|
К.м.н. И.А. Баранова
РГМУ
При ведении больного бронхиальной астмой основное внимание клинициста
сосредоточено, как правило, на респираторной функции. Однако при тяжелом течении
заболевания, особенно при использовании системных глюкокортикоидов, пациенты
имеют высокий риск развития остеопороза, характерные проявления которого –
снижение массы костной ткани и нарушение ее микроархитектоники – обусловливают
снижение прочности кости и повышенный риск переломов. Это заболевание утяжеляет
течение бронхиальной астмы, приводит к длительным госпитализациям, большим
финансовым затратам, необходимости в постороннем уходе за больными с переломами
и в значительном числе случаев – к смертельным исходам.
В начальных стадиях остеопороз протекает бессимптомно. Клинические проявления
(боли в спине, снижение роста, переломы различной локализации), заставляющие
пациента обратиться за медицинской помощью, появляются в тяжелой стадии
заболевания. Для ранней диагностики остеопороза используется денситометрический
метод количественной оценки минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Согласно
рекомендациям ВОЗ снижение МПКТ на 1–2,5 стандартных отклонений (SD) от пиковой
костной массы (так называемый Т–критерий) соответствует остеопении, более чем на
2,5 SD – остеопорозу, а наличие при этом хотя бы одного перелома свидетельствует
о тяжелом остеопорозе [1]. Эти критерии первоначально были разработы для
постменопаузального остеопороза, но в дальнейшем стали использоваться в
диагностике остеопороза другой этиологии, как у женщин, так и у мужчин.
Благодаря этому методу стали появляться данные о распространенности остеопороза
при различных заболеваниях, углубились знания о факторах риска.
Факторы риска развития остеопороза при бронхиальной астме
Анализ факторов риска, способствующих развитию остеопороза при бронхиальной
астме, следует начать с тех, которые обычно выпадают из поля зрения клиницистов.
В противовес ранее распространенной точки зрения, согласно которой риск
остеопороза определяется только использованием системных глюкокортикоидов (СГК),
с появлением методов ранней диагностики остеопороза в литературе стали
накапливаться данные о значительной распространенности низких показателей
МПКТ у больных, не принимающих эти препараты.
На состояние костной ткани у больных бронхиальной астмой часто влияют
факторы, сопутствующие заболеванию. Если заболевание началось в детском
возрасте, эти факторы могут привести к нарушению формирования пиковой костной
массы, что дополнительно повышает риск развития остеопороза в зрелом и пожилом
возрасте [2] (рис. 1).
Рис. 1. Факторы риска развития остеопороза при бронхиальной
астме
Недостаточное потребление продуктов, содержащих кальций и витамин D (особенно
молока, рыбы, орехов), зачастую связано не только с индивидуальными
особенностями питания, но и с развитием пищевой аллергии на эти продукты.
Нередко среди больных бытует ложное убеждение о том, что «молоко увеличивает
количество мокроты».
При плохо контролируемом течении заболевания снижается толерантность к
физическим нагрузкам, а отсюда – и уровень физической активности. Больные с
астмой физического усилия избегают активных физических упражнений, необходимых
для укрепления костной ткани. У больных бронхиальной астмой среднетяжелого и
тяжелого течения физическая активность снижена вследствие выраженных
респираторных симптомов и частых госпитализаций.
У 90% тяжелых больных наблюдается гиперрезорбция костной ткани. Причины ее
возникновения в 40% случаев связаны с дефицитом витамина D, примерно в 10% – с
резорбцией костной ткани вследствие иммобилизации, и в 45% отмечается сочетание
этих двух факторов. Иммобилизация даже на такой короткий период, как 6–8 недель,
приводит к 10%–ной безвозвратной потере МПКТ, что в 2 раза увеличивает риск
переломов [3]. Определенную роль играет гипоксия, воздействующая на
костномозговые клетки и трофику тканей.
Известным фактором риска является курение. Оно не только способствует
снижению МПКТ, но и вызывает мышечную слабость, увеличивая риск падений, и,
следовательно, появления переломов. Эта проблема имеет большое значение у
больных ХОБЛ.
В последние годы широко обсуждается влияние воспалительного процесса на
костный метаболизм. Известно, что большое количество цитокинов, регулирующих
воспалительный процесс, принимают также участие в костной резорбции. В норме они
не определяются в крови, но при выраженном воспалении их концентрация
значительно возрастает. ФНО-a, ИЛ-1b и ИЛ–6 хорошо известны пульмонологам как
цитокины «раннего ответа». Эти цитокины продуцируются в большом количестве при
таких заболеваниях, как астма, ХОБЛ, туберкулез, муковисцидоз и саркоидоз. Они
же участвуют в процессе костной резорбции. Наиболее убедительные доказательства
получены для ФНО-a, который способствует пополнению количества и созреванию
предшественников остеокластов. Мощными медиаторами остеокластогенеза являются
также ИЛ–1 и ИЛ–6. Для примера, ИЛ–1 в 4, а иногда и
в 10 раз более сильный фактор костной резорбции in vitro, чем
паратиреоидный гормон. Таким образом, эти и другие цитокины (включая ИЛ–11 и
макрофагальный колониестимулирующий фактор) могут обеспечивать связь между
воспалительным процессом в бронхолегочной системе и костным ремоделированием
и способствовать потере костной ткани.
В последние годы широко обсуждается роль недавно идентифицированного белка–лиганда
остеопротегерина (OPG–L или RANKL), являющегося мощным активатором резорбции
костной ткани. Обнаружено, что RANKL высвобождается не только из остеобластов,
но и из макрофагов и Т–лимфоцитов. Способность активированных Т–лимфоцитов
высвобождать этот белок может объяснять, почему аутоиммунные заболевания, такие
как астма, рак, лейкозы и хронические вирусные инфекции (например, гепатит),
приводят к системной или локальной потере костной ткани [4].
Процессы, происходящие при хроническом воспалении, пока недостаточно изучены.
Гораздо больше известно о последствиях приема глюкокортикоидных препаратов.
Глюкокортикоиды (ГК) – наиболее эффективные препараты для базисного лечения
бронхиальной астмы. Врачи аллергологи–иммунологи и пульмонологи лидируют по
назначению системных и ингаляционных ГК в сравнении с врачами других
специальностей. Ингаляционные ГК регулярно использует 3% популяции Европы [5].
Большое исследование, проведенное в Великобритании в 2000 г., показало, что 40%
больных, постоянно принимающих пероральные ГК, – это лица с патологией органов
дыхания, в том числе 30,5% – с бронхообструктивными заболеваниями [6].
Вместе с тем ГК имеют много серьезных побочных эффектов, к числу которых
относится ГК–индуцированный остеопороз. Потеря костной ткани наступает
непосредственно вслед за началом ГК–терапии и является результатом механизмов,
включающих подавление костного формирования и увеличение костной резорбции (рис.
2). Формирование костной ткани снижается в результате ингибирования ГК функции
остеобластов. Усиленная костная резорбция является следствием вторичного
гиперпаратиреоза, развивающегося при подавлении ГК абсорбции кальция в желудочно–кишечном
тракте и усиления его экскреции с мочой. Повышение уровня паратиреоидного
гормона активирует остеокласты. Значимую роль в процессе резорбции под влиянием
ГК–терапии играет снижение уровня половых гормонов. Интересные данные, способные
дать объяснение резорбтивному эффекту ГК, были получены при изучении влияния
этих препаратов на систему регуляторных белков, играющих важную роль в
остеокластогенезе, а именно остеопротегерин–RANK–RANKL. Обнаружено, что ГК
уменьшают продукцию остеопротегерина, способствующего формированию кости, и
усиливают выработку RANKL, что ведет к стимуляции созревания и повышению
резорбтивной активности остеокластов [7].
Рис. 2. Схематическое представление механизмов костной потери
у больных с глюкокортикоид-индуцированным остеопорозом. ПТГ - паратиреоидный
гормон
Системные глюкокортикоиды. Любой больной, получающий СГК–терапию,
подвергается риску развития остепороза независимо от возраста, этнического
происхождения, пола, наличия или отсутствия других факторов риска, описанных для
остеопороза иной этиологии. Им обусловлено более половины случаев остеопороза в
молодом возрасте [8].
Наиболее быстрая потеря костной ткани происходит в первый год с момента
начала терапии. В последующие годы лечения потеря костной ткани, как правило,
замедляется, но неуклонно прогрессирует, приводя к выраженному снижению МПКТ и
развитию переломов. Остеопороз выявляется у значительной части (от 30 до 50%)
ГК–зависимых больных [9,10]. Прием ГК в детском возрасте приводит к уменьшению
роста. У пожилых пациентов снижение костной плотности при длительной терапии
происходит в 2–3 раза быстрее, чем в физиологических условиях [11].
По существующим рекомендациям, все больные, постоянно получающие СГК–терапию
(более 1 месяца) в дозе, эквивалентной 5 мг/сут. преднизолона, должны быть
обследованы для выявления остеопороза [12]. Отсутствие влияния на
гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковую систему еще не свидетельствует об
отсутствии эффекта на кости. Использование минимальных доз, альтернирующий режим
приема, по данным многих авторов, предотвращают эффект на гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковую
систему, но не потерю костной ткани [13,14,15]. В этом отличие бронхиальной
астмы от ревматоидного артрита, при котором небольшие дозы СГК могут иногда
оказывать протективный эффект, снимая выраженность воспалительного процесса и
увеличивая физическую активность пациентов [16].
Строгих рекомендаций по проведению денситометрии больным, получающим СГК,
нет. Обычно ее проводят при длительности лечения более 6 мес. Критические для
развития переломов значения МПКТ определены только у женщин в постменопаузе, но
не изучены в других группах риска. Между тем, по данным проведенных
исследований, костная плотность у СГК–зависимых больных бронхиальной астмой,
имевших переломы, значительно выше, чем у пациентов с переломами при
инволюционном остеопорозе, что может быть связано не только с количественными,
но и качественными изменениями кости под влиянием СГК [17,18]. Изменения МПКТ у
больных, принимающих СГК, неоднозначны. В противовес общепринятой точке зрения,
согласно которой степень снижения МПКТ прямо зависит от дозы и длительности
ГК–терапии, в последнее время появляются работы, ставящие под сомнение такую
корреляцию [19].
Возникающие на фоне СГК–терапии переломы обычно происходят в областях
скелета, богатых трабекулярной костной тканью, которая имеет более высокую
скорость обмена по сравнению с кортикальной. Они локализуются прежде всего в
позвонках, головке бедренной кости, ребрах, проксимальном отделе плечевой кости
и дистальном отделе лучевой. Частота атравматичных переломов, нередко приводящих
к инвалидности, среди больных, принимающих CГК, в 2–3 раза превышает обычный
уровень [20]. Подсчитано, что каждый компрессионный позвонок у больного без
патологии бронхолегочной системы снижает форсированную жизненную емкость легких
на 10% [21]. У больных бронхиальной астмой происходят более выраженные
изменения. Уменьшая подвижность грудной клетки и нарушая эвакуацию мокроты при
кашле вследствие местной боли, переломы позвоночника и ребер могут осложнить
течение заболевания.
Результаты последних исследований показали, что применение СГК ведет также к
росту числа переломов костей, богатых кортикальной тканью. В большом
популяционном исследовании, проведенном на больных ревматоидным артритом,
продемонстрировано увеличение в 2 раза частоты переломов шейки бедра на фоне
ГК–терапии по сравнению с контролем того же возраста и пола [22].
Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК) проявляют меньше побочных
эффектов по сравнению с системными в силу своего локального действия, а также
благодаря быстрому метаболизму в печени. ИГК в дозе, эквивалентной 500 мкг/сут.
беклометазона дипропионата контролируют симптомы астмы у большинства пациентов.
Кривая доза–ответ для основных показателей (например, симптомов астмы,
параметров функции внешнего дыхания, реактивности дыхательных путей) имеет
пологую форму, поэтому увеличение дозы ИГК даст меньший прирост в эффективности
контроля симптомов астмы, но увеличит риск побочных эффектов. В этой связи
добавление к терапии другого класса противоастматических препаратов (b2–агонистов
длительного действия, пролонгированных теофиллинов, антагонистов лейкотриеновых
рецепторов) более предпочтительно, чем увеличение дозы ИГК [23]. Тем не менее у
некоторых больных астмой тяжелого течения назначение высоких доз ИГК позволяет
снизить дозу или отказаться от приема CГК.
Однозначного ответа, может ли длительная терапия высокими дозами ИГК вызвать
развитие остеопороза, в настоящее время нет. Результаты проведенных исследований
МПКТ варьируют от выраженной отрицательной динамики до позитивных изменений.
Частично негативные результаты могут быть объяснены использованием в период
наблюдения коротких курсов СГК, которые назначались больным для купирования
обострения заболевания [24]. Неадекватные результаты могут быть получены при
исследовании системного эффекта высоких доз ИГК в группе здоровых добровольцев и
больных с легким течением бронхиальной астмы, поскольку у них выше степень
накопления препаратов в легких и соответственно более выражен системный эффект,
чем у больных со среднетяжелым и тяжелым течением c плохой техникой ингаляции и
выраженным бронхоспазмом [25].
В 2001 г. в The Coсhrane Database of Systematic Reviews был опубликован
мета–анализ Jones A. с соавт., составленный на основании 7 рандомизированных
контролированных клинических исследований [26]. Общее количество больных
составило 1989 человек в возрасте до 60 лет (соотношение мужчины/женщины 2:1).
Проведенный мета–анализ показал, что прием ИГК в течение 3 лет не вызывает
изменений МПКТ и не влияет на частоту переломов.
Развитию системных эффектов, в том числе остеопороза, при использовании ИГК
уделено большое внимание в опубликованной в 2002 г. новой редакции Global
Initiative for Asthma [23]. Особый акцент на эту проблему поставлен в разделе
лечения детей. В этом большом директивном документе указывается, что системные
эффекты не развиваются при дозах Ј 500 мкг/сут. (беклометазона дипропионата или
эквивалента) у взрослых и Ј400 мкг/сут. (будесонида или эквивалента) у детей;
однако это возможно у некоторых восприимчивых к системным эффектам больных. ИГК
высоко эффективны для лечения астмы, и выгода от их использования намного
превышает риск (возможно, небольшой) развития системных осложнений.
Лечение и профилактика
Основой профилактических мероприятий является контроль квалифицированного
специалиста за течением бронхиальной астмы, позволяющий избежать появление
факторов риска, рассмотренных выше. Большое значение имеют рекомендации по
образу жизни. Больным советуют бросить курить и сократить потребление алкоголя.
Ежедневные физические упражнения оказывают выраженный положительный эффект на
состояние костной ткани, повышают мышечную силу и улучшают координацию движений,
что в итоге приводит к снижению риска падений и переломов. Естественно, занятия
спортом следует назначать дифференцированно в зависимости от состояния пациента.
Но даже тяжелым больным нужно рекомендовать лечебное плавание, спокойные
ежедневные прогулки, индивидуально подобранные физические упражнения, не
вызывающие болевых ощущений.
Согласно рекомендациям GINA 2002 назначение ИГК не требует проведения
медикаментозной профилактики остеопороза [23].
Иного отношения требуют больные, постоянно принимающие СГК. В литературе
имеются указания на обратимость изменений в костной ткани после отмены СГК [27],
однако едва ли такого эффекта можно достичь у тяжелых больных бронхиальной
астмой, годами и даже десятилетиями принимающих эти препараты. Первым и основным
шагом является снижение дозы СГК путем оптимизации схем лечения: приема ИГК, а
также их сочетания с b2–агонистами длительного действия. Примерами
такой комбинации являются сочетания флютиказона пропионата с сальметеролом и
будесонида с формотеролом. b2–агонисты длительного действия
предпочтительней, однако альтернативой им могут быть пролонгированные теофиллины,
антагонисты лейкотриеновых рецепторов или пероральные b2–агонисты
длительного действия [23].
Несмотря на кажущуюся очевидность в необходимости проведения профилактических
и лечебных мероприятий, частота назначения антиостеопоротических препаратов у
больных, постоянно принимающих СГК, крайне низкая, и даже в развитых странах не
превышает 16% у женщин после наступления менопаузы и 2–6% у женщин до менопаузы
и у мужчин [28,29,30]. Это свидетельствует о плохой осведомленности врачей о
развитии остеопороза под влиянием СГК в любом возрасте, неадекватной информации
об эффективных программах предупреждения и лечения этого осложнения.
Согласно национальным и международным рекомендациям одновременно с
назначением больным постоянной терапии СГК должна проводиться профилактика
развития ГК–индуцированного остеопороза [23,31,32].
СГК снижают абсорбцию кальция в желудочно–кишечном тракте и увеличивают
потерю кальция с мочой. Из этих соображений больным показан прием препаратов
кальция и соблюдение диеты для поддержания общей дневной дозы потребления
элементарного кальция. Детям и взрослым, постоянно принимающим CГК, обычно
рекомендуется принимать от 1000 до 1500 мг/сут. элементарного кальция. В отличие
от постменопаузального и сенильного остеопороза монотерапия кальцием не может
замедлить потери костной ткани у больных, постоянно принимающих СГК [33]. Для
первичной профилактики используется сочетание препаратов кальция и
витамина D.
Назначение витамина D при ГК–индуцированном остеопорозе патогенетически
обосновано. Препараты витамина D восстанавливают нарушенную абсорбцию кальция в
кишечнике и снижают секрецию паратиреоидного гормона. Кроме того, у некоторых
больных пожилого и старческого возраста и/или с тяжелым течением заболевания, а
потому не выходящих из дома, часто развивается дефицит витамина D. Дефицит может
усиливаться в зимнее время и при недостаточном поступлении витамина с продуктами
питания (молочные продукты).
В настоящее время получили распространение активные метаболиты витамина D:
1–альфа–гидроксихолекальциферол (альфакальцидол) и 1,25–дигидроксихолекальциферол
(кальцитриол). Они стимулируют образование костной ткани, нормализуют абсорбцию
и баланс кальция.
Эффективность различных препаратов витамина D в сочетании с кальцием в
первичной профилактике ГК–индуцированного остеопороза доказана в серии
рандомизированных испытаний. В настоящее время имеются веские доказательства
того, что терапия препаратами витамина D в сочетании с кальцием эффективна
для профилактики развития ГК–остеопороза у больных, постоянно принимающих СГК
в средней дозе 15 мг/сут. [33]. В связи с низкой стоимостью и малой токсичностью
комбинация этих препаратов должна назначаться всем больным, начавшим прием СГК
[33]. Рекомендуемая Американской коллегией ревматологов доза витамина D в этой
комбинации составляет 800 Ед/сут., могут быть использованы активные метаболиты
витамина D: альфакацидол – 1 мкг/сут. или кальцитриол – 0,5 мкг/сут. При
использовании активных форм витамина D у больных, начавших прием СГК,
рекомендовано тщательное мониторирование уровня кальция крови и мочи. При
появлении гиперкальциемии и гиперкальциурии доза препаратов должна быть снижена
[32].
С целью уменьшения экскреции кальция с мочой возможно назначение тиазидных
диуретиков и ограничение потребления натрия. Рационально использование
комбинированной терапии витамином D, кальцием и тиазидами [34]. Однако она
требует тщательного контроля уровня кальция в сыворотке крови. Для
предотвращения гипокалиемии тиазидные диуретики могут применяться в комбинации с
калийсберегающими диуретиками, такими как триамтерен.
Ведение больных, длительно принимающих СГК
Сохраняют значение рекомендации, изложенные выше. Препараты кальция и
витамина D входят во все комбинированные схемы лечения. Эффективность лечения и
вторичной профилактики оценивается с позиции концепции «качества кости», т.е. по
способности антиостеопоротических препаратов достоверно предотвращать развитие
новых переломов. К сожалению, основное количество крупных рандомизированных
клинических исследований проведено на больных с постменопаузальным остеопорозом.
В этой категории больных доказана эффективность применения эстрогенов,
ралоксифена, бисфосфонатов (этидроната, алендроната и ризендроната),
кальцитонина лосося в предупреждении развития переломов позвоночника и шейки
бедра. При ГК–индуцированном остеопорозе такие исследования пока малочисленны и
в основном доказывают способность препаратов увеличивать минеральную плотность
костной ткани (МПКТ), однако свидетельств снижения частоты переломов в настоящее
время недостаточно.
Половые гормоны. Терапия СГК может привести к снижению секреции
половых гормонов. Больным необходимо провести обследование, и в случае
подтверждения гипогонадизма при отсутствии противопоказаний необходимо
проведение гормонозаместительной терапии.
Дефицит тестостерона является хорошо известной причиной развития остеопороза.
Низкий уровень тестостерона наблюдается у многих мужчин, постоянно принимающих
СГК [35]. Заместительная терапия тестостероном у таких больных дает хорошие
результаты. В рандомизированном исследовании [36] небольшой группы мужчин,
больных бронхиальной астмой и получающих высокую дозу СГК, назначение
тестостерона в течение года приводило к значительному увеличению МПКТ в
поясничном отделе позвоночника (около 4%). Отмечалось также уменьшение массы
жировой ткани и увеличение мышечной. Согласно рекомендациям Американской
ассоциации клинических эндокринологов и Американской коллегии эндокринологов при
уровне тестостерона ниже физиологической нормы (<300 нг/мл) мужчинам следует
назначать заместительную терапию [37]. Целью лечения является поддержание
физиологического уровня тестостерона. Перед назначением терапии необходимо
тщательное исследование, включающее ректальное исследование и измерение
простат–специфического антигена перед началом лечения и далее ежегодно, на
предмет возможного выявления рака предстательной железы. Рак предстательной
железы является абсолютным противопоказанием к назначению тестостерона.
Хорошие результаты могут быть получены и при назначении гормонозаместительной
терапии женщинам с ГК–зависимой бронхиальной астмой в постменопаузе или с
аменореей в период пременопаузы. По данным Lukert B.P. и соавт. [38], терапия
эстрогенами в сочетании с прогестероном у таких больных приводит к значительному
увеличению МПКТ в поясничном отделе позвоночника (+4,1%) по сравнению с
контрольной группой (–3,4%).
Назначение женщинам гормонозаместительной терапии требует динамического
исследования эндометрия и молочных желез. Имеются данные, что у некоторых
пациенток заместительная терапия эстрогенами снижает показатели бронхиальной
проходимости, поэтому при назначении такой терапии следует проводить мониторинг
показателей функции внешнего дыхания [39].
При наличии противопоказаний или нежелании пациенток принимать заместительную
гормонотерапию возможно назначение селективных модуляторов эстрогеновых
рецепторов, однако данных по их эффективности при лечении глюкокортикоид–индуцированного
остеопороза в настоящее время недостаточно.
У больных, имеющих низкие показателя МПКТ (<–1 по Т критерию), к терапии
необходимо добавить бисфосфонаты или кальцитонины.
Бисфосфонаты – аналоги пирофосфата, которые связываются с
гидроксиапатитом в местах костного ремоделирования и ингибируют костную
резорбцию. В настоящее время бисфосфонаты считаются одними из наиболее
перспективных средств лечения остеопороза. Производные этой группы весьма
многочисленны и различаются по своей эффективности. Для лечения
ГК–индуцированного остеопороза в настоящее время применяются в основном
препараты этидроната, алендроната и ризендроната.
Этидронаты – бисфосфонат первого поколения. Постоянный прием высоких доз
этидроната приводит к дефектам минерализации, таким как остеомаляция. Чтобы
избежать этого, используют прерывистое введение препарата. В ряде крупных
исследований, выполненных на различных группах больных, был выявлен прирост МПКТ
в позвоночнике (приблизительно 3% за 12 месяцев) [40,41]. Во всех исследованиях
отмечена безопасность и хорошая переносимость препарата. Использование
комбинации этидроната с витамином D и кальцием увеличивает эффективность
лечения.
Перспективно использование других производных бисфосфонатов со значительно
более высокой, чем этидронат, антирезорбтивной активностью. Недавно было
завершено крупное рандомизированное плацебо–контрoлируемое исследование (n=477)
по использованию алендроната при лечении ГК–индуцированного остеопороза [42].
Достоверное увеличение МПКТ в поясничном отделе позвоночника после 1 года
терапии наблюдалось при использовании как 5, так и 10 мг алендроната (2,1% и
2,9% соответственно, p<0,001 при сравнении с плацебо); одновременно было
выявлено уменьшение числа новых переломов позвонков. В этом исследовании была
отдельно проанализирована подгруппа больных с бронхообструктивными
заболеваниями, получавшими ГК–терапию. Выяснилось, что через год терапии
алендронатом в дозах 5 и 10 мг/сут МПКТ поясничного отдела позвоночника
достоверно увеличилась от исходного уровня соответственно на 1,9% и 3,7%, что
сопоставимо с результатами в общей группе [42]. По данным комбинированного
исследования FIT (The Fracture Intervention Trial), включившем
6457 больных, алендронат хорошо переносится, и его безопасность сравнима с
плацебо [43].
В 2001 году опубликованы результаты двухгодичного рандомизированного двойного
слепого плацебо–контролируемого исследования больных (n=208) с ГК–индуцированным
остеопорозом. Согласно полученным данным алендронат в дозе 5 и 10 мг/сут.
увеличивает МПКТ не только в позвоночнике, но и в проксимальном отделе бедра, а
также во всем теле. Частота переломов была ниже, чем в группе плацебо (0,7% в
сравнении с 6,8%, р=0,026). Это первое крупное исследование, выявившее снижение
частоты переломов у ГК–зависимых больных [44].
Несколько лет назад Американской коллегией ревматологов для лечения
ГК–индуцированного остеопороза был рекомендован бисфосфонат третьего поколения –
ризендронат (в Российской Федерации не зарегистрирован). Алендронат и
ризендронат назначаются ежедневно в дозе 5 мг/сут. У женщин после наступления
менопаузы, не получающих заместительной гормонотерапии, доза алендроната
составляет 10 мг/сут. Препараты назначаются строго натощак, запивать не менее
180 мл воды. Учитывая способность бисфосфонатов длительное время удерживаться в
скелете, их следует с осторожностью назначать больным молодого возраста.
Женщинам детородного возраста при приеме бисфосфонатов необходим прием
контрацептивов. Бисфосфонаты могут приводить к рефлюкс–эзофагитам, их следует
назначать с осторожностью пациентам с нарушением акта глотания.
Кальцитонины. В качестве лечебных препаратов применяются кальцитонины
человека, свиньи, угря, но наибольшую эффективность имеет кальцитонин лосося. Он
подавляет резорбцию костной ткани. Имеются также доказательства его
потенцирующего действия на процессы формирования кости. По сравнению с другими
препаратами кальцитонин лосося обладает выраженным обезболивающим эффектом, что
позволяет назначать его в травматологии. Он не дает серьезных побочных эффектов.
В отличие от бисфосфонатов кальцитонин лосося может быть назначен женщинам
детородного возраста, описано его применение у детей. Есть мнение, что
кальцитонин лосося (Миакальцик®), регулируя обмен кальция в целом,
улучшает функционирование нервно–мышечного сопряжения, повышает силу и скорость
произвольных мышечных сокращений. Этот механизм, по–видимому, реализуется
отчасти в неоднократно доказанном снижении риска переломов за счет улучшения
координации движений и снижения вероятности травмогенных ситуаций – падений.
Последняя гипотеза требует проверки в рамках клинических исследований.
Парентеральные формы кальцитонина лосося давно применяют для лечения
остеопороза у ГК–зависимых больных бронхиальной астмой. Значительное
преимущество имеет интраназальный способ введения, который по сравнению с
инъекционной формой дает меньше побочных эффектов, удобен в применении и столь
же эффективен. При этом способе введения сохраняется и анальгетическое действие
препарата. В рандомизированном исследовании Pun K.K. и Сhan L.W. [45] выявлено
значительное уменьшение болей, измеренное по визуальной аналоговой шкале после 7
дней терапии у 9 больных. По данным Lyritis G.P. и соавт. [46], достоверное
уменьшение болей в спине в покое отмечено больными через неделю лечения, а при
ходьбе – через 2 недели. По сравнению с группой плацебо сократилось количество
больных, прикованных к постели. Обезболивающий эффект кальцитонина лосося (Миакальцика®)
ценен при лечении остеопороза с выраженным болевым синдромом у больных с
бронхиальной астмой, не переносящих нестероидные противовоспалительные
препараты.
Получены положительные результаты при парентеральном и интраназальном
использовании кальцитонина лосося для профилактики ГК–индуцированного
остеопороза. У больных саркоидозом назначение кальцитонина в первый год
ГК–терапии привело к значительно меньшим потерям МПКТ, чем в контрольной группе,
принимавшей препараты кальция [47].
На основании 9 рандомизированных клинических исследований Cranney A. и соавт.[48]
провели мета–анализ, показавший эффективность кальцитонина в профилактике и
терапии больных с ГК–индуцированным остеопорозом. Это исследование включало 221
больного, получавшего кальцитонин, и 220 – плацебо. В течение первого года
терапии кальцитонин предупреждал потерю костной ткани в поясничном отделе
позвоночника по сравнению с плацебо (разница 3%). Положительный эффект
сохранялся и в течение второго года терапии.
Кальцитонин является биологическим полипептидом, и в силу этого не исключено
развитие резистентности к препарату в результате выработки антител или
постепенного снижения чувствительности к нему клеток. Теоретически прерывистый
режим введения той же дозы препарата позволяет избежать формирования клинической
резистентности.
Препараты, стимулирующие костное формирование. Использование этих
антиостеопоротических препаратов патогенетически наиболее оправдано при
ГК–индуцированном остеопорозе, поскольку глюкокортикоиды прежде всего нарушают
процессы формирования костной ткани. Ограниченное количество рандомизированных
испытаний, наличие побочных эффектов не позволяет широко применять эти препараты
для лечения глюкокортикоид–индуцированного остеопороза. Наиболее изучены в этой
группе препараты фтора, способствующие значительному приросту минеральной
плотности костной ткани. Анаболические стероиды в настоящее время применяются
реже из–за развития нежелательных побочных эффектов (мускулинизация). Активно
изучается возможность терапии паратиреоидным гормоном, гормоном роста и
инсулиноподобными факторами роста. Получены первые данные о возможности и
эффективности назначения остеопротегерина.
Заключение
В настоящее время имеются эффективные схемы предупреждения и лечения
глюкокортикоид–индуцированного остеопороза. Всем больным, принимающим СГК,
необходим прием препаратов кальция и витамина D. Эта комбинация должна быть
назначена в наиболее ранние сроки от начала постоянной терапии СГК. При снижении
минеральной плотности костной ткани ниже возрастной нормы к терапии должны быть
добавлены бисфосфонаты или препараты кальцитонина. Большое значение имеет
правильное лечение бронхиальной астмы, а также выполнение рекомендаций,
касающихся образа жизни, и физические нагрузки.
Литература:
1. World health Organization. Assessment of fracture risk and its application
to screening for postmenopausal osteoporosis.// WHO technical report series 843,
Geneva, WHO, 1998.
2. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and
prevention. //NIH 2002.
3. Aris R.M., Lester G.E., Ontjes D.A. Bone loss physiology in critically ill
patients. //Chest.1998;114(4): 954–955.
4. Kong Y.Y. Molecular control of bone remodelling and osteoporosis.//
Exp.Gerontol. 2000; 35(8): 947–956.
5. Wong C.A., Walsh L.J., Smith C.J., et al. Inhaled corticosteroid use and
bone–mineral density in patients with asthma.// Lancet 2000; 355(9213):
1399–1403.
6. Van Sta T.P., Leafkrens H.G.M., Abenheim L., et al. Use of corticosteroids
and risk of vertebral fractures.// J.Bone Miner.Res. 2000; 15: 993–1000.
7. Hofbauer L.C., Gori F., Riggs B.L., et al. Stimulation of osteoprotegerin
ligand and inhibition of osteoprotegerin production by glucocorticoids in human
osteoblastic lineage cells: Potential paracrine mechanisms of glucocorticoids–induced
osteoporosis.// Endocrinology, 1999; 140: 4382–4389.
8. Walsh L.J., Tattersfield A.E.. Bone disease in asthma.// Br.J.Hosp.Med.
1997; 57(8): 390–393.
9. Gulko P.S., Mulloy A.L. Glucocorticoid–induced osteoporosis: pathogenesis,
prevention and treatment.// Clin.Exp.Rheumatol. 1996; 14(2): 199–206.
10. Lukert B.P., Raisz L.G. Glucocorticoid–induced osteoporosis: pathogenesis
and management.// Ann.Intern.Med. 1990; 112(5): 352–364.
11. Eastell R, Reid D.M., Compston J., et al. A UK Consensus Group on
management of glucocorticoid–induced osteoporosis: an update.//J.Intern.Med.
1998; 244: 271–292.
12. American College of Rheumatology and Committee on Glucocorticoid–induced
Osteoporosis. Recommendation for prevention and treatment of glucocorticoid–induced
osteoporosis.//Arthritis & Rheumatism 2001; 44(7):1496–1503.
13. Allen DB. Growth supression by glucocorticoid therapy. //Endocrinol.
Metabol. Clin. North. Am. 1996; 25: 699–717.
14. Backman K.S., Greenberg P.A., Paterson R. Airway obstruction in patients
with long–term asthma consistent with irreversible asthma.// Chest 1997; 112:
1234–1240.
15. Dykman T.R., Gluck O.S., Murphy W.A., et al. Evaluation of factors
associated with glucocorticoid–induced osteopenia in patients with rheumatic
diseases.// Arthritis Rheum. 1985; 28: 361–368.
16. Насонов E.Л., Скрипникова И.А.. Насонова В.А. Проблема остеопороза в
ревматологии.– М., Стин, 1997.
17. Luengo M., Picado C., Del Rio L., et al. Vertebral fractures in steroid
dependent asthma and involutional osteoporosis: a comparative study.// Thorax
1991; 46(11): 803–806.
18. Saito J.K., Davis J.W., Wasnich R.D., Ross P.D. Users of low dose
glucocorticoids have increased bone rates, a longitudinal study.// Calcif.
Tissue Int. 1995; 57(2): 115–119.
19. Brandli D.W., Golde G., Greenwald M., Silverman S.L. Glucocorticoid–induced
osteoporosis: a cross–sectional study. // Steroids 1991; 56 (10): 518–523.
20. McLeod J.F. Osteoporosis, cytokines, and glucocorticoids // Allergy Proc.
1993; 14(5): 363–364.
21. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L., et al. Declining bone mass in men
with chronic pulmonary disease.// Chest 1999; 116(6): 1616–1624.
22. Cooper C., Coupland C., Mitchell M. Rheumatoid arthritis, corticosteroid
therapy and hip fracture.// Ann.Rheum. Dis. 1995;54:49–52.
23. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and
prevention. //NIH 2002.
24. Matsumoto H., Ishihara K., Hasegawa T, et al. Effects of inhaled
corticosteroids and short courses of oral corticosteroids in bone mineral
density in asthmatic patients: a 4–year longitudinal study.// Chest 2001;
120(5): 1468–1473.
25. Harrison T.W., Wisniewski A., Honour J., Tatterfield A.E. Comparison of
the systemic effects of fluticasone propionate and budesonide given by dry
powder inhaler in healthy and asthmatic subjects.// Thorax 2001; 56(3): 186–191.
26. Jones A., Fay J.K., Burr M., et al. Inhaled corticosteroid effects on
bone metabolism in asthma and mild obstructive pulmonary disease.// Cochrane
Library 2002; 3: CD003537.
27. Laan R.F., Buijs W.C., van Erning L.J., et al. Differential effects of
glucocorticoids on cortical appendicular and cortical vertebral bone mineral
content.// Calcif.Tissue.Int. 1993; 52: 5–9.
28. Peat I.D., Heally S., Reid D.V., Ralston S.H. Steroid induced
osteoporosis: an opportunity for prevention? //Ann. Rheum. Dis.
1995;54(1):66–68.
29. Walsh L.J., Wong C.A., Pringle V., Tattersfield A.E. Use of oral
corticosteroids in the community and the prevention of secondary osteoporosis: a
cross sectional study.// BMJ 1996; 313(7053):344–346.
30. Ettinger B., Chidambaran P., Pressman A. Prevalence and determinants of
osteoporosis drug prescription among patients with high exposure to
glucocorticoid drug. //Am.J.Manag.Care. 2001; 7(6): 597–605.
31. Eastell R, Reid D.M., Compston J., et al. A UK Consensus Group on
management of glucocorticoid–induced osteoporosis: an update. //J.Intern.Med.
1998; 244: 271–292.
32. Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid–induced
osteoporosis. American college of rheumatology ad hoc committee on
glucocorticoid–induced osteoporosis. //Arthritis & Rheumatism.2001;
44(7):1496–1503.
33. Homic J., Suarez–Almazor M.E., Shea B., et al. Calcium and vitamin D for
corticosteroid–induced osteoporosis.// Cochrane Library 2002;3:CD 000952.
34. Yamada H. Long–term effect of 1 alpha–hydroxyvitamin D, calcium and
thiazide administration on glucocorticoid–induced osteoporosis.// Nippon
Naibunpi Gakkai Zasshi. 1989; 65(6): 603–614.
35. Reid I.R., Ibbertson H.K., France J.T., et al. Plasma testosterone
concentrations in asthmatic men treated with steroids.// Br.Med.J. (Clin.Res.Ed.)
1985; 291: 574.
36. Reid I.R., Wattie D.J., Evans M.C., Stapleton J.P. Testosterone therapy
in glucocorticoid–treated men.// Arch Intern. Med. 1996; 156(11): 1173–1177.
37. Peta
|
