|
Чл.-корр. РАМН, профессор В.И. Маколкин
ММА имени И.М. Сеченова
Как известно, эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая
болезнь) ассоциируется со сложной картиной структурных изменений сердечно–сосудистой
системы, что выражается в развитии гипертрофии левого желудочка и изменении его
формы (ремоделирование), утолщении стенок крупных и мышечных артерий,
ремоделировании небольших мышечных артерий (что приводит к увеличению отношения
«стенка:просвет»), снижении количества и удлинении небольших артерий и артериол.
Одни из них связаны с начальными стадиями развития эссенциальной артериальной
гипертензии (АГ), другие являются адаптивной реакцией на возникшие изменения
гемодинамики. Клиницистам давно известно, что у лиц, длительно страдающих АГ, с
гораздо большей частотой (по сравнению с лицами, имеющими нормальные показатели
АД) развиваются инфаркт миокарда, мозговой инсульт, изменения сосудов
глазного дна и хроническая почечная недостаточнось. Эта закономерность
хорошо демонстрируется предложенной в 1991 г. Dzau и Вraunwald схемой «сердечно–сосудистого
континиума», представляющего из себя цепь связанных между собой событий, начиная
от факторов риска (включающих и АГ) и заканчивающихся хронической сердечной
недостаточностью. Эта цепь может быть прервана на любом этапе развитием инфаркта
миокарда, мозгового инсульта, внезапной смертью (коронарной или аритмической). С
позиций современных знаний движущим фактором, ведущим к поступательному движению
в цепи сердечно–сосудистого континиума, следует, прежде всего, назвать широкий
спектр расстройств нейро–гормональной регуляции. Имеется в виду нарушение
баланса факторов так называемого прессорного звена (катехоламины, ангиотензин
II, альдостерон, вазопрессин, система эндотелинов, фактор роста, аргинин–вазопрессин,
система цитокинов, ингибитор активатора плазминогена) и депрессорного звена (система
натрийуретических пептидов, простациклин, брадикинин, тканевой активатор
плазминогена, монооксид азота, адреномедуллин), как на плазменном (циркулирующем)
уровне, так и на тканевом. При этом если эффекты циркулирующих систем носят
приспособительный и кратковременный характер, то тканевые системы вызывают
хронические неблагоприятные и трудно устранимые последствия. Применительно к АГ
следует также учитывать роль самого повышения АД, оказывающего гемодинамическую
нагрузку на всю систему кровообращения. Так, данные исследования MRFIT,
продемонстрировали четкую зависимость риска ишемической болезни сердца (ИБС) от
уровня АД и позволили количественно оценить вклад в степень этого риска
систолического (САД) и диастолического давления (ДАД). Независимо от степени
повышения САД и ДАД наибольший риск был выше по сравнению с лицами, имевшими АД<120
и 80 мм рт.ст. При этом был отмечено большее значение САД. В известном
Фрамингемском исследовании при повышении АД также был выявлен рост риска
летальной ИБС, при этом подтвердилась более значимая роль САД для развития всех
проявлений ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная смерть). Интересно
отметить, что у мужчин с возрастом выявилась большая значимость САД, тогда как
ДАД с возрастом обнаруживало тенденцию к снижению. Весьма интересны исследования
отечественных авторов, проведенных в рамках проекта Липидных
Исследовательских Клиник [2]. Исследования проводились в одном из районов гг.
Москвы и Санкт–Петербурга. Проспективное наблюдение за смертностью
осуществлялось в течение 19 лет у 7815 мужчин в возрасте 40–59 лет и в течение
14 лет у 3074 женщин в возрасте 30–69 лет При анализе относительного риска
смертности от ИБС в зависимости от формы АГ оказалось, что относительный риск (ОР)
смертности для лиц с изолированой диастолической АГ (ИДАГ) составил 1,2, при
систолической АГ (ИСАГ) – 1,8, для систоло–диастолической АГ – 2,4 по сравнению
с лицами, не имевшими повышенного АД.
В то же время масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) слабо коррелирует с
однократно измеренным АД. Связь оказывается более тесной при проведении
суточного мониторирования АД (СМАД). Так, средние величины суточного АД теснее
коррелируют с ММЛЖ, а ночное снижение АД обнаруживает обратную корреляцию с ММЛЖ.
Несомненно, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) представляет сложную реакцию не
только на АГ, но и на весь спектр перечисленных выше трофических факторов.
Наличие ГЛЖ у больных АГ ассоциируется с более высоким риском заболеваемости
и смертности. В рамках Фрамингемского исследования показано, что наличие
ГЛЖ сопряжено с пятикратным увеличением смертности в течение 5 лет наблюдения. В
другом исследовании [6] наблюдалось 1893 пациентов, при эхокардиографическом
исследовании у которых выявлена ГЛЖ. По истечении 6 лет наблюдения было отмечено,
что при увеличении толщины задней стенки левого желудочка на 1 мм риск
смертельных осложнений увеличивался в 7 раз.
В отношении мозгового инсульта большинство проспективных исследований также
подтвердило большую роль САД. В исследовании MRFIT относительный риск развития
инсульта составил 8,2 для САД и всего 4,4 для ДАД. Данные отечественных авторов
[3] указывают несколько меньшие величины: так, относительный риск для ИСАГ
составил 3,2, при ИДАГ 1,3, но при одновременном повышении САД и ДАД
относительный риск возрастал до 4,1.
Поражение почек третий по частоте поражения органмишень. В давние годы, когда
отсутствовали эффективные антигипертензивные препараты, злокачественная и
тяжелая АГ всего в течение 5 лет приводили к терминальной почечной
недостаточности. Результаты MRFIT свидетельствуют о высокой непрерывной
положительной связи между АГ и риском развития хронической почечной
недостаточности (ХПН). В V докладе ОНК (1995) отмечен рост риска
развития ХПН при возрастании степени повышения АД. При этом величина САД была
более точным предиктором развития ХПН, нежели уровень ДАД. Однако хотя
адекватное лечение АГ и снижало частоту ИБС и мозгового инсульта, существенного
снижения частоты ХПН достигнуто не было [10].
Сочетание АГ с другим фактором риска сахарным диабетом (СД) в еще большей
степени увеличивает риск развития ХПН, как, впрочем, и ИБС, мозгового инсульта.
Так, согласно результатам Фрамингемского исследования у больных СД в
сочетании с АГ серьезные сердечнососудистые сложнения выявляют в 5 раз чаще,
нежели в сопоставимых возрастных группах общей популяции [9].
Ни у кого не вызывает сомнения, что систематическое лечение АГ с эффективным
контролем ее уровня является краеугольным камнем предотвращения движения по пути
сердечнососудистого континуума.
Важность снижения АД известна врачам давно. Еще в достаточно раннем
исследовании HDFP при 5ти летнем наблюдении за 10940 больными (в
возрасте 3069 лет) с ДАД>90 мм рт.ст., получавшими систематическое лечение
старыми препаратами по так называемой ступенчатой схеме (хлорталидон или
триамтерен, резерпин или метилдопа, гидралазин, гуанетидин), было отмечено
снижение смертности от всех сердечнососудистых заболеваний на 17% по сравнению с
больными, леченными обычным методом. Повторное обследование спустя 12 лет
показало, что ГЛЖ в группе систематически леченных была менее выраженной.
Ситуация в лечении АГ изменилась в значительно лучшую сторону с введением
новых, более эффективных антигипертензивных препаратов и особенно
ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). С полным
основанием последнюю четверть 20 века можно назвать ｫэрой иАПФｻ. Дело в том, что
эти препараты наряду с отчетливым антигипертензивным эффектом оказывают и
выраженное органопротективное действие, связанное с воздействием на тканевые
РААС различных органов. Суммируя многочисленные исследования, посвященные
механизмам действия иАПФ, можно выделить несколько положений об их защитных
свойствах в отношении сердечнососудистой системы [13]:
Кардиопротективные эффекты иАПФ
восстановление баланса между потребностью и обеспечением миокарда О2;
снижение пред– и постнагрузки левого желудочка;
уменьшение объемов и массы левого желудочка;
замедление (реверсия) ремоделирования левого желудочка;
уменьшение симпатической стимуляции;
антиаритмический эффект.
Вазопротективные эффекты иАПФ
потенциально прямой антиатерогенный эффект;
антипролиферативный и антимиграционный эффект в отношении гладкомышечных
клеток, моноцитов, нейтрофилов;
улучшение функции эндотелия;
антитромбоцитарный эффект;
усиление эндогенного фибринолиза;
улучшение податливости артерий и их тонуса.
Нефропротективный эффект иАПФ связан со снижением внутриклубочковой
гипертензии, увеличением скорости клубочковой фильтрации, уменьшением
протеинурии, увеличением выделения натрия и снижением калийуреза, ростом общего
диуреза [16]. В эксперименте дозы иАПФ, даже не являющиеся антигипертензивными,
вызывают уменьшение внутриклубочкового матрикса, тормозят пролиферацию
мезангиальных клеток и развитие склероза клубочков [15].
Многообразные органопротективные действия иАПФ дополняются также
метаболическими эффектами: так чувствительность рецепторов к инсулину повышается,
что ведет к усилению потребления глюкозы, синтез липопротеи дов высокой
плотности увеличивается, тогда как синтез триглицеридов снижается и происходит
усиленный распад липопротеидов очень низкой плотности.
Органопротективный эффект иАПФ у больных АГ подтвержден многочисленными
исследованиями. Среди большого количества иАПФ следует обратить внимание на
лизиноприл, обладающий весьма оригинальными свойствами. Лизиноприл
единственный гидрофильный ингибитор АПФ, не распределяющийся в жировой ткани, с
продолжительностью действия 2430 час. Эти свойства позволяют считать его
препаратом выбора при лечении тучных пациентов с АГ. В этом плане большой
интерес представляет многоцентровое двойное слепое рандомизированное
плацебоконтролируемое исследование TROPHY, в котором сравнивалась
эффективность 12недельной терапии 232 больных с ожирением и АГ лизиноприлом и
гидрохлортиазидом (под контролем суточного мониторирования АД). Больные с
уровнем ДАД 90109 мм рт.ст. были рандомизированы на лечение лизиноприлом 10, 20
или 40 мг 1 раз в день, гидрохлортиазидом 12,5, 25 или 50 мг. Средний показатель
индекса массы тела статистически достоверно не различался в разных группах
больных. Данные СМАД показали, что лизиноприл и гидрохлортиазид эффективно
снижали АД на протяжении суток по сравнению с плацебо (р<0,001). Однако отличный
эффект (нормализация АД) при лечении лизиноприлом достигался чаще, чем при
использовании гидрохлортиазида, кроме того, лизиноприл лучше снижал ДАД, чем
гидрохлортиазид. Отмечено также, что основная часть больных (57%), принимавших
лизиноприл, оставались на дозе 10 мг в течение всего периода лечения, в то время
как большинству больных, получавших гидрохлортиазид (71%) необходимо было
увеличение дозы до 2550 мг в сутки (так называемый эффект ускользания). У тучных
больных особый интерес представляет уникальная фармакологическая особенность
лизиноприла гидрофильность. В отличие от других иАПФ лизиноприл не
распределяется в жировой ткани, что позволяет создавать более высокие
концентрации в крови, эндотелии сосудов и других органах и тканях. Применение
лизиноприла особенно оправдано также у больных с различными нарушениями
углеводного обмена, в том числе в рамках метаболического синдрома.
Ингибиторы АПФ весьма эффективны и в отношении обратного развития ГЛЖ. Так в
исследовании SAMPLE [14] были включены 206 больных с АГ и ГЛЖ.
Лечение лизиноприлом в дозе 20 мг/сут в сочетании с гидрохлортиазидом (12,525 мг/сут)
и без него показало (наряду с эффективным снижением АД) и уменьшение индекса
массы миокарда левого желудочка на 15,8%. В другом исследовании назначение в
течение 12 мес лизиноприла в дозе 10 мг/сут больным после трансплантации почек
выявило (наряду со снижением АД) у 46% больных снижение индекса массы миокарда
левого желудочка не менее чем на 15% [8]. Лечение больных АГ лизиноприлом в
течение 12 недель показало статистически достоверное уменьшение толщины
межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ [7]. В другой работе лечение в
течение 3 лет лизиноприлом больных АГ выявило статистически достоверное снижение
индекса массы миокарда левого желудочка в концу 1 года, к концу же 3го года это
уменьшение статистически не отличалось от результатов, полученных в конце 1го
года лечения [17]. В этой же работе выявлено статистически достоверное снижение
соотношения медиа/просвет и улучшение функции эндотелия, о чем свидетельствовала
более выраженная реакция сосудов на введение ацетилхолина.
Наряду с регрессией ГЛЖ лизиноприл вызывает обратное развитие
миокардиального фиброза патологического процесса, ведущего неизбежно к
значительному нарушению диастолической функции сердца. В проспективном
рандомизированном двойном слепом исследовании в течение 6 месяцев сравнивалось
действие лизиноприла и гидрохлортиазида у пациентов с АГ, ГЛЖ и дисфункцией
левого желудочка [5]. На фоне лечения выявлено уменьшение объемной фракции
коллагена на 8,7% (р<0,05 по сравнению с гидрохлортиазидом), а также объемной
фракции маркера фиброза (гидроксипролина) в миокарда не 16,2% (р<0,0001 по
сравнению с гидрохлортиазидом). Одновременно происходило улучшение
диастолической функции сердца, что выражалось в увеличении соотношения пикового
кровотока в период раннего наполнения левого желудочка и систолы левого
предсердия (Е/А) с 0,72 до 0,91 (р<0,05 по сравнению с гидрохлортиазидом) и
снижению времени изоволюмического расслабления с 123 мсек до 81 мсек (р<0,0002).
Одновременно было выявлено и статистически достоверное уменьшение диаметра
кардиомиоцитов. В другом исследовании 6ти месячное лечение лизиноприлом больных
АГ выявило нормализацию сывороточной концентрации PIIP (аминотерминального
пептида проколлагена III типа), что коррелировало со скоростью раннего
трансмитрального потока [12].
Несомненный интерес представляют исследования эффективности лизиноприла у
больных АГ и диабетической нефропатией. На фоне лечения лизиноприлом в средней
дозе 13,5 мг и контроле на 4,8,19 и 40 недели лечения, отмечено достоверное
снижение альбуминурии с 49,7 до 25,9 мкг/мин и нормализация АД [4].
Лизиноприл вызывает также и замедление прогрессирования ретинопатии у больных
инсулинзависимым сахарным диабетом. В исследовании EUCLID,
включавшем 530 больных инсулинзависимым сахарным диабетом, 265 человек получали
лизиноприл в дозе 10 мг (при необходмости 20 мг/сут) в течение 24 месяцев. По
окончании лечения у больных. получавших лизиноприл, общая экскреция альбумина
была на 18% ниже; при исходной же микроальбуминурии снижение ее отмечалось на
49,7%. Лизиноприл снижал прогрессирование ретинопатии на две и более степени
(р=0,05) и прогрессирование пролиферативной ретинопатии (р=0,03).
В рамках движения сердечнососудистого континиума несомненный интерес
представляет взаимоотношение ИБС и ингибиторов АПФ.
Принципиально возможен антиишемической эффект иАПФ, механизм
действия которого можно представить следующим образом:
нормализация функции эндотелия и усиление эндотелийзависимой коронарной
вазодилатации;
новообразование капилляров в миокарде;
стимуляция высвобождения оксида азота и простациклина;
цитопротективный эффект, опосредуемый брадикинином через В2–рецепторы;
уменьшение потребности миокарда в кислороде в результате обратного
развития ГЛЖ у больных АГ;
торможение миграции тромбоцитов и усиление фибринолитической активности
крови.
В ряде исследований показан антиишемический эффект иАПФ. Так, еще в середине
80х годов в работах Lai C. и Strozzi C. продемонстрировали антиишемический
эффект каптоприла и эналаприла у больных стабильной стенокардией (и нормальным
АД) [11,18]. Как указывает Opie L.H. в своей обстоятельной монографии,
посященной иАПФ, результат лечения ИБС зависит от достаточно большого количества
факторов, в том числе и от наличия АГ. Тем не менее в последние годы интерес к
иАПФ, как препарату, возможно, полезному при стенокардии, появился вновь. Так,
показано, что через 12 месяцев лечения эналаприлом суммарное количество эпизодов
ишемии (использовалось Холтеровское мониторирование) у больных, перенесших
инфаркт миокарда, уменьшилось на 61% (по сравнению с традиционной терапией
антиангинальными препаратами с гемодинамическим механизмом действия) [1].
В настоящее время антиишемический эффект иАПФ во многом связывается с
антиатеросклеротическим действием этих препаратов. Снижение активности
ангиотензинаII (посредством назначения иАПФ) ведет к замедлению (блокаде?) таких
процессов, как нейрогормональная и цитокиновая активация, воздействию на
воспалительные процессы, оксидативный стресс, продукции индуцибельной
NOсинтетазе, апоптоз и фибринолитический дисбаланс. В настоящее время проводится
несколько крупных международных многоцентровых исследований (ALLHAT,
EUROPA, PEACE), призванных уточнить возможную роль
иАПФ в снижении частоты фатальных и нефатальных коронарных эпизодов у больных с
документированной ИБС. В завершенном исследовании НОРЕ убедительно
показана польза назначения иАПФ (рамиприла) в предупреждении инфаркта миокарда,
мозгового инсульта и сердечнососудистых смертей.
В рамках саттелитного симпозиума (Европейский конгрес кардиологов, Берлин,
2002) Ferrari R. привел данные, что предварительное назначение иАПФ (периндоприла)
снижает продукцию лактата (являющегося маркером ишемии) у больных ИБС при
проведении теста частой предсердной стимуляции (вызывающей появление ишемии).
Таким образом, можно с уверенностью утверждать о большой роли иАПФ в
предупреждении развития поражения органовмишеней (и обратном развитии уже
существующих изменений) у больных АГ.
Литература:
1. Чукаева И.И., Корочкин И.М., Прохорова Т.Ф. и соавт. Антиишемический и
противовоспалительный эффекты ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и их
роль в ремоделировании сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда //Кардиология,
2000, 11, 1723.
2. Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. и соавт. Распространенность
артериальной гипертонии в России: информированность, лечение, контроль //
Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.2001;2:37.
3. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г., Шестов Д.Б. Роль систолического и
диастолического давления для прогноза смертности от сердечнососудистых
заболеваний//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002; 1: 1015.
4. Balazsi I., Takacs J. The effect of lisinopril on hypertensive patients
suffering in diabetic nephropathy.//Diabetologia Hungarica, 2 issue of volume
VII.
5. Brilla C.G., Funck R.C., Rupp H. Lisinoprilmediated regression of
myocardial fibrosis in patients with hypertensiye heart disease.//Circulation,
2000; 102(12):138893.
6. Cooper M.S. //Am.J.Card., 1990.
7. Eichstaedt N. et al.//Perfusion, 1994; 7:424, 426428.
8. Hernandez D., Lacalzada J.,Salido E. Regression of left ventricular
hypertrophy by lisinopril after renal transplantation.//Kidney Int., 2000;
58(2):889897.
9. Kannel W.B.,Dawber T.R.,McGee D.L. Perspectives of systolic Hypertension:
the Framingham study.//Circulation 1986; 61:117982.
10. Klag M.,Whelton P.,Randall B. et al. Blood pressure and endstage renal
disease in men.//N.Engl.J.Med.,1996,334,1318.
11. Lai C., Onnis E.,et al. Antiischaemic activity of ACE inhibitor enalepril
in normotensive petients with stable effort angina.//Am.Coll.Card. 1987; 9:192A.
12. Laviades C.,Mayor G. et al.// Am.J.Hyper. 1994; 7(1): 5258.
13. Lonn E.M. et al. //Circulation, 1994; 90:205669.
14. Mancia G.,Zanchetti A. et al. Study on ambulatory monitoring of blood
pressure and lisinopril evaluation.//Circulation, 1997; 95(6): 146470.
15. Medvedeva A.,Simonaviciene A.,Koch S. et al. Additive effect of
ACEinhibitors, AII receptor antagonists and endotelin receptor A specific
blockers on incides of progression in renal damage model// 37 ERAEDTA Congress
Book,2000,p.169.
16. Opie L.H.//Angiotensin Converting Enzyme Ihibitors. Third Edition.1999.
17. Rizzony D. et al.//J.Hyper.,1997.
18. Strozzi C.,Cocco G.,Portaluppi F. et al. Effect of captopril on physical
work capacity of normotensie patients with stable effort angina
pectoris.//Cardiology 1987; 74:226228.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
