|
Профессор Г.П. Арутюнов
РГМУ
Принцип проведения первичной профилактики коронарной болезни сердца основан
на расчете индивидуального коронарного риска. Для расчета риска по
номограммам необходимо знать:
а) курит ли пациент;
б) пол;
в) возраст (возрастные группы с интервалом в 10 лет. Например, пациенты в
возрасте от 40 до 50 включаются в одну группу);
г) уровень АД;
д) уровень холестерина (ХС) в ммоль/л или мг/дл.
По этим ориентирам для каждого пациента индивидуально подбирается
персональная клетка пациента (рис. 1), цвет которой говорит о прогнозе на
ближайшие 10 лет. Коронарный риск может быть низким вероятность развития ИБС
менее 5%, средним вероятность развития ИБС 510%, умеренным вероятность развития
ИБС 1020%, высоким вероятность развития ИБС 2040% и очень высоким вероятность
развития ИБС более 40%.
Рис. 1. Карта коронарного риска
Определив прогноз в настоящий момент, необходимо оценить прогноз пациента на
возраст 60 лет (те же самые параметры подставляются в номограмму,
соответствующую 60 годам). Если по исходным параметрам риск развития ИБС в 60
лет достигнет 20%, то уже сегодня (независимо от возрастной группы) пациент
расценивается, как больной с высоким риском, а значит, требуется немедленное
вмешательство.
Следует помнить, что при:
- семейной гиперхолестеринемии,
- проявлении ИБС в молодом возрасте у родителей,
- низком (< 1 ммоль/л) уровне ЛПНП,
- уровне триглицеридов (ТГ) > 2 ммоль/л
- риск рассматривается по номограммам на следующие 10 лет, т.е. исходные
данные 40летнего пациента подставляются в номограмму 50летнего и т.д. У
больных с сахарным диабетом рассчитанный риск удваивается.
После определения индивидуального риска алгоритм действий врача определяется
уровнем ХС и АД (схема 1, 2).
Схема 1. Первичная профилактика ИБС.Коррекция уровня липидов
Схема 2. Мероприятия по коррекции стиля жизни пациентов с ИБС
или другими атеросклеротическими процессами и высоким уровнем факторов риска
Нужна ли первичная профилактика ИБС у практически здоровых людей? Обратимся к
доказательной медицине.
В исследовании HPS было изучено влияние антиоксидантных
витаминов на показатели эффективности профилактики сердечнососудистых
заболеваний. Равным группам пациентов рандомизированно назначали симвастатин (40
мг/сут), комплекс антиоксидантов с витаминами (токоферол 600 мг/сут,
аскорбиновая кислота 250 мг/сут и bкаротин 20 мг/сут) и плацебо. Средний срок
наблюдения составил 5 лет. В ходе исследования симвастатин в дозе
40 мг/сут достоверно снизил как уровень ХС ЛНП плазмы, так и риск
сердечнососудистых осложнений в обоих случаях независимо от исходных значений ХС
ЛНП. Общая смертность среди принимавших симвастатин снизилась на 12%, смертность
от сосудистых осложнений на 17%, риск инсультов на 27%. Общий риск
сердечнососудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, необходимость
реваскуляризационных вмешательств) снизился среди принимавших симвастатин на
24%, потребность в некоронарных реваскуляризациях на 16%. В ходе наблюдения
благоприятное влияние симвастатина на изучаемые показатели не только не исчезало,
но, напротив, возрастало с течением времени. Вопреки ожиданиям, достоверный
протективный эффект симвастатина был отмечен не только среди лиц с исходно
повышенным уровнем холестерина ЛПНП, но и среди пациентов с нормальными и даже
низкими значениями этого показателя.
В США было выполнено исследование AFCAPS/ TexCAPS. Основная
идея исследования заключалась в предположении, что добавление ловастатина
к диете у пациентов без клинических признаков атеросклероза сосудов и ｫнормальнымｻ
(умеренно повышенным) уровнем холестерина снизит коронарную смерть, риск
развития инфаркта миокарда, риск развития нестабильной стенокардии. Было
включено 6605 пациентов без клинических признаков ИБС. Средний уровень
холестерина составил 4,656,83 ммоль/л. Стремились к снижению уровня ХС ЛПНП
менее 110 мг/дл.
Терапия ловастатином привела к снижению общего холестерина на 18,4%, ХС ЛПНП
на 25%, триглицеридов на 15%, повышению ХС ЛПВП на 6%. Кроме того, риск развития
инфаркта миокарда снизился на 35%, потребность в операциях АКШ снизилась на 33%,
число госпитализаций по причине нестабильной стенокардии снизилось на 34%.
В другом исследовании по первичной профилактике, WOSCOPS,
терапия правастатином в дозе 40 мг в сутки у 6595 мужчин в
возрасте от 45 до 64 лет в течение 5 лет привела к снижению уровня общего
холестерина на 20%, уровня ЛПНП на 26%. Риск развития нефатального инфаркта
миокарда снизился на 31%, смерти по сердечнососудистым причинам на 33%.
Таким образом, врач может использовать статины с целью первичной
профилактики даже у пациентов с нормальным уровнем ХС.
В исследовании НОРЕ была продемонстрирована способность иАПФ
влиять на факторы риска ИБС. Терапия рамиприлом привела к снижению
риска смерти, инфаркта и инсульта. Таким образом, врач может использовать иАПФ с
целью первичной профилактики у больных с факторами риска развития ИБС (рис. 2).
Рис. 2. Результаты исследования HOPE
Любое клиническое проявление атеросклеротического поражения сосудов
подразумевает немедленное начало вторичной профилактики. Вторичная
профилактика состоит из нескольких блоков:
1. Коррекция стиля жизни:
отказ от курения, в том числе пассивного;
диета № 2;
динамические физические нагрузки;
снижение индекса массы тела до уровня 20–28.
2. Контроль АД (целевым АД является уровень <140/90 мм рт.ст.)
3. Контроль уровня ХС достигается липидонормализующей терапией
общий ХС < 5 ммоль/л (!);
ЛПНП < 115 мг/дл (требование ЕНС, требование АНА ЛПНП < 100 мг/дл)
4. Пожизненная терапия:
ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут;
bблокаторы (жирорастворимый b1селективный);
иАПФ при ФВ < 40% или клинических проявлениях сердечной недостаточности.
При манифестации ИБС у женщин в менопаузе, а также у больных в возрасте =< 55
лет в программу наблюдения обязательно следует включать их родственников.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
