|
К.м.н. Т.А. Белоусова
ММА имени И.М. Сеченова
В настоящее время в мире отмечается неуклонный рост частоты и распространенности
аллергических заболеваний кожи: атопического дерматита, контактного дерматита,
экземы, от которых в ряде стран страдает до 25% населения. Кроме того,
повсеместно наблюдается нарастание тяжести течения и торпидности
аллергодерматозов к проводимой терапии.
По данным Института иммунологии МЗ РФ, в общей структуре
аллергических заболеваний, регистрируемых в России, аллергодерматозы составляют
20%, а в структуре аллергопатологии детского возраста занимают от 50 до 66,4% и
представлены в основном атопическим дерматитом (АД). Неблагоприятная динамика
роста этой группы заболеваний обусловлена рядом причин. К внешним факторам
прежде всего следует отнести загрязнение экологической среды, особенно в
промышленно развитых странах, а также постоянный контакт в быту и на
производстве с разнообразными химическими веществами (продукты бытовой химии,
косметические средства, строительные материалы, металлы, синтетические материалы
одежды и обуви). Подъему заболеваемости аллергодерматозами несомненно
способствует употребление большого количества лекарств, в том числе витаминов и
пищевых добавок, консервов и продуктов быстрого питания. По данным
эпидемиологических исследований рост аллергодерматозов напрямую можно связать с
возрастанием численности людей, имеющих «аллергенные» профессии (строители,
химики, пищевики, медики, парикмахеры). Этим можно объяснить возрастные отличия
распространенности определенных форм аллергодерматозов. В отличие от
атопического дерматита контактный дерматит и экзема редко встречаются у лиц до
20 лет, которые в основном представлены учащимися. С годами по мере увеличения
профессионального стажа наблюдается рост заболеваемости этими дерматозами, пик
которых приходится на предпенсионный период. В этих же исследованиях было
показано, что среди больных аллергодерматозами, обратившимися за врачебной
помощью, преобладают женщины. Очень важным аспектом в изучении эпидемиологии
аллергических заболеваний являются вопросы наследственной предрасположенности к
аллергии. Лица с наследственной предрасположенностью к аллергии формируют
контингенты «повышенного риска». Особенно высокие показатели генетической
предрасположенности к аллергии отмечаются у больных атопическим дерматитом и
среди больных с полиаллергией(несколько видов аллергопатологии у одного
больного). Предрасположенность к аллергии в два раза чаще передается по
материнской линии. Многие исследования указывают, что городское население
чаще, чем сельское болеет аллергодерматозами. Горожане более подвержены
воздействиям загрязнений окружающей среды и чаще испытывают разнообразные
стрессовые ситуации из–за напряженного ритма жизни. Кроме того, городские жители
злоупотребляют высокоаллергенной пищей, в их квартирах скапливается большое
количество бытовых аллергенов (ковры, мягкая мебель, книги, пуховые одеяла и подушки, шторы и покрывала из синтетических тканей, строительные краски, лаки,
искусственные отделочные материалы). Содержание в домашних условиях животных,
птиц, аквариумных рыбок также часто приводит к возникновению аллергодерматозов
[1].
Этиология и патогенез аллергодерматозов во многом еще остаются неясными.
Согласно современным представлениям основополагающим патогенетическим механизмом
аллергодерматозов является наличие системного аллергического воспаления с
активным проявлением на коже. Аллергия является патологической формой
реагирования иммунной системы, в результате которой происходит повреждение
собственных клеток и тканей организма. В реализации аллергического ответа при
кожных заболеваниях большое значение придается реагиновым реакциям и нарушениям
в клеточно опосредованном звене иммунитета. При атопических состояниях
аллергические проявления характеризуются врожденной повышенной чувствительностью
ко многим фактором окружающей среды и способностью к образованию реагиновых (IgE)
антител. В основе атопии – наследственной формы аллергии лежит
запрограммированность иммунного ответа на аллерген, который характеризуется
стимуляцией Th2–популяции лимфоцитов, гиперпродукцией
аллергенспецифических IgE–антител, дегрануляцией тучных клеток, эозинофильной
инфильтрацией, что приводит к хроническому воспалению в коже и зуду. У больных
атопическим дерматитом выявляется резкое повышение общего иммуноглобулина Е,
включающего в себя как антигенспецифические IgE–антитела к различным антигенам,
так и молекулы IgE. В детском возрасте преобладают антигенспецифические IgE–антитела
к пищевым антигенам, а в старшем возрасте – к пыльцевым, бытовым, эпидермальным,
бактериальным, вирусным и грибковым аллергенам. В последнее время после открытия
Th1/Th2 парадигмы Mosmann получены новые данные об
иммунологических механизмах патогенеза атопического дерматита. До недавнего
времени это заболевание рассматривалось только как Th2–зависимый
процесс. Однако в настоящее время доказано участие в патогенезе атопического
дерматита цитокинов, продуцируемых Th1–лимфоцитами. В частности, не
вызывает сомнения присутствие If–g реакций Th1–типа в патогенезе
атопического дерматита. Повышенная продукция этого цитокина отмечается у 80%
больных, коррелирует с тяжестью заболевания и снижается при успешном лечении.
Своеобразие морфологии поражения кожи при атопическом дерматите заставляет
предполагать, что при этом заболевании реализуются и другие типы реакций
гиперчувствительности. Могут иметь место немедленные реакции в виде
цитотоксических, иммунокомплексных, гранулоцит–IgG–опосредованных, а также
замедленные, Т–клеточные. Данная форма гиперчувствительности наблюдается при
многих аллергодерматозах в частности при аллергическом дерматите, экземе. В
развитии гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) главную роль играют
Т–лимфоциты (в основном представленные Th1 популяцией лимфоцитов),
несущие на своей поверхности специфические рецепторы к антигену. При таком типе
реакций иммунные Т–лимфоциты при взаимодействии с антигеном–аллергеном выделяют
целый ряд провоспалительных цитокинов: ИЛ–1, ИЛ–2, ФНО, g-интерферон. Это
приводит к инициации воспаления, выбросу биологически активных веществ
(простагландинов, лейкотриенов, гистамина, триптазы), что вызывает развитие
тканевых реакций воспаления: в виде расширения и повреждения сосудов, экссудации
плазмы, что клинически проявляется гиперемией, отеком и зудом (ранний
аллергический ответ). Другим эффектом провоспалительных цитокинов является
индукция экспрессии молекул адгезии на лейкоцитах и эндотелиальных клетках,
следствием чего является приток лейкоцитов из сосудистого русла в очаг
воспаления путем их трансэндотелиальной миграции. Дальнейшее продвижение и
накопление иммунокомпетентных клеток в очаге воспаления контролируется
хемокинами, которые продуцируются макрофагами и эндотелиальными клетками.
Рекрутирование к месту аллергической реакции нейтрофилов, эозинофилов,
макрофагов формирует клеточный инфильтрат в очаге воспаления, что способствует
дальнейшему развитию аллергического воспаления (поздний аллергический ответ).
Таким образом, в аллергических реакциях IV типа участвуют Т–лимфоциты (субпопуляция
Т–хелперов–Th1), макрофаги, эндотелиальные клетки и секретируемые ими
цитокины [1,2].
При аллергодерматозах играет большую роль псевдоаллергическая
гиперчувствительность. В отличие от истинных аллергических реакций при
псевдоаллергических происходит прямая дегрануляция базофилов без участия антител
и иммунных Т–лимфоцитов. В качестве провоцирующих экзогенных и эндогенных
факторов могут выступать бактерии и их токсины, вирусы, пищевые продукты
(клубника, орехи, маринады, копчености), лекарства, физические агенты (холод и
т.д.), аэрогенные и другие поллютанты. У детей раннего возраста при наличии
дефицита пищеварительных ферментов недорасщепленные пептиды индуцируют именно
такой тип реакции. Псевдоаллергию могут провоцировать любые раздражители,
непосредственно воздействующие на кожу: шерстяная и синтетическая одежда, водные
процедуры (ванна, баня), моющие средства. Эти изменения лежат в основе
неатопической, псевдоаллергической формы АД, индуцируемого различными факторами
на фоне блокады b-адренергических рецепторов [2].
Общность патогенетических механизмов, лежащих в основе аллергодерматозов,
делает их весьма похожими и в клиническом плане. Это нашло отражение и в
названиях отдельных нозологий: экзематизированный дерматит, атопическая экзема
кистей, экзематозная форма атопического дерматита.
Клиническая картина рассматриваемых заболеваний характертеризуется
чрезвычайной выраженностью воспалительных изменений кожи, особенно в период
обострения заболевания. В очагах поражения наблюдается значительный отек, яркая
гиперемия, микро– и макровезикуляция, мокнутие с последующим образованием корок
или чешуе–корок. Объективные изменения, как правило, сопровождаются сильным
зудом, жжением или покалыванием кожи. Островоспалительные изменения при данной
патологии, как правило, развиваются внезапно и быстро нарастают по
интенсивности, что заставляет больных искать экстренной и активной медицинской
помощи и относятся к группе наиболее частых ургентных дерматологических
состояний. Хотя данная группа заболеваний не создают угрозы для жизни, однако,
сильный зуд и другие субъективные нарушения, а также неприглядный вид высыпаний
могут вызвать значительный физический и психологический дискомфорт и причинить
значительные страдания пациентам, нарушая их привычный образ жизни. При
хроническом рецидивирующем течении аллергодерматозов стойкие клинические
симптомы могут привести к социальной изоляции, снижению повседневной активности,
утрате трудоспособности и существенно ухудшают качество жизни больных [7].
Лечение аллергодерматозов представляет для врача всегда сложную
задачу. Она должна проводится комплексно, индивидуально в зависимости от
ведущего патогенетического механизма, возраста пациента, клинических проявлений
и сопутствующей патологии. Наружная терапия является неотъемлемой, а
иногда и основной терапией данной группы заболеваний. Последние 50 лет
местное лечение аллергодерматозов проводится с использованием наружных
глюкокортикостероидов (ГКС), которые выступая в роли мощного
патогенетического воздействия, позволяют быстро редуцировать патологические
изменения кожи, особенно, в острую фазу воспаления, а также снизить или
устранить субъективные симптомы дерматозов (зуд, жжение), что положительно
сказывается на психоэмоциональном состоянии пациентов и играет важную роль в
достижении благоприятных результатов всего комплекса лечения. При ограниченных и
легких вариантах течения этих заболеваний наружная ГКС–терапия может выступать в
виде монотерапии, а в более тяжелых случаях – в виде адъювантного
терапевтического воздействия, дополняющего системную терапию дерматоза [6].
В настоящее время благодаря появлению в арсенале врачей новых
высокоэффективных и безопасных нефторированных препаратов (гидрокортизона
17–бутират, мометазона фуорат, метилпреднизолона ацепонат) топические ГКС заняли
лидирующие позиции в лечении этих заболеваний, так как по силе
противовоспалительной, противоэкссудативной и противозудной активности с ними не
могут конкурировать другие наружные средства. Противовоспалительной эффект
топических ГКС достигается при участии различных механизмов. В тканях и клетках
воспалительного инфильтрата ГКС ингибируют образование липидных медиаторов,
таких, как простагландины, лейкотриены и тромбоцитактивирующий фактор путем
повышения продукции липокортина–1, который в свою очередь ингибирует фосфолипазу–А2
и циклооксигеназу–2, необходимые для синтеза арахидоновой кислоты. ГКС подавляют
синтез нескольких цитокинов, включая интерлейкины 1,2,3,4,5,6,10, фактор некроза
опухолей в различных типах клеток путем взаимодействия с ядерным рецептором для
ГКС, которое вызывает репрессию транскрипции гена цитокина. Другим важным
механизмом провивовоспалительного действия стероидов является снижение
стабильности мРНК цитокинов и повышение восприимчивости к апоптозу. Топические
ГКС оказывают выраженное антиаллергическое действие путем торможения миграции
лимфоцитов, гранулоцитов, клеток Лангерганса и ингибирования их функции в местах
воспаления за счет подавления экспрессии молекул адгезии [3]. Прекращение
синтеза медиаторов воспаления быстро приводит к восстановлению нарушенной
проницаемости стенок сосудов, их сужению, уменьшению экссудации, прекращению
раздражения нервных рецепторов. Этим объясняется немедленный лечебный эффект ГКС
в виде быстрого спадения отека, уменьшения эритемы и местной температуры тканей,
а также уменьшения зуда, жжения, парестезий.
Проявляя высокую терапевтическую активность на любом этапе аллергического
воспаления, ГКС быстро купируют объективные и субъективные симптомы
аллергодерматозов, подавляя основные звенья, как ранней, так и поздней
фазы аллергического воспаления [4]. Обеспечивая быстрый терапевтический ответ,
наружные ГКС во много раз сокращают сроки лечения аллергодерматозов, приводят к
значительному улучшению качества жизни пациентов. Именно этими обстоятельствами
объясняется их исключительная востребованность среди врачей и пациентов.
Популярность топических ГКС, особенно последнего поколения во многом связана и с
их высокой косметической привлекательностью, что во многом определяется основой
препарата. Они хорошо впитываются кожей, не оставляют следов на одежде и белье,
не имеют непрятного запаха, не окрашивают кожу и не требуют применения повязок,
что выгодно отличает их от классических наружных средств. В совокупности эти
факторы и определяют высокую комплаентность топических ГКС – приверженность
пациентов к выбору именно этих средств для лечения как острых, так и хронических
аллергодерматозов [8].
Активность топических стероидов определяется химическим строением молекулы
ГКС, концентрацией стероида в препарате, составом его основы (лекарственной
формой препарата), проницаемостью кожи, прежде всего определяемой толщиной
рогового слоя, биодоступностью стероида, что прежде всего связано с его
липофильностью, коэффициентом распределения в коже. Эффективность и
продолжительность лечебного действия ГКС зависит и от быстроты связывания
молекулы препарата с цитозольными рецепторами клеток кожи и скорости диссоциации
комплекса КС–рецептор, т.е. длительностью нахождения на рецепторе. Последнее
обстоятельство приводит к продолжительному синтезу противовоспалительных белков
и ингибированию медиаторов воспаления. В настоящее время количество наружных ГКС,
зарегистрированных в России насчитывает около 40 наименований, представленных 15
фирмами [5].Такое обилие сходных лекарственных средств создает для практического
врача определенные трудности выбора конкретного средства в конкретной
клинической ситуации. В связи с этим практические дерматологи должны быть
информированы при назначении наружного ГКС о его потенциальной активности,
химической структуре, кратности применения, возможных побочных эффектах, т.е.
безопасности.
Решению этой проблемы во многом может способствовать применение рациональной
классификации топических ГКС. Во всех классификациях ГКС принято
разделять на несколько групп, в зависимости от силы местного
противовоспалительного действия. Стандартным тестом на выраженность
противовоспалительной активности является сосудосуживающий эффект препарата,
прямо коррелирующий с его общей клинической эффективностью. В последнее время
активность топического ГКС оценивается по активности ингибирования
провоспалительных цитокинов..
По европейской классификции потенциальной активности наружных ГКС
Miller–Munro выделяет 4 класса наружных ГКС: слабые; умеренные;
сильные; очень сильные [18].
Практически все включенные в эту классификацию ГКС широко используются в
отечественной дерматологической практике и сведения о них имеются в
фармацевтических справочниках. В 1 класс входят препараты гидрокортизона и
преднизолона и их зарубежные аналоги. Второй класс составили препараты
флуметазона пивалата, а также флуокортолон и предникарбат. Наибольшее количество
препаратов относится к 3 классу препаратов с сильной потенцией, которые наиболее
часто используются в лечении кожных болезней. В этот класс в основном входят
препараты бетаметазона, а также триамцинолона ацетонида, флуоциналона ацетонида,
гидрокортизона бутирата (Латикорт), метилпреднизолона ацепонат,
мометазона фуроат. Четвертый класс – ГКС с очень сильной потенцией на нашем
фармацевтическом рынке представлен одним клобетазол пропионатом. Препараты 1
класса применяют при слабо выраженных воспалительных явлениях, при локализации
высыпаний на лице, шее, в области складок, а также у детей первого года жизни.
Препараты 2 класса назначают при отсутствии эффекта от лечения ГКС первой
группы, а также когда необходимо быстро купировать острую воспалительную реакцию
в интертригинозных областях, на коже лица у взрослых и у детей раннего детского
возраста. ГКС 3 класса используются в лечении хронических, упорных
воспалительных заболеваниях кожи, также, когда надо быстро купировать выраженные
островоспалитеьные явления. Эти ГКС следует применять не больше двух–трех
недель, а затем постепенно их отменять, переходя на ГКС умеренной активности.
Препараты этого класса в чистом виде (особенно фтор– и хлорсодержащие)
категорически нельзя назначать на лицо, в область складок у взрослых и детям.
При длительном и частом их использовании необходимо внимательно контролировать
ход лечения из–за возможности развития как локальных, так и системных побочных
действий (атрофия кожи, телеангиэктазии, активизация кожных инфекций). ГКС
препараты 4 класса обладают очень сильной терапевтической активностью и по силе
действия могут быть сравнимы с системными ГКС. Их следует использовать в чистом
виде не больше двух недель на застарелые, инфильтрированные очаги хронических
дерматозов на ограниченных участках кожного покрова. Ни в коем случае нельзя их
назначать детям и взрослым в складки и на лицо [12].
В настоящее время благодаря достижениям фармацевтической науки разработаны
местные ГКС с сильной потенцией, относящиеся к четвертому поколению, которые не
содержат в своей структуре атомов хлора и фтора например, гидрокортизона
бутират (Латикорт). Этот препарат удачно сочетает в себе высокую
терапевтическую эффективность «сильных» фторированных кортикостероидов, обладая
при этом минимальными нежелательными действиями [13].
При выборе местного ГКС препарата всегда необходимо учитывать одновременно
множество факторов, а именно: характер заболевания, локализацию кожного
процесса, возраст пациента, оптимальную лекарственную форму, длительность
лечения, возможные побочные эффекты, и, что не мало важно, стоимость препарата.
В настоящее время наибольшей привлекательностью как для врача, так и пациента
имеют нефторированные ГКС, обладающие наилучшем соотношением
эффективность/безопасность, выпускаемых в нескольких лекарственных формах и
имеющие ценовую доступность для большинства больных. Всем этим критериям в
полной мере соответствует препарат «Латикорт» (0,1% гидрокортизона бутират),
выпускаемый в виде лосьона, крема и мази. Изучение эффективности этого
препарата, проведенного на кафедре кожных и венерических болезней ММА имени И.М.
Сеченова при стероидочувствительных дерматозах, в том числе при атопическом
дерматите и экземе показало его высокую терапевтическую активность при различных
клинических вариантах этих дерматозах [10].
Латикорт в виде мази применялся в тех случаях, где высыпания сопровождались
выраженной инфильтрацией кожи: при лихеноидо–папулезной форме атопического
дерматита с выраженной сгибательной лихенификацией, а также на очаги хронической
экземы. Препарат применяли 2 раза в сутки иногда в виде окклюзионной повязки,
что существенно увеличивало силу терапевтического воздействия. Значительное
уменьшение зуда, шелушения и инфильтрации кожи, побледнение окраски высыпаний
отмечалось через 7–10 дней, а полный регресс высыпаний наступал в среднем через
21–23 дня без каких–либо побочных явлений. Хороший терапевтический эффект был
получен при применении крема «Латикорт» в тех случаях, когда основными
клиническими проявлениями указанных дерматозов являлись эритема и сухость кожи.
Так, у больных с эритематозно–сквамозной формой атопического дерматита, в
эритематозно–сквамозной стадии экземы применение крема «Латикорт» 2–3 раза в
сутки в течение 5–7 дней привело к значительному уменьшению зуда и
воспалительных явлений, а полный регресс высыпаний отмечался в среднем за 18–20
дней. Применение крема у больных аллергическим дерматитом позволило достичь
полного клинического излечения после 4 дней лечения. Необходимо отметить, что
применение крема «Латикорт» детям, страдающим атопическим дерматитом дало
хорошие результаты, привело к значительному уменьшению зуда и воспалительных
явлений уже после 4–5 дней применения и не сопровождалось побочными явлениями,
такими, как вторичная инфекция, что позволило рекомендовать этот препарат в
педиатрической практике. Применение лосьона давало выраженный клинический эффект
в тех случаях, когда основным клиническим симптомом дерматоза являлось умеренное
мокнутие. Так, у больных в везикулезной стадии аллергического дерматита при
орошении пораженного участка кожи лосьоном «Латикорт» отмечалось клиническое
излечение после 3 дней лечения. При дисгидротической экземе лосьон «Латикорт»
применялся как в виде влажно–высыхающих повязок, так и путем орошения пораженных
участков кожи 2–3 раза в день. В большинстве случаев мокнутие прекращалось уже
на 2–е сутки лечения, и экзематозный процесс переходил в эритематозно–сквамозную
стадию, что позволяло продолжить лечение кремом «Латикорт». При локализации
аллергодерматозов на лице препарат «Латикорт» в виде лосьона или крема быстро
купировал явления острого воспаления и в течение 3–5 дней приводил к
значительному регрессу высыпаний [11].
Таким образом, изучение различных фармацевтических форм препарата «Латикорт»
для наружного применения показало, что этот препарат обладает достаточно
высокой терапевтической эффективностью, не вызывает побочных действий,
имеет широкий спектр показаний, что дает основание рекомендовать его в терапии
дерматозов аллергического характера, в том числе и в педиатрической практике.
Литература:
1. Общая аллергология Т.1. Под. ред.Г.Б.Федосеева.–Санкт–Петербург,2001 г.,
с.42–382
2. Атопический дерматит:Руководство для врачей / Под. ред. Ю.В.
Сергеева.–М.:Медицина для всех.2002.–183с.
3. Фитцпатрик Д.Е., Элинг Д.Л. Секреты дерматологии.М.,»Бином». 1999, с.64,
с.385–393.
4. Шахтмейстер И.Я., Шимановский Н.Л. Новые возможности в лечении
воспалительных и аллергических дерматозов наружными лекарственными средствами
глюкокортикоидной природы. Междун. мед. журн., 1999, №3, с.59–61
5. БелоусоваТ.А., Кочергин Н.Г., Кривда А.Ю. Кортикостероидные препараты для
наружного применения. Рос. журн. кож. и вен. бол.,1998, №3., с.78–79
6. Кочергин Н.Г., БелоусоваТ.А. К вопросу о местной кортикостероидной
терапии. Рос. журн. кож. и вен. бол.,2001, №2.,с 28–31
7. Белоусова Т.А. Современные подходы к наружной терапии аллергодерматозов.
Materia Medica, 2002, №3–4.с.60–73
8. Понамарев В.Н. Местные кортикостероиды в дерматологии. Рус. мед. журн.,
1999, т.7, №19, с.1–5
9. Сергеев Ю.В. Эффективные подходы к поддерживающей наружной терапии
атопического дерматита. Вестник дерм. и венерол.,2003, №4, с.43–46
10. Самгин М.А. Севидова Л.Ю. Эффективность латикорта при
стероидочувствительных дерматозах. Росс. журн. кож. и вен. бол., 1998,
№1,с.37–39.
11. Самгин М.А., Монахов С.А. Местные кортикостероидные средства польского
Фармзавода «Ельфа А.О.». Рус.мед.журн., 2003, т.11, №17,с.964–969
12. Miller 18.J.A., Munro D.D. Drugs,1999, p.119–134.
13. Barnes P.J. Optimizing the anti–inflammatory effects of corticosteroids.
Eur Resp Rev 2001;11:78:15–22.
|
