стента играет гораздо большую роль в развитии подострого тромбоза, чем недостаточный антикоагуляционный режим. Так, при использовании баллонов высокого давления, где вероятность недораскрытия баллона минимальна, у группы из 2630 пациентов, которые не получали антикоагулянтную терапию, только у 33 пациентов (1,3%) наблюдался подострый тромбоз. Далее было показано, что в развитии подострого тромбоза более важную роль играет активация тромбоцитов. В исследовании STARS (The Stent Antithrombotic Regime Study) 1652 пациента с низким риском развития подострого тромбоза были рандомизированы в 3 группы: одна получала только ацетилсалициловую кислоту, вторая ацетилсалициловую кислоту + тиклопидин, третья ацетилсалициловую кислоту + варфарин. Через 30 дней суммарная конечная точка, включавшая смерть, ОИМ с зубцами Q, подострый тромбоз и необходимость в срочном АКШ в группе ацетилсалициловой кислоты составила 3,6%, в группе ацетилсалициловая кислота + варфарин 2,4%, а в группе ацетилсалициловая кислота + тиклопидин 0,6%, причем все случаи в последней группе произошли в первые 3 дня. Эти данные подтвердили результаты более раннего исследования ISAR с 517 пациентами, имевшими высокий риск развития подострого тромбоза, где после стентирования частота ранних (30дневных) осложнений в группе, получавшей терапию ацетилсалициловой кислотой + тиклопидин по сравнению с группой, получавшей ацетилсалициловую кислоту + в/в гепарин + варфарин была ниже на 75%. В этих исследованиях тиклопидин применялся в дозе 500 мг в день процедуры. В связи с риском осложнений рекомендуется продолжать лечение тиклопидином в течение 12 месяцев после процедуры. Другой тиенопиридиновый ингибитор АДФпути агрегации тромбоцитов клопидогрель также исследовался у больных при стентировании. В исследовании CLASSICS была показана одинаковая эффективность клопидогреля по сравнению с тиклопидином, однако у пациентов, получавших клопидогрель, реже наблюдались побочные эффекты. Таким образом, основываясь на данных исследования CLASSICS и ряда других исследований, можно сделать вывод о том, что клопидогрель может добавляться к ацетилсалициловой кислоте вместо тиклопидина при одинаковой с ним эффективности и лучшей переносимости. Современные представления о роли гепарина и блокаторов IIб/IIIa рецепторов тромбоцитов при стентировании будут обсуждаться в другой статье.

Еще одной проблемой, возникающей при стентировании, является рестенозирование. Хотя стенты сами были созданы для борьбы с этим осложнением и действительно, как было сказано выше, снижают его частоту в среднем на 30% по сравнению с обычной ЧТКА, их уровень остается еще высоким. Так, возврат клинических симптомов (что указывает на рестенозирование) через 12 месяцев после имплантации стентов выявляется более чем у 20% пациентов. Хотя большинство этих рестенозов эффективно лечится с помощью повторной ЧТКА, в настоящее время проводится огромное количество исследований, направленных на поиск эффективных методов их предупреждения.

Механизм развития внутристентовых рестенозов связан не с отрицательным ремоделированием при обычной ЧТКА, а в основном с пролиферацией гладкомыщечных клеток и образованием неоинтимы, поэтому основные усилия направлены на использование средств, подавляющих эти процессы. Главный упор был сделан на создании стентов с различным покрытием.

Большие надежды в настоящее время возлагаются на стенты, покрытые антибиотиками, поскольку результаты пилотных исследований оказались весьма многообещающими. Так, в исследовании RAVEL (Randomized Study with The Sirolimus Eluting Velocity Balloon Expandable Stent), которое проходило в 19 центрах Европы и Латинской Америки, 238 пациентов с одиночным de novo стенозом коронарной артерии 18 мм в длину и 2,53,5 мм в диаметре были рандомизированны либо в группу стентирования стентом CYPHER (n=120), покрытым цитостатическим антибиотиком Rapamune, либо в группу стентирования обычным стентом. Предварительные данные (1 год) оказались сенсационными. В группе, где использовались стенты с антибиотиком, было 0% рестенозов. В этой же группе 94% пациентов через год не имели серьезных кардиальных событий по сравнению с 71% (p<0,00001) в группе обычного стентирования. В пилотном исследовании ISR (Instent Restenosis Study), где также изучались стенты CYPHER, уже при лечении внутристентовых рестенозов через 8 месяцев уменьшение просвета стентированной артерии (0,08 мм) было очень низким. В августе 2001 года началось большое исследование SIRIUS с включением более 1000 пациентов, где будут использоваться стенты CYPHER, по завершении которого, вероятно, будет окончательно определено место стентов, покрытых антибиотиком, в интервенционной кардиологии.

Еще один метод, который доказанно снижает частоту внутристентовых рестенозов, это брахитерапия или внутрикоронарная радиотерапия. В частности, в исследовании SCRIPPS (The Scripps Radiation to Inhibit Proliferation after Stent Implantation) 55 человек, проходивших лечение по поводу внутристентового рестеноза, были рандомизированы в группу плацебо или внутрикоронарного облучения. В группе брахитерапии частота рестенозов составила 17%, а в группе плацебо 54% (р=0,01). Через 3 года достоверная разница в частоте рестенозов сохранилась. В двух других исследованиях с большим количеством пациентов, где использовалась gтерапия, также были получены сходные результаты. Однако рутинное использование радиации для профилактики внутристентовых рестенозов сдерживается как высокой стоимостью процедуры, так и возможными побочными эффектами в отдаленном периоде.