|
Эйдриен Дрейпер
Бакалавр медицины, бакалавр хирургии, член Королевской коллегии
врачей, Королевский госпиталь Бромптон и Национальный институт болезней сердца и
легких, Лондон
Профессиональная астма — это сужение дыхательных путей различной степени,
вызываемое контактом с пылью в воздухе, с газами, парами или дымом на работе.
Многие люди, страдающие данным заболеванием, сначала обращаются к семейному
врачу, и в этот момент важно распознать болезнь, так как она излeчима, если
пациент избегает контакта с раздражающим веществом.
Раннее распознавание данного заболевания чрезвычайно важно, поскольку чем
дольше длится воздействие этиологического фактора, тем медленнее в дальнейшем
идет выздоровление и тем больше вероятность развития персистирующей астмы.
Поэтому в случае возникновения или ухудшения течения заболевания у взрослого
необходимо приложить максимум усилий для выяснения причины этих явлений. Врач
всегда должен задавать себе вопрос: можно ли в данном случае исключить
профессиональную астму?
Считается, что профессиональная астма составляет от 2 до 15% всех случаев
заболеваний астмой у взрослых в индустриально развитых странах. Врачи нередко
пропускают эту болезнь, хотя, по данным опроса организации «Наблюдение за
заболеваниями дыхательной системы, связанными с работой и профессией», она
является наиболее распространенной профессиональной патологией легких.
Контакт с токсическими веществами высокой концентрации может вызывать астму
путем непосредственного раздражения слизистых оболочек дыхательных путей.
Симптомы заболевания могут появиться как в первые минуты, так и спустя несколько
часов после контакта. В большинстве случаев профессиональная астма развивается
за счет «аллергических» механизмов, обычно включающих выработку специфического
иммуноглобулина Е (IgE) — либо непосредственно к раздражителю, либо к его
конъюгату с белком.
Может иметь место начальный латентный период, когда симптомов не наблюдается,
он длится от нескольких месяцев до нескольких лет. Патоморфологические данные те
же, что и при астме, не связанной с профессиональными факторами.
При воздействии биологических раздражителей профессиональная астма обычно
развивается посредством механизмов, связанных c IgE. Первыми симптомами часто
бывают зуд, жжение в глазах и слезотечение, а также насморк и заложенность носа.
Точно так же развивается и сенная лихорадка при аллергии на травяную пыльцу.
Астма проявляется следующими симптомами: свистящие хрипы, чувство сжатия в
грудной клетке, одышка и кашель.
Однако для некоторых низкомолекулярных веществ, вызывающих астму, точные
иммунологические механизмы еще не установлены.
Причины
Существует несколько способов классификации наиболее распространенных
веществ, вызывающих астму; один из них заключается в группировке этих веществ
согласно молекулярному весу. Высокомолекулярные соединения, как правило, имеют
биологическое происхождение и включают белки лабораторных животных, ферменты,
вещества, вырабатываемые насекомыми, различные виды муки, грибов и бобовых. К
низкомолекулярным соединениям относятся изоцианаты, кислые ангидриды и
комплексные соли платины.
В табл. перечислены основные группы профессий, при которых имеется контакт с
веществами, вызывающими астму. Уже обнаружены сотни таких веществ, однако все
еще открываются новые.
Как должен действовать врач общей практики в случае подозрения на
профессиональную астму?
В конце концов пациент направляется в специализированный центр, так как
некоторые исследования не всегда можно провести в учреждении первичной
медицинской помощи. Однако врач общей практики может проделать большую работу по
сбору анамнеза и проведению тестов функции легких.
Для диагностики профессиональной астмы очень важно знать, когда появились
первые симптомы. Они могут возникать через несколько минут после контакта с
этиологическим фактором, но чаще появляются спустя несколько часов, даже когда
человек уже ушел с работы.
Как правило, проявления заболевания отмечаются реже, если какое-то время
пациент находится в другой обстановке, особенно во время отпуска, но после
небольших перерывов в работе, таких как выходные, симптомы не всегда полностью
исчезают.
Когда установлено, что на рабочем месте пациент подвергается воздействию
известного раздражителя, целесообразно провести уточняющие исследования.
Однократное определение функциональных показателей легких обычно не позволяет
поставить окончательный диагноз. Более полезную информацию можно получить в
результате серии измерений, которые проводятся как на работе, так и вне ее.
Практичным и экономичным способом является запись самим пациентом своих
показателей максимальной скорости выдыхаемого воздуха (МСВ). После инструктажа
по правильному использованию аппарата больного просят каждые два часа в течение
дня определять и записывать этот показатель, начиная со времени пробуждения, еще
до проведения утренних водных процедур. Записи следует вести в течение четырех
недель, включая время, проводимое вне работы, предпочтительно в течение отпуска
продолжительностью не менее одной недели. При этом пациент должен указывать дни,
когда он был на работе и подвергался воздействию предполагаемого раздражителя, а
также какие препараты он принимал.
Пациент может принести записи МСВ в специализированную клинику. Для анализа
полученных данных составляют специальный график, на котором отражаются
максимальные, минимальные и средние показатели МСВ за каждый день. На рис. 2
показана четкая связь МСВ с работой больного, сопряженной с воздействием
ферментов, которые входят в состав стиральных порошков. При анализе графика
следует обращать внимание на следующие три важные характеристики:
- падение средних значений во время рабочих дней;
- увеличение различия между максимальными и минимальными значениями во время
рабочих дней;
- улучшение показателей в те дни, когда человек не работает.
Рисунок 1. График по данным записи
максимальной скорости выдыхаемого воздуха в рабочие и выходные дни
При наличии соответствующего анамнеза перечисленные три характеристики с
большой вероятностью указывают на профессиональную астму, но не позволяют
достоверно выявить причину заболевания.
Какова роль узкого специалиста в постановке диагноза?
Когда больного обследуют в специализированной клинике, то еще раз уточняется
наличие симптомов, которые можно связать с его работой.
При физикальном обследовании часто не представляется возможным выявить
какие-либо характерные симптомы, кроме тех случаев, когда при обследовании на
рабочем месте у больного выслушиваются свистящие хрипы. Рентгенография органов
грудной клетки редко дает какую-либо определенную информацию, однако позволяет
исключить другую патологию.
Внутрикожные тесты на предполагаемый аллерген или его конъюгат с белком легко
выполнить в условиях клиники, если имеется безопасный и надежный материал для
теста. Тем не менее существуют некоторые низкомолекулярные вещества (изоцианаты,
канифоль), для которых нет подходящих тест-систем.
При положительной реакции можно сделать вывод о наличии IgE, специфичных по
отношению к подозреваемому раздражителю, однако при этом диагностировать
профессиональную астму еще нельзя. У человека может быть положительный
внутрикожный тест на какой-либо из распространенных аллергенов, но при этом у
него не обязательно впоследствии развивается ринит или астма.
Наличие IgE можно подтвердить с помощью такого анализа крови, как тест с
радиоаллергосорбентом, который также позволяет оценить количество антител в
кровообращении.
У некоторых больных с указанными симптомами не наблюдается таких ярких
изменений на графике МСВ, которые можно видеть на рис. 2. У них не
представляется возможным обнаружить какой-либо из общепризнанных раздражителей,
вызывающих профессиональную астму, но при этом они подвергаются на работе
воздействию более чем одного этиологического фактора.
В таких случаях необходимы специфические провокационные тесты на реактивность
бронхов. Провокационные тесты с веществами-раздражителями следует проводить
только в центрах, имеющих большой опыт по этой проблеме и специально
подготовленный персонал, из которого назначается врач, осуществляющий надзор над
проведением процедуры, так как она может вызвать тяжелый приступ астмы.
Существуют различные подходы к проведению провокационных тестов. В нашей
больнице предпочтение отдается госпитализации пациента на срок до двух недель,
чтобы обеспечить постепенное увеличение воздействия и продемонстрировать
воспроизводимость реакций.
За две недели перед поступлением больных просят отменить любые стероиды
(оральные или в виде ингаляций). В день поступления их обучают определению
объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1). Ежедневно проводятся серии
измерений ОФВ1 и провокационные тесты как с активным раздражителем, так и с
контрольным индифферентным веществом.
Когда это возможно, провокационные тесты проводятся раздельным слепым методом
— так, что больной не знает, подвергается он в этот день воздействию активного
или индифферентного вещества. Бронхиальная реактивность оценивается каждые 24
часа тестом с гистамином (тест РС 20). Существенное уменьшение концентрации
гистамина, которое требуется для снижения ОФВ1 на 20%, наблюдается через 24 часа
после провокационного воздействия раздражающего вещества, к которому у данного
пациента имеется повышенная чувствительность.
Такой характер реагирования соответствует отсроченному развитию приступа
астмы и подтверждает ее профессиональную природу.
Цель провокационного теста состоит в воспроизведении условий работы больного
под контролем врача в специальной кабине предназначенной для этого лаборатории.
Например, тест на изоцианаты, содержащиеся в некоторых красках, заключается в
распылении больным краски в течение короткого промежутка времени (см. рис. 1).
Уровни изоцианатов в кабине записываются с помощью монитора.
Если на работе запыленный воздух, то тест заключается в осторожном рассыпании
данного вещества, смешанного с высушенной лактозой, в течение нескольких минут.
Другие методики заключаются в нанесении клея на поверхность, паяние для
образования дыма, содержащего элементы сплава, в неоднократной смене латексных
перчаток, в уходе за животными или в контакте с ними. ОФВ1 записывается перед
провокационным тестом, после него — каждые несколько минут, а затем каждый час в
оставшуюся часть суток.
Диагноз подтверждается на основании снижения указанного показателя функции
дыхания (на 15% или более), на основании повышенной реактивности бронхов или
исходя из обоих этих признаков, при этом учитывается воспроизводимость реакции
во время воздействия раздражителем, а также устойчивое отсутствие реакции при
контакте с индифферентным веществом.
Изменение легочной функции в ответ на раздражитель может быть трех типов.
Первый тип — это изолированная ранняя реакция с быстрым падением ОФВ1. Такая
реакция может наблюдаться у пациентов, которые работают с комплексными солями
платины; возвращение показателя ОФВ1 к норме происходит в пределах двух часов.
Второй тип реакции проявляется только через два часа: эти измерения проведены у
больного, работающего на производстве амоксициллина. Поздние астматические
реакции часто сопровождаются повышенной восприимчивостью дыхательных путей к
гистамину на следующее утро.
Третий тип реакций как бы объединяет первый и второй типы. При этом
наблюдается как ранний, так и поздний ответ на раздражитель. На рисунке показан
пример такой реакции у пациента, работающего с амилазой.
Лечение и льготы
Больным следует рекомендовать избегать контакта с раздражителем, поскольку
при его продолжении возможно усугубление реакции и развитие необратимых
изменений. В идеале это следует осуществлять путем организационных мероприятий,
например путем перевода человека на другой участок работы, где нет контакта с
раздражителем, или за счет уменьшения контакта с помощью коллективных или
индивидуальных средств защиты.
В тех случаях, когда этого сделать не удается, особенно при контакте с
низкомолекулярными веществами, больному можно рекомендовать поменять место
работы. Этот совет надо давать только в том случае, когда все другие меры
оказались безуспешными, поскольку такая смена может отрицательно сказаться на
финансовом положении человека, кроме того, сменить профессию не так легко.
К сожалению, медикаментозное лечение не всегда способно полностью снять
симптомы. Если больной продолжает работать на том же предприятии, но использует
средства защиты, очень важно тщательно следить за динамикой проявления симптомов
и регулярно записывать показатели максимальной скорости выдыхаемого воздуха.
Целесообразно также проводить серийные анализы на специфический IgE.
Для успешного лечения профессиональной астмы чрезвычайно важно тесное
сотрудничество между врачом общей практики, врачом по профессиональным
заболеваниям и специализированным центром.
С 1982 года больные с профессиональной астмой получили право на социальную
защиту. Таким пациентам выдается пособие, как и при других производственных
заболеваниях и увечьях, если уровень инвалидности у них оценивается в 14% или
более. Подробнее об этих выплатах можно узнать в Агентстве по пособиям (форма №
1237) и в Национальной организации по борьбе с астмой (форма № 8).
Рисунок 2. Провокационный тест,
вызывающий двойную (смешанную) астматическую реакцию
|
