Метаболический синдром и артериальная гипертония

---

Summary

The problem of the metabolic syndrome (MS) and arterial hypertension has become recently pressing due to the fact that a number of conducted large-scale multicenter studies show a close relationship between AH and other components of MS and that there is a high prevalence of MS. The main cause of MS is insulin-resistance that triggers a vicious circle of symptoms that ultimately lead to complications of which the most common and, perhaps, most severe ones are AH, stroke, myocardial infarction, and circulatory insufficiency. In this connection, the first problem facing physicians is to timely initiate treatment including the drug and non-drug correction of metabolic disturbances and obesity and, on choosing antihypertensive agents, it is necessary to bear in mind their metabolic effects and organ-protective actions.

Keywords
Arterial hypertension, Metabolic syndrome, Glucose intolerance, insulin resistance, hyperinsulinemia, hypertriglyceridemia, obesity, treatment of obesity, treatment of hypertension in obese patients.

Между ожирением и артериальной гипертонией (АГ) существует тесная патогенетическая связь. Ожирение предрасполагает к развитию АГ, а АГ способна вызвать снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и в последующем ожирение. Вероятность развития АГ у лиц с избыточной массой тела на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела (Фрамингемское исследование) [1]. Значительно чаще АГ сочетается с центральным типом ожирения, которому сопутствуют такие симптомы, как инсулинорезистентность (ИР), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), дислипидемия, что и послужило основанием для выделения их в отдельный синдром. Еще в 1989 г. G.Reaven [2] высказал предположение об участии ИР и гиперинсулинемии (ГИ) в патогенезе АГ, сахарного диабета (СД) типа 2 и ишемической болезни сердца (ИБС) и предложил термин синдрома X или метаболического синдрома (МС), включающего в себя:
   1) ИР;
   2) НТГ;
   3) ГИ;
   4) повышение холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ);
   5) снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП);
   6) АГ.
   В 1989 г. N.Kaplan ввел термин "смертельный квартет", или синдром ИР, и объединил в их составе:
   1) андроидное ожирение;
   2) НТГ;
   3) ГИ;
   4) АГ.
В последние годы ряд исследователей дополнили МС новыми характеристиками, такими как: гиперурикемия, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), гиперфибриногенемия и т.д. И все-таки, большинство исследователей к настоящему времени предпочитают представленное G.Reaven определение МС, в котором основной причиной, определяющей развитие полиметаболических нарушений (АГ и сердечно-сосудистые осложнения), является ИР.

В 1998 г. рабочая группа ВОЗ определила следующие симптомы, формирующие МС: висцеральное ожирение, ИР, ГИ, НТГ или СД типа 2, АГ, дислипидемия, нарушение гемостаза, гиперурикемия, микроальбуминурия.
   Распространенность МС, по данным разных авторов, составляет от 5–20%. До настоящего времени нет единого мнения о первопричине метаболических нарушений в патогенезе МС. Одни авторы считают, что наследственная предрасположенность к ИР и ожирению в сочетании с низкой физической активностью и избыточным питанием определяет развитие ожирения и тканевой ИР и как следствие компенсаторной ГИ с последующим развитием НТГ и формированием МС [3]. ГИ сначала снижает чувствительность, а затем блокирует инсулиновые рецепторы, вследствие чего поступающие с пищей глюкоза и жиры депонируются жировой тканью. Это еще более усиливает ИР. С другой стороны, ГИ подавляет распад жиров, что способствует прогрессированию ожирения. Образуется порочный круг. Постоянная ГИ истощает секреторный аппарат b-клеток поджелудочной железы, что приводит к развитию НТГ. Существует и другая гипотеза, которая предполагает, что центральный тип ожирения является причиной развития ИР, ГИ и других метаболических нарушений [4]. Адипоциты висцеральной жировой ткани секретируют свободные жирные кислоты непосредственно в воротную вену печени. Высокие концентрации свободных жирных кислот подавляют поглощение инсулина печенью, что приводит к ГИ и относительной ИР. Кроме того, существуют исследования, показывающие развитие МС вследствие длительного течения эссенциальной АГ, которая приводит к снижению периферического кровотока и развитию ИР (S.Julius, 1991; K.Masuo, 1997).

По мнению большинства исследователей, в основе патогенеза АГ при МС лежит ИР и вызванная ею компенсаторная ГИ. Взаимосвязь ГИ и АГ настолько очевидна, что можно прогнозировать в скором времени развитие АГ у лиц с ГИ [5]. ГИ приводит к развитию АГ посредством следующих механизмов.

Инсулин повышает реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах почек, что приводит к гиперволемии и повышению содержания натрия и кальция в стенках сосудов, вызывая их спазм и повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

• Инсулин повышает активность симпатической нервной системы (СНС), тем самым увеличивая сердечный выброс, а на уровне сосудов вызывает их спазм и повышение ОПСС.
• Инсулин как митогенный фактор усиливает пролиферация гладкомышечных клеток сосудов, сужая их просвет и еще более повышая ОПСС.
• Повышенное ОПСС приводит к снижению почечного кровотока, что вызывает активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и формирование АГ.

Определенный вклад в генез и становление АГ при МС вносит дисфункция эндотелия сосудов. Эндотелий сосудов является основным "органом-мишенью" в условиях ИР, усиливается продукция эндотелием вазоконстрикторов и снижается секреция вазодилататоров – простациклина и, мощнейшего из них, оксида азота. В последнее время обсуждается новая теория патогенеза АГ при ожирении, связанная с гиперлептинемией у этих больных. Лептин – гормон, синтезируемый адипоцитами висцеральной жировой ткани. Концентрация лептина в плазме прямо пропорциональна степени ожирения. Уровень лептина тесно коррелирует с уровнем индексом массы тела (ИМТ), артериального давления (АД), ангиотензина и норадреналина. И инсулин, и лептин регулируют чувство насыщения. Лептин регулирует чувство насыщения на уровне дугообразного ядра гипоталамуса, от которого к паравентрикулярному ядру тянется богатая сеть аксонов. Стимуляция паравентрикулярного ядра приводит к активации ряда симпатических нервов (почечных, надпочечниковых и висцеральных) и повышению концентрации катехоламинов в плазме [6]. Исследования по изучению причинной связи гиперлептинемии и АГ, проведенные в Японии на почти 2000 мужчин, выявило, что у лиц, страдавших ожирением, уровень АД, концентрация лептина, инсулина и норадреналина оказались выше, чем у больных АГ с нормальной массой тела. Причем повышение АД на фоне роста массы тела более тесно коррелировало с повышением концентрации норадреналина, чем с инсулином, т.е. повышение активности СНС предшествовало развитию ГИ. Кроме того, у лиц с ожирением была выявлена зависимость уровня АД от концентрации лептина, которая отсутствовала в группе гипертоников с нормальной массой тела [7]. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о возможном существовании причинной связи между гиперлептинемией, повышенной активностью СНС и АГ у пациентов, страдающих ожирением.

Дислипидемия, так же как и другие последствия ожирения, чаще встречается при центральном типе ожирения. Именно этот тип ожирения обычно связан с высоким уровнем триглицеридов. Этот тип ожирения характеризуется увеличением содержания свободных жирных кислот (СЖК) в крови, которые, в избытке поступая в печень, приводят к усилению синтеза ТГ и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Для дислипидемии при МС характерно увеличение уровня ТГ, общего ХС, ЛПНП, и снижения ЛПВП [8]. Именно этому типу дислипидемии в последнее время придают большое значение в связи с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений. В 2–4 раза повышается риск развития ИБС и в 6–10 раз – острого инфаркта миокарда по сравнению с общей популяцией.

У больных МС выявляется повышенная склонность к тромбообразованию [9]. Обусловлено это увеличением содержания фибриногена и повышением активности ингибитора тканевого плазминогена (PAI-1), синтезируемого в основном адипоцитами висцеральной жировой ткани, который ингибирует тканевой активатор плазминогена, что приводит к замедлению расщепления фибрина [10].

Нарушение гемореологических свойств крови в сочетании с гиперлипидемией способствует тромбообразованию и нарушению в микроциркуляции жизненно важных органов. Этим обусловлено наиболее раннее и тяжелое поражение органов-мишеней АГ по сравнению с больными АГ без МС. Ожирение у лиц, страдающих АГ, в 7 раз чаще приводит к развитию острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по сравнению с общей популяцией [11]. Поражение сосудов микроциркуляторного русла почек влечет за собой снижение функции почек, формирование нефропатии с исходом в почечную недостаточность и усугубление тяжести АГ.

Выделение МС имеет большое клиническое значение, поскольку, с одной стороны, это состояние является еще обратимым при адекватном лечении, с другой – лежит в основе патогенеза таких грозных заболеваний, как АГ, СД типа 2, атеросклероз [12]. А эти заболевания являются основными причинами развития сердечно-сосудистых осложнений и повышенной смертности.