|
А.В. ЕВТУШЕНКО, И.В. АНТОНЧЕНКО, М.Б. КНЯЗЕВ, В.В. АЛЕЕВ, О.В.
КУЗЬМЕНКО, Б.Ю. КОНДРАТЬЕВ, В.О. КИСЕЛЕВ, О.В. СОЛОВЬЕВ, В.В. ЕВТУШЕНКО, С.В.
ПОПОВ, В.М. ШИПУЛИН
НИИ кардиологии
Томского научного центра СО РАМН, Томск, Россия
Аннотация
В работе представлен первый опыт 33 случаев хирургической коррекции
фибрилляции предсердий (ФП) одномоментно с протезированием митрального клапана.
Особенностью данных вмешательств было то, что все они были выполнены при помощи
радиочастотной деструкции миокарда предсердий. В 28 случаях применена методика
изоляции левого предсердия (ЛП), в пяти случаях - схема "лабиринт". При
радиочастотной изоляции ЛП эффект достигнут у 19 пациентов. Однако ранние
пароксизмы ФП зафиксированы в 16 случаях. У 16 из 19 пациентов в раннем
послеоперационном периоде отмечена дисфункция синусового узла. Выписаны из
клиники 17 пациентов с изолированным левым предсердием. У 6 из них на момент
выписки был синусовый ритм (СР). Через 6 месяцев после операции 11 пациентам
выполнена кардиоверсия с последующим назначением кордарона. 5 пациентам была
выполнена радиочастотная фрагментация предсердий по схеме "лабиринт". Все
пациенты были выписаны с СР. У одной пациентки в ближайшем послеоперационном
периоде было отмечено преходящее нарушение функции синусового узла и
атриовентрикулярной проводимости. После выписки все эти пациенты имеют СР и
свободны от приема антиаритмических препаратов. Таким образом, при
радиочастотном воздействии на стенку пред-сердий удается осуществить
трансмуральное повреждение функциональных элементов при сохранении ее
целостности. Данный метод предпочтительно использовать при сочетанных операциях
на открытом сердце для хирургической коррекции ФП. Предпочтение следует отдавать
комбинированной (эпи- и эндокардиальной) радиочастотной процедуре типа
"лабиринт". Однако, для того, чтобы сделать более опре-деленные выводы,
необходимо дальнейшее накопление клинического материала и изучение отдаленных
результатов.
Ключевые слова
Фибрилляция предсердий, хирургическая коррекция, РЧ воздействие.
Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) - часто встречающееся и нередко фатальное
нарушение ритма сердца у пациентов, страдающих пороками митрального клапана [1].
Оно обычно ассоциируется с двумя основными отрицательными последствиями:
нарастание сердечной недостаточности, наступающей вследствие неконтролируемости
частоты сокращения желудочков (ЧСЖ) сердца и утраты контрактильной функции
предсердий; и высокой частотой тромбозов левого предсердия (ЛП), значительно
повышающих риск системных тромбоэмболий (ТЭ) [2]. При лечении пациентов с ФП
широко используются антикоагулянты, антиаритмические препараты (ААП) и
препараты, направленные на борьбу с недостаточностью кровообращения. Однако, при
регулярном применении все эти средства, дают большое количество побочных
эффектов, в связи с чем, с 1980 года разрабатываются немедикаментозные методы
коррекции данного вида нарушений ритма сердца (НРС). Основными из которых
являются предложенные: изоляция ЛП [3]; катетерная фулгурация пучка Гиса [4];
процедура изоляции ЛП и правого предсердий (ПП) ("корридор") [5]. Тем не менее,
ни одна из этих операций не устраняла все вредные последствия ФП. Поэтому
большие надежды кардиологов и кардиохирургов были связаны с операцией типа
"лабиринт-1", разработанной группой J. Сох после многочисленных
электрофизиологических исследований на животных и впервые примененной в клинике
в 1987 году [б]. Затем процедура была модифицирована в 1995 году и получила
название "лабиринт - III" [7]. Цель данной операции - прервать все возможные
круги макро re-entry путем нанесения множественных разрезов на ЛП и ПП, сохранив
контрактильную функцию предсердий и функцию синусного узла (СУ). При этом до сих
пор многие хирурги с неохотой делают эту операцию ввиду ее сложности и
длительности по времени, особенно в период освоения. Поэтому в последнее время
стали появляться различные модификации данного вмешательства от выполнения ее в
так называемом "мини"-варианте до эндокардиальной катетерной радиочастотной (РЧ)
абляции миокарда предсердий по линиям, аналогичным предложенным J. Сох [8-13].
Учитывая то обстоятельство, что необходимым и достаточным условием воздействия
на миокард предсердий для прерывания фронта волны возбуждения является
трансмуральность повреждения, нами с 1998 года при операциях на открытом сердце
используется интраоперационная РЧ деструкция стенки предсердий без нарушения ее
целостности.
Целью исследования была отработка методик и сравнительная оценка клинического
эффекта радиочастотной изоляции левого предсердия на "сухом сердце" у пациентов
с хронической формой ФП и радиочастотной процедуры "лабиринт" при протезировании
митрального клапана (МК).
Материал и методы
С сентября 1998 года эти вмешательства нами выполнены у 33 пациентов (13
мужчин, 20 женщин, средний возраст - 46.5 ± 11.5 лет, средняя давность
хронической ФП - 4.3 ± 2.2 года). Все пациенты до операции были отнесены к IV
функциональному классу (ФК) NYHA, с недостаточностью кровообращения II-III
стадии (по классификации Стражеско-Василенко), получали до операции минимум два
ААП (как правило, сердечный гликозид в сочетании с в-адреноблокатором),
купирующая терапия была опробована у 25 (75.8 %) пациентов и ни в одном случае
ритм восстановлен не был. Среднее давление в легочной артерии на момент операции
составляло 42.4 ± 6.9 ммНg. Инсульт в анамнезе имели 5 (15 %) человек, из
которых на момент операции выраженный неврологический дефицит сохранялся у
одного пациента. Средний диаметр ЛП составил 49.2 ± 5.8 мм (от 4.2 до 6.7 см).
Тромбоз ЛП у одного пациента. Недостаточность трикуспидального клапана (ТК)
различной степени (от I до IV) диагностирована у всех оперированных пациентов,
из них более II степени - у 18. Гемодинамически значимые стенозы коронарных
артерий - у одного пациента.
РЧ изоляция ЛП выполнена у 28 пациентов (9 мужчин, 19 женщин), РЧ
фрагментация предсердий по типу "лабиринт" у 5 пациентов (трое мужчин, две
женщины). Все эти вмешательства были выполнены как дополнения к коррекции порока
МК, которая у части пациентов сочеталась со следующими процедурами:
аннулопластика ТК - у 18 пациентов, протезирование аортального клапана - у двух
пациентов, аортокоронарное шунтирование - у одного пациента, тромбэктомия из ЛП
также у одного пациента. Для доступа к МК у всех пациентов использовали
стандартную левую атриотомию вдоль задней межпредсердной борозды. Всем пациентам
по окончании основного этапа была выполнена резекция ушка ЛП, а после окончания
искусственного кровообращения - резекция ушка ПП.
Методика радиочастотной изоляции левого предсердия
Данный вид вмешательства выполнялся в один этап сразу после иссечения МК. При
проведении процедуры пользовались РЧ-генератором
"Электропульс RF
- 100TZ" и электродами конструкции фирмы
"Электропульс".
Использовались биполярная (п = 7) и монополярная (n = 21) методики.
При монополярном воздействии применяли два электрода - активный, которым
непосредственно выполнялось воздействие, и пассивный, расположенный под спиной
пациента (n = 8) либо непосредственно под ЛП между правыми и левыми легочными
венами (n = 13). После накопления определенного экспериментального и
клинического опыта, мы остановились на сферической форме рабочей поверхности
активного электрода диаметром 6 мм. При такой форме и размерах его рабочей
поверхности снижена вероятность искрообразования между поверхностью и стенкой
предсердия.
При биполярной схеме воздействие производилось одновременно со стороны
эндокарда и со стороны эпикарда ЛП биполярными электродами
в виде набора пинцетов оригинальной конструкции. Недостатком данной схемы
явилась необходимость в 100 % случаев дополнять биполярное воздействие
монополярным со стороны эндокарда в тех точках, где стенка ЛП лежит
экстраперикардиально и в точках, непосредственно прилегающих к фиброзному кольцу
(ФК), что, таким образом, сводило "на нет" преимущества этого способа и удлиняло
саму процедуру.
РЧ воздействие начинали непосредственно от верхнего и нижнего углов разреза
ЛП и проводили его вдоль межпредсердной перегородки (МПП) до ФК МК в области
комиссур.
Критерием полноты изоляции ЛП считали тест с электрокардиостимуляцией (ЭКС)
ЛП и интраоперационное ультразвуковое исследование кровотока через МК и ТК. При
отсутствии проведения возбуждения на другие отделы сердца во время
электростимуляции (ЭС) ЛП (рис. 1)
|
