|
Д.Г. Иоселиани, С.П. Семитко, А.С. Ярощук, С.А.
Цыгельников, И.С. Арабаджян, И.Ю. Костянов
Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии г. Москвы
Бурно развивающаяся интервенционная кардиоангиология и новые
технические возможности современной сосудистой хирургии, позволяют говорить о
беспрецедентном расширении границ курабельности пациентов «высокого риска». На
сегодняшний день в ряде медицинских академических центров и учреждений
практического зравоохранения России (как и во всех экономически развитых странах
мира) техническое оснащение и накопленный персоналом опыт позволяют успешно
устранять жизнеугрожающие проявления мультифокального атеросклероза у пациентов,
хирургическое лечение которых до недавнего времени справедливо считалось
невозможным или неоправданно рискованным. Реальностью сегодняшнего дня является
выполнение высокоэффективных эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях
при остром коронарном синдроме [1,3], на главном стволе левой коронарной артерии
[9], при многососудистом характере поражения коронарного русла [5], в случаях
бифуркационного и окклюзирующего поражения коронарных артерий [7,9]. Внедрение в
клиническую практику эндоваскулярного кардиоангиолога транстрадиального доступа
[4] сделало возможным выполнение вмешательств на коронарных артериях при грубом
атеросклеротическом поражении терминального отдела аорты и подвздошно-бедренных
артериальных сегментов. Это особенно важно учитывая, что большинство больных
имеющих проявления стенозирующего атеросклероза периферических артерий страдают
ишемической болезнью сердца, которая является причиной смерти у 40-60% пациентов
этой категории [2]. При этом частота развития острого инфаркта миокарда в
переоперационном периоде после операций на инфраренальном отделе аорты по разным
данным колеблется от 5 до 16% [6].
С целью иллюстрации сказанного выше, мы предлагаем Вашему
вниманию наиболее яркий пример успешного сочетания эндоваскулярного и
хирургического лечения клинических проявлений мультифокального атеросклероза в
двух сосудистых бассейнах (ИБС: нестабильной стенокардии и критической ишемии
нижних конечностей) у пациентки пожилого возраста.
Пациентка П., 70 лет. поступила в отделение неотложной
кардиологии Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии 16
сентября 2002 г. На момент поступления предъявляла жалобы на частые интенсивные
боли за грудиной жгучего, давящего характера, возникающие при минимальной
физической нагрузке и в покое, часто в ночное время. Боли сопровождались
ощущением нехватки воздуха и купировались при сублингвальном приеме 2-6 таблеток
нитроглицерина, потребность в котором на фоне плановой комплексной
антиангинальной и антигипертензивной терапии (кардикет 80 мг, изоптин-ретард 240
мг и тромбо-АСС 100 мг в сутки) составляла 10-20 таблеток в сутки. Помимо
вышеописанных жалоб больная отмечала боли в нижних конечностях (бедрах и икрах),
возникающие при ходьбе в медленном темпе на расстояние до 10-15 метров. Из
анамнеза стало известно, что более 15 лет пациентка отмечает повышение
артериального давления до 220/120 мм рт.ст., адаптирована к 180/90 мм рт.ст.
Около 6 лет беспокоят давящие боли за грудиной соответствующие стенокардии
напряжения 2-3 ФК. Ухудшение состояния отмечает в течении года, когда
значительно снизилась толерантность к физической нагрузке - боли стали
беспокоить в покое, а за 2 недели до поступления - и в ночное время. С 1998 года
(4 года) беспокоят боли в нижних конечностях при ходьбе, при этом дистанция
безболевой ходьбы постепенно уменьшалась. Пациентка имеет длительный (более 35
лет) стаж табакокурения. Длительное время страдает хроническим бронхитом.
При осмотре: астенического телосложения, сниженного питания
(рост 152 см, вес 32 кг). Кожные покровы сухие, тургор снижен, теплый акроцианоз
кистей рук, кожные покровы ног холодные, бледно-цианотичные. Трофические
изменения кожных покровов голеней и стоп в виде сухости и гиперкератоза. Пульс
на артериях нижних конечностей не определяется. В проекции инфраренального
отдела аорты выслушивается грубый систолический шум. Пульс на артериях рук
симметричен, удовлетворительного наполнения и повышенного напряжения. Проба
Аллена справа положительная (время восстановления исходной окраски кожных
покровов кисти после декомпрессии a. ulnaris - 8 сек.). АД на правой руке
180/90, левой - 180/90 мм рт.ст. ЧСС 76 в мин. Аускультативно в легких дыхание
жесткое, в небольшом количестве выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Живот
мягкий безболезненный, печень выступает из под края реберной дуги до 2 см. Край
печени ровный плотный, безболезненный.
По данным ЭКГ на момент поступления: ритм син. правильный,
ЧСС 80 в мин, вертикальное положение ЭОС, возможная гипертрофия миокарда ЛЖ. На
фоне болевого приступа регистрировалась косонисходящая депрессия сегмента ST до
3 мм в отведениях II, III, AVF, V4-V6.
По данным биохимического анализа крови необходимо отметить
имевшее место повышение уровня сывороточного креатинина до 174 мкмоль/л.
Остальные показатели были в пределах относительной нормы. В клинических анализах
крови, мочи грубой патологии выявлено не было.
Трансрадиальным доступом по стандартной методике с
использованием интродьюссера и катетеров 6 Fr (Cordis corp., USA) пациентке была
выполнена контрастная левая вентрикулография, брюшная аортография, селективная
коронароангиография. По результатам левой вентрикулографии нарушения общей и
локальной сократимости левого желудочка (ЛЖ) не выявлено, КДО ЛЖ составил 70 мл3,
КСО ЛЖ - 12 мл3, ФВ ЛЖ - 82% (рис.1).
Рис.1
По данным коронароангиографии отмечена значительная извитость
коронарных артерий. Ствол ЛКА не изменен; передняя межжелудочковая ветвь левой
коронарной артерии (ЛКА) умеренно диффузно изменена без гемодинамическизначимого
стенозирования; огибающая ветвь (ОВ) ЛКА отходит от ствола ЛКА под острым углом
30°, критически локально стенозирована в проксимальной трети, в средней трети -
стенозирована до 50% (рис. 2); правая коронарная артерия (ПКА) локально
критически стенозирована в проксимальной трети, в средней трети - стенозирована
до 50% (рис.3).
Рис.2
По данным аортографии (рис.4) выявлено сужение терминального
отдела аорты и множественные гемодинамически значимые изменения подвздошных
артерий с окклюзией наружных подвздошных артерий с обеих сторон. Дистальное
артериальное русло нижних конечностей не визуализировалось.
Рис.3
Рис.4
Учитывая выявленные изменения коронарных артерий, после
предилатации, в область проксимальногоо стеноза ОВ ЛКА имплантирован стент BX
Velocity (Cordis corp., USA) размером 3,5 - 8 мм с хорошим ангиографическим
эффектом (рис.5).
Рис.5
Затем выполнена успешная баллонная ангиопластика ПКА в
области проксимального стеноза (рис.6) баллоном U-PASS (Cordis corp., USA)
размером 3,0-10 мм.
Рис.6
Расход рентгеноконтрастного вещества (Омнипак-350 (Никомед,
Ирландия)) составил 180 мл. Перепроцедурное медикаментозное обеспечение было
стандартным и включало: исходный прием аспирина в дозе 325 мг; перед процедурой
в/в болюсно вводился гепарин в дозе 80 Ед на 1 кг веса с последующим
определением и поддержанием активированного времени свертывания (АСТ) в
диапазоне 250-300 сек.; непосредственно после процедуры по схеме быстрого
насыщения был назначен плавикс (2 г) с последующим приемом 500 мг 1 раз в сутки
в течении месяца. Интродьюссер был удален через 4 часа при уровне АСТ - 150 сек.
Послепроцедуральный период протекал гладко - грубых
патологических изменений при мониторном определении в биохимических показателях
крови и в картине периферической крови не отмечено. При расширении режима
физических нагрузок ангинозные боли не рецидивировали. При холтеровском
ЭКГ-мониторировании ишемической динамики сегмента ST не отмечено.
При повторной госпитализации через месяц жалоб со стороны
сердца пациентка не предъявляла, однако отмечала прогрессирование степени ишемии
нижних конечностей - боли в левой стопе и икре стали возникать в покое, больная
вынуждена постоянно сидеть, появились ортостатические отеки голеней и стоп. При
УЗДГ: лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) справа - 0.3, 0.3; слева - 0.4, 0.5.
Вторым этапом пациентке было выполнено аорто-бедренное
бифуркационное шунтирование эксплантантом “Uni-graft” 16х8х8 мм. Дистальные
анастамозы наложены конец в конец после предварительной эндартерэктомии из
начальных отделов поверхностных и глубоких бедренных артерий. Продолжительность
операции составила 3 часа 5 минут. Послеоперационный периодпротекал гладко. В
раннем послеоперационном периоде у пациентки отмечался рост уровня сывороточного
креатинина до 230 мкмоль/л (от исходного 174 мкмоль/л). На фоне медикаментозного
лечения на 10 сутки уровень сывороточного креатинина снизился до исходных
значений. Заживлению послеоперационных ран первичным натяжением. Результатом
операции стало купирование явлений критической ишемии нижних конечностей. При
контрольной УЗДГ: лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) справа - 0.6, 0.7; слева -
0.8, 0.7.
Таким образом, успешное выполнение эндоваскулярных коронарных
процедур (результатом которых стало устранение клинических проявлений ИБС)
открыло возможности для выполнения хирургической коррекции другого
жизнеугрожающего проявления атеросклероза - критической ишемии нижних
конечностей.
Литература.
1. Иоселиани Д.Г., Филатов А.А., Эль-Хатиб Х.,
Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных острым инфарктом миокарда. //
Кардиология, 1995. №6. С. 30-35.
2.Bergan J.J., Wilson S.E., Wolf J., et al. Unexpected, late cardiovascular
effects of surgery artery desease // Arch. Surg. - 1992 - 127: 1119
3.Bittl J.A. Advances in coronary angioplasty // N. Engl. J. Med. - 1996. -
Vol. 335, №17. - P. 1290-1302.
4.Compeau L. Percutaneous radial approach for coronary angioplasty // Cathet.
Cardiovasc. Diagn. - 1989 - Vol.16. - P. 3-7.
5. Coronary artery bypass surgery versus percutaneous coronary intervention
with stent implantation in patients with multivessel coronary artery disease (the
Stent or Surgery trial): a randomised controlled trial // Lancet. - 2002 - Sep
28; 360 (9338): 965-70
6 Henderson A., Effency D. // Morbidity and mortality after abdominal aortic
surgery in a population of patients with high cardiovascular risk. Aust NZ J
Surg. - 1995. - 65: 417-420
7. Iniguez A., Macaya C., Alfonso F. et al. Early angiographic chages of side
branches arising from a Palmaz-Schatz stented coronary segment: result and
clinical aplication // Ibid. - 1994 - Vol. 23. - P. 911-915.
8. Kadel S., Burger W., Hartmann A. et al. Long-term follow-up in 686
patients with attempted reopening of chronic coronary occlusion // Circulation.
- 1993. - Vol. 88. - P. 1505
9. Marco J. The Paris Course on revascularizacion. May 2000. - Paris: Europa,
2000. - P. - 65-79.
|
