|
Ярослав Владимирович Марченков
НИИ пульмонологии МЗ РФ
Ведение пациентов, страдающих артериальной гипертензией в
сочетании с бронхиальной астмой (БА) и ХОБЛ, является весьма актуальной
проблемой в связи с широкой распространенностью этих заболеваний во взрослой
популяции.
Корень проблемы заключается в том, что некоторые препараты,
снижающие артериальное давление (АД), способны индуцировать астматические
приступы, а также вызывать другие нежелательные реакции. Например,
бета-адреноблокаторы должны применяться с большой осторожностью у больных,
страдающих БА и ХОБЛ, а также у пациентов с бронхоконстрикцией, вызванной
физической нагрузкой. Ингибиторы АПФ и бета-блокаторы также могут вызывать
нежелательные эффекты.
Бета-адреноблокаторы
Препараты из группы бета-блокаторов способны усиливать
бронхообструкцию у астматиков, а также повышать реактивность воздухоносных путей
и препятствовать лечебному действию ингаляционных и пероральных симпатомиметиков
(альбутерола и тербуталина) [1, 2]. Несмотря на то что эти препараты имеют
разную селективность по отношению к бета-1-адренорецепторам, ни один из них не
может расцениваться как абсолютно безопасный. Необходимо заметить, что даже
местное назначение этих препаратов в виде глазных капель при глаукоме может
вызвать обострение БА [3].
Точный механизм вызываемого бета-блокаторами бронхоспазма пока
неизвестен. Однако имеются наблюдения о роли парасимпатической нервной системы в
этом механизме. Доказательством этого факта служит действенность окситропиума
бромида – антихолинергического препарата, который подавляет эффект
ингаляционного пропранолола [4].
Ингибиторы АПФ
Наиболее известный побочный эффект ингибиторов АПФ – кашель,
который беспокоит 20% пациентов, принимающих эти препараты [5]. Обычно кашель
сухой, персистирующий, реже продуктивный, сопровождается раздражением верхних
дыхательных путей.
В связи с гиперреактивностью бронхов, которая встречается у
пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, была выдвинута гипотеза о том, что такой
тип кашля может быть эквивалентом БА [6], хотя это нечастая находка [7]. Было
показано, что больные, страдающие БА, чаще отмечают кашель при приеме
ингибиторов АПФ, чем пациенты, не имеющие БА [5, 8].
Последние исследования, посвященные влиянию ингибиторов АПФ на
систему органов дыхания, свидетельствуют, что бронхоспазм, одышка и удушье
наблюдаются у 10% пациентов [9]. Несмотря на тот факт, что обострение
бронхообструктивного синдрома на фоне приема ингибиторов АПФ не является острой
проблемой астматиков, были описаны несколько случаев обострения БА у таких
больных [9].
Сегодня ингибиторы АПФ не входят в число препаратов первой линии
у пациентов, страдающих бронхообструктивными заболеваниями. Важно отметить, что
заболевания органов дыхания не служат противопоказанием к назначению этой группы
препаратов, если врач_клиницист осведомлен об их характерных побочных эффектах.
Тем не менее, предпочтение отдается антагонистам рецепторов ангиотензина II.
Диуретики
Диуретики могут достаточно эффективно использоваться у пациентов
с БА, однако существует угроза развития гипокалиемии [10]. Это особенно
актуально, если учесть, что ингаляционные бета-2-агонисты способствуют
поступлению калия внутрь клетки (таким образом, концентрация ионов калия в
плазме крови снижается до 0,5–1 мэкв/л), а глюкокортикостероиды, принимаемые
внутрь, повышают экскрецию калия с мочой [10, 11].
Другой не менее важной проблемой диуретической терапии больных
ХОБЛ является хроническая гиперкапния. Метаболический алкалоз, вызванный приемом
диуретиков, способен подавлять дыхательный центр, усиливая гипоксемию [12].
Таким образом, больным БА и ХОБЛ без выраженного отечного
синдрома безопаснее назначать низкие дозы диуретиков (12,5–25 мг
гидрохлоротиазида). Терапия низкими дозами диуретиков считается более
эффективной и более безопасной в отношении развития гипокалиемии и
метаболического алкалоза.
Антагонисты кальция
Антагонисты кальция – особенно дигидропиридиновая группа,
например нифедипин, никардипин – являются наиболее оптимальными средствами для
лечения артериальной гипертензии у больных БА [13]. Кроме того, эти препараты
вызывают расслабление мышц трахеобронхиального дерева, ингибируют дегрануляцию
тучных клеток, усиливают бронходилатирующий эффект бета-2-агонистов.
Так, нифедипин способен уменьшать бронхоконстрикторный эффект
антигена, гистамина или холодного воздуха [14]. В ходе клинических испытаний
было показано, что антагонисты кальция не ухудшают показатели функции внешнего
дыхания у астматиков [14, 15].
Таким образом, использование антагонистов кальция в виде
монотерапии или в сочетании с тиазидными диуретиками является оптимальным
выбором для лечения гипертонии у больных с бронхообструктивным синдромом.
Альфа-адреноблокаторы
Клонидин и другие альфа-блокаторы (метилдопа) с большой
осторожностью должны применяться у больных БА. Оральные дозы этих препаратов не
приводят к изменению бронхиальной проходимости у астматиков, однако они способны
повышать чувствительность бронхов к гистамину [16].
В одном из исследований было показано, что альфа-1-блокатор
празозин способен существенно усиливать одышку у пациентов с БА, однако
изменения показателей функции внешнего дыхания выявлено не было [17].
Cписок литературы
1. McNill R.S. // Lancet. 1984. V. 2. P. 1101.
2. Benson M.K. et al. // Br. J. Clin. Pharmacol. 1978. V. 5. P.
415.
3. Fraunfelder F.T., Barker A.F. // N. Engl. J. Med. 1984. V.
311. P. 1441.
4. Ind P.W. et al. // Amer. Rev. Respir. Dis. 1989. V. 139. P.
1390.
5. Israili Z.H., Hall W.D. // Ann. Intern. Med. 1992. V. 117. P.
234.
6. Bucknall C.E. et al. // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). 1998.
V. 296. P. 86.
7. Bulet L.P. et al. // JAMA. 1989. V. 261. P. 413.
8. Kaufman J. et al. // Chest. 1989. V. 95. P. 544.
9. Lunde H. et al. // Br. Med. J. 1994. V. 308. P. 18.
10. Lipworth B.J. et al. // Amer. J. Med. 1989. V. 86. P. 653.
11. Wong C.S. et al. // Lancet. 1990. V. 336. P. 1396.
12. Bear R. et al. // Can. Med. Assoc. J. 1977. V. 117. P. 900.
13. Barnes P. // Br. J. Clin. Pharmacol. 1985. V. 20. P. 289.
14. Schwartzstein R.S., Fanta C.H. // Amer. Rev. Resp. Dis.
1986. V. 134. P. 262.
15. Patakas D. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 1987. V. 79.
P. 959.
16. Dinh Xuan A.T. et al. // Br. J. Clin. Pharmacol. 1988. V.
26. P. 703.
17. Chodosh S. et al. // Amer. J. Med. 1989. V. 86. P. 91.
|
