|
Л. В. Лусс
Доктор медицинских наук, профессор
Аллергодерматозы, или аллергические заболевания кожи, представляют собой одну
из наиболее распространенных форм аллергопатологии. В структуре аллергических
заболеваний кожи у детей первое место занимает атопический дерматит, у взрослых
— крапивница и ангионевротические отеки Квинке.
Крапивница характеризуется высыпаниями островоспалительных бесполостных
элементов — волдырей (волдырь — urtica) разной формы, величины и окраски (от
бледной до темно-коричневой). Уртикарные высыпания в ряде случаев сопровождаются
зудом разной степени интенсивности.
В основе крапивницы лежит острый, ограниченный отек сосочкового слоя дермы и
расширение капилляров. Отеки Квинке и крапивница имеют общие механизмы развития
и различаются лишь глубиной отека. При ангионевротическом отеке он
распространяется на более глубокие слои дермы.
Особенностью крапивницы и отеков Квинке является их быстрое развитие и столь
же быстрое исчезновение (от нескольких минут до нескольких часов) после
назначения адекватной терапии.
В формировании аллергодерматозов вообще и крапивницы в частности могут
принимать участие как истинные аллергические реакции (ИАР), так и
псевдоаллергические реакции (ПАР). Мы не будем рассматривать те случаи
крапивницы, которые связаны с наличием системных заболеваний, симптомами которых
могут быть упорно рецидивирующие уртикарные высыпания.
Крапивницы, протекающие по механизмам истинных аллергических реакций,
обусловлены участием в их развитии специфических аллергических антител (АТ) или
сенсибилизированных лимфоцитов.
В настоящее время выделяют пять типов истинных аллергических реакций, в
соответствии с которыми протекают аллергодерматозы, в том числе крапивница.
Механизмы этих реакций широко освещены в отечественной и зарубежной литературе.
Свое название псевдоаллергические реакции, или ложная аллергия, получили в
связи с тем, что четкая связь развития крапивницы с воздействием причинного
фактора, а также клинические симптомы делают их очень похожими на истинную
аллергию, но отличаются от последней механизмами развития.
Одним из важнейших механизмов ПАР при крапивницах является неспецифическая
либерация медиаторов, и в первую очередь гистамина, из клеток-мишений аллергии
(тучные клетки, базофилы и др.).
Участие ИАР в механизме крапивницы и ангионевротических отеков Квинке (АОК)
было нами доказано лишь в 38,5% случаев, в отличие от атопического дерматита,
протекающего по механизму первого типа ИАР.
Критерии участия ИАР в механизме крапивницы являются общими для всех
аллергических заболеваний и включают следующие признаки:
- наличие специфических аллергических АТ в сыворотке;
- положительные кожные тесты с аллергенами;
- положительные провокационные тесты с аллергенами;
- положительный аллергологический, фармакологический, пищевой анамнез;
- положительный тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов in vivo
(по А. Д. Адо) с медикаментами;
- положительный тест Шелли;
- возможность пассивного переноса чувствительности;
- положительный тест специфического высвобождения гистамина из базофилов;
- отрицательный тест-плацебо и др.
При крапивницах, протекающих по механизмам ПАР, вышеуказанные признаки
отсутствуют, за исключением наличия положительного фармакологического или
пищевого анамнеза.
На основании многолетних наблюдений как отечественных, так и зарубежных
исследователей, а также опираясь на собственные данные, мы смогли выделить два
основных вида крапивницы и АОК, различающиеся механизмами развития:
иммунологический и неиммунологический.
Развитие и формирование иммунологической крапивницы связано в основном с
нарушениями функционирования различных звеньев иммунной системы.
Иммунологическая крапивница может быть трех типов:
- протекающая с участием специфических иммунных реакций (аллергический тип);
- протекающая с участием неспецифических иммунных реакций (неаллергический
тип);
- смешанные формы.
В зависимости от типа аллергических реакций, принимающих участие в развитии
иммунологической крапивницы, можно выделить разные формы крапивницы, протекающие
по разным механизмам и требующие разных методических подходов к терапии:
атопическая форма, инфекционно-аллергическая, иммунокомплексная и другие.
В частности, в наших исследованиях атопическая форма крапивницы и АОК
встречались в 13,6% случаев, холодовая крапивница, протекающая по механизмам ИАР,
— в 2,9% случаев, иммунокомплексная — в 2,2% случаев.
Иммунологическая крапивница и АОК неаллергического генеза часто связаны с
нарушениями в неспецифических звеньях иммунной системы, в частности в системе
комплемента, калекреин-кининовой системе и других биологических системах
организма. В наших исследованиях такой тип крапивницы выявлялся приблизительно у
31% обследованных. Основными этиологическими факторами этой формы
иммунологической крапивницы служили экзотические продукты: салаты из морских
животных и водорослей (мидии, омары, крабы, раки, и т. п.), блюда из плавников
акулы и многие другие; экзотические фрукты; продукты, богатые биологически
активными веществами; медикаменты; контакт с химическими веществами и т. д.
Основными причинными и провоцирующими факторами неиммунологической
крапивницы, которая в наших исследованиях составляла 36,8% случаев, являлись:
патология ЖКТ и гепатобилиарной системы, патология нейроэндокринной системы,
патология со стороны мочевыделительной системы, обменные нарушения, физические
факторы (давление, вибрация, температура и др.), химические факторы (щелочи,
кислоты, соли кислот и щелочей, медикаменты и т. п.), биологические факторы и
др.
Как правило, на развитие неиммунологической крапивницы оказывают влияние
одновременно несколько факторов.
Клинические проявления крапивницы, независимо от ее вида, обусловлены
участием медиаторов, высвобождающихся из клеток-мишеней под действием
специфических или неспецифических факторов.
Основные медиаторы, принимающие участие в развитии клинических симптомов
крапивницы, представлены в табл. 1.
Тактики ведения и лечения крапивницы, протекающей по механизмам ИАР и ПАР,
принципиально различаются. Однако при любой форме крапивницы и
ангионевротических отеков Квинке должны соблюдаться принципы комплексного и
этапного подхода в лечении.
Основные принципы терапии крапивницы
- Выявление причинного фактора развития крапивницы.
- Устранение причиннозначимых факторов.
- Фармакотерапия крапивницы, предусматривающая купирование острого состояния
и базисную терапию. Для купирования острого состояния проводится интенсивная
терапия, включающая назначение антигистаминных препаратов,
глюкокортикостероидов, в случае необходимости вводятся препараты эпинефрина,
проводится инфузионная терапия (гемодез), плазмаферез. Выбор терапии при
острых состояниях, способы введения препаратов, дозы, длительность проводимой
терапии определяются врачом в зависимости от тяжести состояния, возраста
больного, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов.
- Базисная терапия, которая включает применение антигистаминных препаратов
второго и третьего поколений; в случае необходимости назначаются системные
глюкокортикостероиды, седативные средства и другие препараты.
- Адекватная терапия основного заболевания.
- Коррекция терапии, назначаемой больным по поводу сопутствующих
заболеваний.
- При наличии клинических показаний проведение адекватной иммуномодулирующей
терапии.
- Назначение диеты, соответствующей по объему и соотношению основных пищевых
ингредиентов возрасту, весу и сопутствующим заболеваниям, которыми страдает
пациент.
- Проведение профилактических мероприятий по предупреждению обострений
крапивницы.
Выделяют специфические и неспецифические методы лечения крапивницы и
ангионевротических отеков Квинке.
Основными патогенетическими методами лечения крапивницы, протекающей по
механизмам ИАР, являются элиминация аллергена. При возможности и в случае
необходимости назначается специфическая иммунотерапия, если есть клинические
показания — иммуномодулирующая терапия, однако эти методы требуют отдельного
освещения.
Неспецифические методы лечения, т. е. фармакотерапия, направлены на
устранение клинических симптомов крапивницы, снижение чувствительности
рецепторов и снижение гиперреактивности тканей к медиаторам аллергии.
Среди фармакологических средств важную роль в лечении крапивницы занимают
антимедиаторные (в первую очередь антигистаминные) препараты, которые ингибируют
секрецию и высвобождение медиаторов аллергии, а также медикаменты, подавляющие
воспалительные реакции (противовоспалительные средства), в т. ч.
глюкокортикостероиды.
Препараты, обладающие антигистаминными свойствами, можно разбить на несколько
групп, различающихся механизмом действия: препараты, блокирующие гистаминовые —
Н1 — рецепторы первой, второй и третьей генерации; препараты, повышающие
способность сыворотки крови связывать гистамин (гистаглобин, гистаглобулин);
препараты, тормозящие высвобождение гистамина из тучных клеток (кетотифен).
Поскольку в развитии симптомов крапивницы, протекающей по механизмам ИАР и
ПАР, принимают участие одни и те же медиаторы, симптоматическая терапия,
направленная на устранение клинических признаков заболевания, имеет много
общего.
При обострении крапивницы широко используются антигистаминные
препараты-блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов первой, второй и третьей
генерации как отечественных, так и зарубежных фармацевтических фирм.
Выбор антигистаминного препарата, способ введения и доза зависят от возраста,
степени тяжести заболевания и стадии его развития, от наличия сопутствующих
заболеваний и индивидуальной переносимости препаратов и др.
В настоящее время известно свыше 150 различных антигистаминных препаратов,
нашедших широкое применение в лечении крапивницы.
Антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения имеют ряд побочных
фармакологических эффектов, ограничивающих возможности их использования в
клинической практике. Тем не менее в некоторых случаях показано назначение
именно антигистаминных препаратов первого поколения.
Появление новой генерации антигистаминных препаратов второго и третьего
поколения, не проникающих через гематоэнцефалический барьер и лишенных побочных
эффектов (центрального, холинолитического и седативного), расширило возможности
использования этой группы препаратов у лиц, профессия которых требует
повышенного внимания и активности.
В современной клинической практике для лечения аллергодерматозов используют
следующие антигистаминные препараты второго поколения: пиперидиновые производные
(терфенадин, бронал, теридин, тофрин и др.), пиперидин-имидазоловые производные
(астемизол, астелонг, астемисан, гисманал, гистолонг и др.), пиперазиновые
производные (зиртек, цетрин и др.), азатидиновые производные (кларитин, ломилан
и др.), оксипиперидины (кестин).
К препаратам третьего поколения относится телфаст (фексофенадин), клиническая
эффективность которого при разных формах крапивницы была показана в современных
исследованиях.
Телфаст обладает всеми свойствами, характерными для антигистаминных
препаратов второго поколения: высокая специфичность и высокое сродство к
Н1-рецепторам, быстрое начало действия, продолжительный основной эффект (24 и
более часов), отсутствие блокады других типов рецепторов, непроходимость через
гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах, отсутствие связи абсорбции
с приемом пищи, отсутствие тахифилаксии (привыкания). Кроме того, сочетание с
телефастом не изменяет фармакокинетику эритромицина и кетоконазола и не вызывает
удлинение интервала QT. В настоящее время телфаст относится к препаратам с
высоким профилем безопасности.
В табл. 2 представлены некоторые дифференциальные признаки разных форм
крапивницы и атопического дерматита, позволяющие определить основные механизмы
формирования заболевания и подобрать адекватную терапию.
Безусловно, осветить в рамках одной статьи все многообразие механизмов и
тактики ведения больных не представляется возможным, поэтому мы представили
здесь лишь часть сведений об особенностях формирования одной из форм
аллергодерматозов — крапивницы и АОК.
Таблица 1. Крапивница и ее основные медиаторы
| Клинические проявления
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Современные представления о патогенезе и принципах терапии крапивницы и ангионевротических отеков Квинке / Аллергология, иммунология / Медицинские статьи
|
|
|
|
