|
Профессор А.Л. Верткин, к.м.н. В.В. Городецкий, к.м.н. А.В.
Тополянский, А.А. Барышников, профессор В.А. Круглов
МГМСУ им. Н.А. Семашко Национальное научно-практическое общество скорой
медицинской помощи, Москва
Резкое внезапное повышение артериального давления (АД) до индивидуально высоких
величин при минимальной субъективной и объективной симптоматике рассматривают,
как неосложненный гипертонический криз (ГК), а при наличии опасных или бурных
проявлений с субъективными и объективными признаками церебральных,
сердечно–сосудистых и вегетативных нарушений называют осложненным ГК.
По данным Национального научнопрактического общества скорой медицинской
помощи, за последние 3 года в целом по РФ число вызовов скорой медицинской
помощи (СМП) по поводу гипертонического криза и числа госпитализаций увеличилось
в среднем в 1,5 раза. Тем не менее до настоящего времени на догоспитальном этапе
нет четкого алгоритма применения лекарственных средств для оказания неотложной
помощи при внезапном повышении АД или ГК.
Внезапное повышение АД может провоцироваться нервнопсихической травмой,
употреблением алкоголя, резкими колебаниями атмосферного давления, отменой
гипотензивной терапии и др. При этом главную роль играют два основных
патогенетических механизма: сосудистый повышение общего
периферического сопротивления за счет увеличения вазомоторного (нейрогуморальные
влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол; и кардиальный
увеличение сердечного выброса за счет повышения частоты сердечных сокращений,
объема циркулирующей крови (ОЦК), сократимости миокарда.
Клинически ГК проявляется субъективными и объективными признаками. К
субъективным признакам относятся головная боль, несистемное головокружение,
тошнота и рвота, ухудшение зрения, кардиалгия, сердцебиение и перебои в работе
сердца, одышка; к объективным возбуждение или заторможенность, озноб, мышечная
дрожь, повышенная влажность и гиперемия кожи, субфебрилитет, преходящие симптомы
очаговых нарушений в ЦНС; тахи или брадикардия, экстрасистолия; клинические и
ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка; акцент и расщепление II тона над
аортой; признаки систолической перегрузки левого желудочка на ЭКГ.
Таким образом, диагностика ГК основывается на следующих основных
критериях: внезапное начало; индивидуально высокий подъем АД; наличие
церебральных, кардиальных и вегетативных симптомов.
Тактика оказания неотложной помощи зависит от выраженности симптоматики,
высоты и стойкости АД, в частности, диастолического, а также от причины,
вызвавшей повышение АД и характера осложнений.
В зависимости от особенностей центральной гемодинамики выделяют гипер и
гипокинетические ГК (табл. 1). Наиболее частые осложнения ГК представлены в
таблице 2.
Алгоритм купирования гипертонического криза представлен на рисунке 1. При
лечении внезапного повышения АД, не сопровождающегося бурной клинической
картиной и развитием осложнений, требуется обязательное врачебное вмешательство,
которое, однако, не должно быть агрессивным. Следует помнить о возможных
осложнениях избыточной гипотензивной терапии – медикаментозных коллапсах и
снижении мозгового кровотока с развитием ишемии головного мозга. Особенно
постепенно и осторожно (не более чем на 20–25% от исходного в течение 40 мин)
следует снижать АД при вертебробазилярной недостаточности и появлении очаговой
неврологической симптоматики. Причем больной должен находиться в горизонтальном
положении в связи с возможностью более резкого снижения АД. В подавляющем
большинстве случаев для лечения внезапного повышения АД возможно сублингвальное
применение лекарственных средств.
Рис. 1. Алгоритм купирования гипертонического криза
При отсутствии значительной тахикардии терапию неосложненного криза
целесообразно начинать с приема 10–20 мг нифедипина под язык.
Препарат отличается хорошей предсказуемостью терапевтического эффекта: в
подавляющем большинстве случаев через 5–30 мин начинается постепенное снижение
систолического и диастолического АД (на 20–25%) и улучшается самочувствие
пациентов, что позволяет избегнуть некомфортного (а иногда и опасного) для
пациента парентерального применения гипотензивных средств. Продолжительность
действия препарата – 4–5 ч, что позволяет начать в это время подбор плановой
гипотензивной терапии. При отсутствии эффекта прием нифедипина можно повторить
через 30 мин. Клинические наблюдения показывают, что эффективность препарата тем
выше, чем выше уровень исходного АД. Побочные эффекты нифедипина связаны с его
вазодилатирующим действием – сонливость, головная боль, головокружение,
гиперемия кожи лица и шеи, тахикардия. Противопоказания: синдром «тахи–бради»
(как проявление синдрома слабости синусового узла); острая коронарная
недостаточность (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия); тяжелая
сердечная недостаточность; гемодинамически значимый стеноз устья аорты;
гипертрофическая кардиомиопатия; повышенная чувствительность к нифедипину.
Следует учитывать, что у пожилых больных эффективность нифедипина возрастает,
поэтому начальная доза препарата при лечении ГК должна быть меньше, чем у
молодых пациентов.
При непереносимости нифедипина возможен прием под язык ингибитора
ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) каптоприла в дозе 2550 мг.
При сублингвальном приеме гипотензивное действие каптоприла развивается через 10
мин и сохраняется около 1 ч. Побочные эффекты ингибиторов АПФ:
ангионевротический отек; аллергические кожные реакции; нарушение почечной
функции (у больных из группы риска повышение уровня мочевины и креатинина,
протеинурия, олигурия); сухой кашель (вследствие повышения уровня брадикинина и
увеличения чувствительности бронхиальных рецепторов); бронхоспазм; артериальная
гипотония, головная боль, головокружение, слабость, утомляемость, обморок,
сердцебиение. Противопоказания: двусторонний стеноз почечных артерий; состояние
после трансплантации почки; гемодинамически значимый стеноз устья аорты, левого
атриовентрикулярного отверстия, гипертрофическая кардиомиопатия. Использование
ингибиторов АПФ не показано при беременности, в том числе при эклампсии
беременных.
При гиперкинетическом варианте гипертонического криза возможен сублингвальный
прием клонидина в дозе 0,075 мг. Гипотензивное действие
развивается через 1530 мин, продолжительность действия несколько часов. Побочные
эффекты: сухость во рту, сонливость, ортостатические реакции. Прием клонидина
противопоказан при брадикардии, синдроме слабости синусового узла,
атриовентрикулярной блокаде II-III степени; нежелательно его применение при
остром инфаркте миокарда, выраженной энцефалопатии, облитерирующих заболеваниях
сосудов нижних конечностей, депрессии.
При наличии противопоказаний к применению b-адреноблокаторов
назначают магния сульфат в дозе 10002500 мг в/в медленно (в
течение 710 мин и более), а при невозможности обеспечить в/в введение препарата
допустимо (как исключение) в/м введение препарата в теплом виде с последующим
прогреванием места инъекции. Сульфат магния обладает сосудорасширяющим,
седативным и противосудорожным действием, уменьшает отек мозга. Применение его
особенно показано при ГК, сопровождающемся развитием судорожного синдрома (в
частности, при эклампсии беременных), а также при появлении желудочковых
нарушений ритма на фоне повышения АД. Гипотензивный эффект развивается через
1525 мин после введения. Побочные эффекты: угнетение дыхания (устраняется в/в
введением 510 мл 10% раствора хлорида кальция), брадикардия, атриовентрикулярная
блокада II степени. Противопоказания: гиперчувствительность, гипермагниемия (почечная
недостаточность, гипотиреоз), миастения, выраженная брадикардия,
атриовентрикулярная блокада II степени.
При лечении осложненного ГК необходимо быстрое (в течение первых минут, часов)
снижение АД на 2030% по сравнению с исходным. Для этого используют главным
образом парентеральное введение лекарственных средств.
ГК с гипертонической энцефалопатией требует быстрого и осторожного снижения
АД, лечения и профилактики отека мозга и судорожного синдрома. Для этого
используют нифедипин п/я в дозе 1020 мг (разжевать). При
недостаточной его эффективности, а также при невозможности использовать
сублингвальный прием лекарств (например, при упорной рвоте) целесообразно
применение магния сульфата (10002500 мг в/в медленно в течение 710
мин), в/в введение дибазола. Дибазол (510 мл 0,5% раствора) оказывает умеренное
гипотензивное действие резкое снижение АД может в этой ситуации ухудшить
состояние больного. Гипотензивный эффект дибазола обусловлен уменьшением
сердечного выброса и расширением периферических сосудов вследствие его
спазмолитического действия, после внутривенного введения он развивается через
1015 мин и сохраняется 12 ч. Побочные эффекты: парадоксальное кратковременное
повышение АД; иногда повышенная потливость, чувство жара, головокружение,
головная боль, тошнота, аллергические реакции. Противопоказания: тяжелая
сердечная недостаточность, повышенная чувствительность к препарату.
В зависимости от выраженности соответствующей симптоматики показано
дополнительное введение 10 мл 2,4% раствора теофиллина в/в
медленно (в течение 5 мин), 10 мг диазепама в/в; в/в инфузия
маннитола в дозе 0,51,5 г/кг (до 40 г) с последующим в/в введением
фуросемида; возможно использование дексаметазона (48 мг в/в).
При ГК с инсультом необходима стабилизация АД на уровне,
превышающем на 510 мм рт.ст. привычный для больного уровень АД. Для этого
используют медленное (в течение 710 мин и более) в/в введение магния
сульфата в дозе 10002500 мг (как исключение, допустимо в/м введение
препарата в теплом виде с последующим прогреванием места инъекции). При наличии
противопоказания к применению магния сульфата показан нифедипин в
дозе 520 мг п/я (разжевать), а при невозможности использовать такой путь
введения (например, при коме) дибазол в/в (в/м) в дозе 3040 мг.
В случае ГК с острой левожелудочковой недостаточностью показано
применение наркотических анальгетиков (1 мл 1% раствора морфина в/в струйно
дробно), в/в капельное введение нитратов (нитроглицерина либо изосорбиддинитрата
внутривенно капельно со скоростью 50100 мкг/мин, не более 200 мкг/мин).
Гипотензивное действие развивается через 25 мин от начала инфузии.
Фуросемид вводят в/в в дозе 6080 мг (до 200 мг). Гипотензивное действие
развивается через 23 мин после введения и обусловлено на первом этапе
вазодилатирующими свойствами препарата (расширяет периферические вены, снижает
преднагрузку), а уже затем диуретическим действием и снижением ОЦК. Мочегонные
препараты не заменяют действие других гипотензивных средств (поскольку в
большинстве случаев гипертонический криз обусловлен вазоконстрикцией при
нормальном или даже сниженном ОЦК), а дополняют и усиливают их эффект. Следует
помнить, что применение нитратов и мочегонных средств не показано при развитии
на фоне криза мозговой симптоматики, эклампсии.
При ГК с развитием тяжелого приступа стенокардии или инфаркта миокарда
также показано внутривенное введение наркотических анальгетиков (морфина
гидрохлорида в/в струйно дробно) и нитратов (нитроглицерина или
изосорбиддинитрата п/я или в/в капельно). При развитии на фоне гипертонического
криза ангинозного статуса, тахикардии и нарушений ритма и при отсутствии
признаков сердечной недостаточности целесообразно также внутривенное введение
b-адреноблокаторов (пропранолола).
Необходимое условие возможность тщательного мониторирования АД, частоты
сердечных сокращений и ЭКГ (в связи с опасностью развития брадикардии,
атриовентрикулярной блокады и др.).
При ГК с расслаиванием аорты параллельно с купированием
болевого синдрома морфином или морфином с дроперидолом необходимо уменьшение
сократимости миокарда и быстрое снижение АД до оптимального уровня (100120 мм
рт.ст. для систолического и не более 80 мм рт.ст для диастолического).
Препаратами выбора служат пропранолол (по 1 мг каждые 35 мин до
достижения ЧСС 5060 в 1 мин, уменьшения пульсового давления до уровня менее 60
мм рт.ст., или до достижения общей дозы 0,15 мг/кг, или до появления побочных
эффектов) и нитропруссид натрия, при его отсутствии нитраты
(нитроглицерин, изосорбид-динитрата). Приемлемо сублингваль ное применение
нифедипина (1020 мг п/я, разжевать). Введение b-адреноблокаторов
должно предшествовать введению любых лекарственных средств, способных вызвать
тахикардию; при наличии противопоказаний к применению b-адреноблокаторов
используют верапамил в дозе 510 мг в/в струйно (вводят в течение
23 мин); при необходимости возможно повторное введение 5 мг препарата через 510
мин.
При ГК с выраженной вегетативной и психоэмоциональной окраской (вариант
панической атаки) следует избегать парентерального введения препаратов,
сублингвально применяют пропранолол (20 мг) и диазепам (510 мг).
При ГК в результате прекращения приема клонидина b-адреноблокаторы
противопоказаны. Применяют клонидин п/я в дозе 0,0750,15 мг с
повторением каждый час (до получения клинического эффекта или до достижения
общей дозы 0,6 мг) или в/в (менее целесообразно в/м) в дозе 0,15 мг.
Следует отметить, что до настоящего времени для лечения ГК на догоспитальном
этапе наиболее часто применяют парентеральное применение клонидина, сернокислой
магнезии, а также дибазола, дроперидола. В то же время, при внезапном повышении
АД в большинстве случаев необходимым и достаточным является сублингвальное
применение лекарственных средств, в частности, нифедипина. Использование
клонидина ограничивает плохая предсказуемость эффекта (независимо от дозы
препарата, помимо коллапса, возможно даже повышение АД за счет первоначальной
стимуляции периферических b-адренорецепторов) и высокая
вероятность развития побочных эффектов. Внутримышечное введение магния сульфата
болезненно и некомфортно для пациента, а также чревато развитием осложнений,
наиболее неприятное из которых образование инфильтратов ягодицы. Дибазол не
обладает выраженным гипотензивным действием, его применение оправдано только при
подозрении на нарушение мозгового кровообращения. Внутривенное введение
пропранолола требует от врача определенного навыка в связи с возможностью
серьезных осложнений. Применение диазепама и дроперидола показано только при
выраженном возбуждении больных. Следует учитывать, что седативные и снотворные
средства могут смазывать неврологическую клинику, затрудняя своевременную
диагностику осложнений ГК, в частности, нарушения мозгового кровообращения.
Применение препаратов, обладающих недостаточным гипотензивным действием (ношпы,
папаверина и т.п.), при ГК, безусловно, не оправдано.
Показания к госпитализации сформулированы в национальных рекомендациях по
диагностике и лечению артериальной гипертензии (Всероссийское общество
кардиологов, секция артериальной гипертензии, 2001). Экстренная
госпитализация показана в следующих случаях: ГК, не купирующийся на
догоспитальном этапе; ГК с выраженными проявлениями гипертонической
энцефалопатии; осложнения, требующие интенсивной терапии и постоянного
врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие
нарушения зрения, отек легких).
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
