|
Людмила Александровна Горячкина, Елена
Владимировна Передкова
Кафедрой клинической аллергологии РМАПО
Важная роль гистамина в патогенезе большинства аллергических
заболеваний обусловливает широкое использование антагонистов Н1-рецепторов
гистамина в качестве противоаллергических средств. О современных подходах к
выбору и особенностях применения этих препаратов рассказывают заведующая
кафедрой клинической аллергологии РМАПО проф. Людмила Александровна ГОРЯЧКИНА и
доц., канд. мед. наук Елена Владимировна ПЕРЕДКОВА.
Таблица. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов: мифы и
реальность
PDF-документ, 15КБ
>>
Антигистаминные препараты — лекарственные средства, действие
которых опосредуется их взаимодействием с рецепторами гистамина на клетках и
различных тканях. Действие антагонистов носит обратимый характер. Многие
антигистаминные средства могут вызывать седацию, нарушения психомоторной функции
и ухудшение качества жизни.
Некоторые термины, используемые в литературе, имеют разные
значения, поэтому ниже даются их определения.
Седация — сонливость и нарушение психомоторной функции. Этот
термин не следует использовать для описания терапевтических эффектов препаратов,
улучшающих сон, уменьшающих тревогу и возбуждение.
Сонливость — субъективное ощущение.
Нарушение психомоторной функции — объективные признаки снижения
или отсутствия определенных физических или умственных способностей (способности
к вождению автомобиля или управления сложной техникой).
Национальный совет по безопасности на транспорте США и
Администрация по контролю пищевых продуктов и лекарств в 2001 г. выявили
увеличение частоты травм у пациентов, принимающих седативные антигистаминные
препараты. В дальнейшем был сопоставлен риск травм при лечении дифенгидрамином и
лоратадином. Примерно 55% травм в этой группе можно было связать с применением
дифенгидрамина. Несмотря на появление более безопасных антигистаминных
лекарственных средств (АГЛС) II поколения, около 47% больных аллергическими
заболеваниями используют безрецептурные АГЛС I поколения. Аллергические
заболевания сами по себе оказывают нежелательное действие на психологическое
состояние и социальную жизнь людей. Большинство пациентов с аллергией занимаются
самолечением.
Принято разделять АГЛС на седативные, или I поколения
(классические), и неседативные, или II поколения.
АГЛС I поколения:
Этаноламины (дифенилгидрамин, дименгидринат, доксиламин,
клемастин, карбеноксамин, фенилтолксамин, дифенилпералин);
Фенотиазины (прометазин, диметотиазин, оксомемазин, изотипендил,
тримепразин, олимемазин);
Этилендиамины (трипеленамин, пираламин, метерамин, хлоропирамин,
антазолин);
Алкиламины (хлорфенирамин, бромфенирамин, трипролидин, диметинден);
Пиперазины (циклизин, гидроксизин, меклизин, хлорциклизин);
Пиперидины (ципрогептадин, азатадин);
Хинуклидины (квифенадин, секвифенадин).
Фармакологические эффекты АГЛС I поколения
1. Антигистаминное действие (блокада Н1-гистаминовых рецепторов и
устранение эффектов гистаминов).
2. Антихолинергическое действие (уменьшение экзокринной секреции,
повышение вязкости секретов).
3. Центральная холинолитическая активность (седативное,
снотворное действие).
4. Усиление действия депрессантов ЦНС.
5. Потенцирование эффектов катехол-аминов (колебания АД).
6. Местно-анестезирующее действие.
Н1-антагонисты I поколения имеют преимущества в следующих
случаях:
1. Купирование острых аллергических реакций, когда требуется
парентеральное введение ЛС.
2. Лечение зудящих дерматозов (атопического дерматита, экземы,
хронической рецидивирующей крапивницы и др.). Мучительный кожный зуд нередко
бывает причиной бессонницы и снижения качества жизни. В этих случаях оказывается
полезным седативный эффект антигистаминных препаратов I поколения.
3. Премедикация перед диагностическими и хирургическими
вмешательствами для предупреждения высвобождения гистамина неаллергического
генеза.
4. Симптоматическая терапия острых респираторных вирусных
инфекций (местное и пероральное назначение в составе комбинированных
препаратов). Устраняют зуд в носу, чиханье.
5. Холинергическая крапивница.
Показания к применению Н1-антагонистов I поколения
1. Аллергические заболевания: сезонный аллергический ринит,
конъюнктивит; круглогодичный аллергический ринит, конъюнктивит; острая
крапивница и отек Квинке; хроническая рецидивирующая крапивница; пищевая
аллергия; лекарственная аллергия; инсектная аллергия; атопический дерматит.
2. Повышенная чувствительность неаллергического генеза, вызванная
гистаминолиберацией или профилактическое применение при введении либераторов
гистамина (реакция на рентгеноконтрастные средства, декстраны и др.).
3. Бессонница.
4. Рвота беременных.
5. Вестибулярные расстройства.
6. Простудные заболевания (ОРВИ).
Побочные эффекты
Классические Н1-антагонисты могут вызывать: снотворный эффект,
нарушения координации, вялость, головокружение, снижение способности
концентрировать внимание, что связано с проникновением препаратов через
гематоэнцефалический барьер и блокадой Н1-рецепторов в ЦНС, чему способствует их
липофильность. Известно противорвотное действие АГЛС (этаноламинов), которое
связано как с Н1-антагонистическим действием, так и отчасти с холинолитической и
седативной активностью. Этот эффект АГЛС используется в лечебных целях. При
приеме Н1-антагонистов I поколения возможны побочные явления со стороны
пищеварительной системы (повышение или снижение аппетита, тошнота, рвота, понос,
неприятные ощущения в эпигастральной области). Некоторые препараты обладают
местно-анестезирующими свойствами. В редких случаях возможно кардиотоксическое
действие (удлинение интервала QT).
Противопоказания к применению АГЛС I поколения
1. Работа, требующая психической и двигательной активности,
внимания.
2. Заболевания: бронхиальная астма, глаукома, язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки со стенозирующими явлениями в пилорической и
дуоденальной области, аденома предстательной железы, задержка мочеиспускания,
сердечно-сосудистые заболевания.
3. Нельзя применять вместе с успокаивающими, снотворными
препаратами, ингибиторами МАО, противодиабетическими средствами и алкоголем.
АГЛС I поколения потенцируют антихолинергическое действие
М-холиноблокаторов, синтетических противосудорожных препаратов, нейролептиков,
трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО, средств для лечения
паркинсонизма.
АГЛС I поколения усиливают центральное депрессивное действие
гипнотических средств (общих анестетиков), седативных и снотворных средств,
транквилизаторов, нейролептиков, анальгетиков центрального действия, алкоголя.
АГЛС II поколения:
Пиперидины (терфенадин, фексофенадин);
Пиперидин-имидазолы (астемизол, норастемизол*);
Азатидины (лоратадин, дезлоратадин);
Трипролидины (акривастин);
Оксипиперидины (эбастин);
Бензимидазолы (мизоластин*);
Пиперазины (цетиризин).
Эти препараты имеют ряд преимуществ: в т.ч. в терапевтических
дозах они не оказывают антагонистического действия по отношению к таким
медиаторам, как ацетилхолин, катехоламины, дофамин, и вследствие этого не
вызывают многих побочных эффектов, свойственных препаратам I поколения.
Бесспорными преимуществами АГЛС II поколения являются также:
высокие специфичность и сродство к Н1-рецепторам; быстрое начало действия;
достаточная продолжительность антигистаминного эффекта (до 24 час.); отсутствие
блокады других типов рецепторов; непроходимость через гематоэнцефалический
барьер в терапевтических дозах; отсутствие связи абсорбции препаратов с приемом
пищи (кроме астемизола); отсутствие тахифилаксии.
АГЛС II поколения хорошо всасываются из ЖКТ, пик концентрации в
крови достигается через 2 часа. Большинство АГЛС II поколения, за исключением
фексофенадина и цетиризина, подвергаются печеночному метаболизму изоферментом
CYP 3A4 системы цитохрома Р450 с образованием активных соединений. Выведение
препаратов и их метаболитов осуществляется через печень и почки. При нарушении
функции печени концентрации препаратов в крови повышаются. Период полувыведения
АГЛС с возрастом увеличивается. Максимальный антигистаминный эффект наблюдается
через несколько часов после достижения пика концентрации препарата в крови.
Показания к применению АГЛС II поколения
1. Сезонный аллергический ринит, конъюнктивит.
2. Круглогодичный аллергический ринит, конъюнктивит.
3. Зудящие дерматозы (гистаминопосредованные: крапивница, отек
Квинке, атопический дерматит).
Изучается возможность использования АГЛС II поколения в лечении
бронхиальной астмы. Это обусловлено очевидной ролью гистамина в развитии
приступа удушья при этом заболевании; отсутствием побочных эффектов,
ограничивающих их применение при бронхиальной астме (не вызывают сухости
слизистых оболочек и ухудшения отхождения вязкой мокроты) и с высоким сродством
с Н1-рецепторами. Тем не менее оценки результатов применения АГЛС II поколения в
лечении бронхиальной астмы противоречивы.
Побочные эффекты
Применение АГЛС II поколения в клинической практике позволило
установить наличие у терфенадина и астемизола аритмогенной активности, которая
проявляется удлинением интервала QT на ЭКГ, появлением двунаправленной
веретенообразной желудочковой экстрасистолии (синдром пируэта — “torsade de
pointes”), атриовентрикулярной блокады и блокады ножек пучка Гиса. Избыточное
накопление в крови исходных соединений (терфенадина, астемизола) может
обусловливать кардиотоксические эффекты.
Факторы риска, вызывающие увеличение концентрации препарата в
крови: передозировка, нарушение функции печени, злоупотребление алкоголем,
антибиотики — макролиды (эритромицин, кларитромицин, тролеандомицин),
противогрибковые препараты (флуконазол, итраконазол, кетоконазол, миконазол).
Факторы риска, способствующие увеличению интервала QT:
электролитные нарушения, заболевания сердца (ишемия, миокардиты, кардиомиопатии),
противоаритмические препараты (хинидин, соталол, дизопирамид), психотропные
средства (фенотиазины, трициклические и тетрациклические антидепрессанты),
антибактериальные средства (эритромицин, пентамидин, триметоприм,
сульфаметоксазол), противогистаминные средства (астемизол, терфенадин, эбастин).
Известные аритмогенные действия терфенадина и астемизола послужили основанием
для отказа в перерегистрации в ряде стран и изъятии их из аптечной сети.
Противопоказания к применению АГЛС II поколения
1. Индивидуальная непереносимость.
2. Беременность и лактация.
В клинической практике широко используются топические АГЛС (ацеластин,
левокабастин) в виде глазных капель и назального спрея. Применение этих
препаратов рекомендовано при легких формах заболевания, ограниченных одним
органом (ринит, конъюнктивит) или “по потребности” на фоне курса лечения другими
препаратами.
При местном применении концентрация препарата в крови ниже той,
которая способна вызвать системное действие, чем объясняется отсутствие побочных
эффектов. Левокабастин выводится на 70% с мочой, в связи с чем его не следует
назначать пациентам с нарушением функции почек.
Эксперты Европейской академии аллергологии и клинической
иммунологии сформулировали рекомендации по без-опасному применению
антигистаминных средств:
1. Нельзя превышать предписанную инструкцией дозу АГЛС.
2. Избегать назначения препаратов, которые конкурируют с АГЛС за
печеночный метаболизм при применении АГЛС, вовлекающих в метаболизм систему
цитохрома Р450.
3. АГЛС необходимо с осторожностью назначать больным с
заболеваниями печени и нарушениями сердечного ритма (удлинение интервала QT,
желудочковая тахикардия, атриовентрикулярные блокады). У этой группы пациентов
следует отдавать предпочтение препаратам, неметаболизирующимся в печени (фексофенадин,
дезлоратадин**).
Таким образом, АГЛС (системного действия и топические)
по-прежнему играют ведущую роль в лечении аллергических заболеваний.
Статья опубликована в журнале
Фармацевтический вестник
|
