|
Людмила Михайловна Огородова
Профессор, зав. кафедрой факультетской педиатрии Сибирского государственного
медицинского университета (г. Томск)
Татьяна Анатольевна Евдокимова
Канд. мед. наук, асс. кафедры
В последние годы большое внимание уделяется изучению влияния
паразитарных инвазий на развитие и течение аллергических заболеваний. Такой
повышенный интерес к данной проблеме возник в связи с выдвинутой F. Martinez и P.
Holt в 1994 г. “hygiene hypothesis”, объясняющей парадоксально низкую частоту
аллергических заболеваний в странах с низким уровнем жизни [8]. Согласно данной
“гигиенической гипотезе”, рецидивирующие инфекции дают мощный стимул иммунной
системе на переориентацию иммунного ответа в сторону Th1-профиля лимфоцитов, что
способствует предупреждению развития аллергенной сенсибилизации у детей. В
отличие от других инфекций, в патогенезе гельминтозов большую роль играют
аллергические реакции немедленного и замедленного типов, определяя
стереотипность клиники гельминтозов и их сходство с аллергическими заболеваниями
[1, 4]. Эволюционной основой иммунного ответа при гельминтозах является
повышенная продукция иммуноглобулинов Е (IgE) и выраженная активность
Th2-популяции лимфоцитов. Исследования, проведенные в Венесуэле, предполагают,
что паразитарные болезни стимулируют выработку IgE. Однако повторные и
хронические инвазии подавляют синтез реагиновых антител [7]. Преобладание
активности Th2-лимфоцитов в ответ на аллергены характерно и для атопической
бронхиальной астмы (БА).
Западная Сибирь является гиперэндемичным очагом описторхоза.
Пораженность местного населения данным гельминтом на отдельных территориях
достигает 97% [2, 3, 5]. Учитывая, что в последние десятилетия отмечается
увеличение распространенности БА среди детей Западно-Сибирского региона,
“гигиеническая гипотеза” требует дополнительного обсуждения в аспекте влияния
сопутствующей описторхозной инвазии на риск развития и воспалительный ответ при
атопической БА.
С этой целью в Томской области в 1998–2001 гг. проведено
проспективное клинико_патогенетическое исследование, в рамках которого было
обследовано 150 детей в возрасте от 6 до 16 лет, наблюдавшихся на базе Областной
детской больницы. Оценивали клиническое течение атопической БА в двух группах
пациентов в зависимости от наличия (БА, протекающая на фоне описторхоза, n = 40)
или отсутствия (изолированная БА, n = 40) описторхозной инвазии. Кроме того,
изучалась клиническая характеристика описторхоза у больных, имеющих хроническое
течение данного паразитоза при одновременном отсутствии аллергических
заболеваний и аллергического анамнеза (хронический описторхоз, n = 40).
В этих группах проводилось определение маркеров аллергического
воспаления: IgE, ИЛ-4, ИЛ-5, ФНО-альфа и ИФ-гамма, эозинофилов индуцированной
мокроты (ЭИМ), эозинофилов назального секрета (ЭНС); исследовались функция
внешнего дыхания и степень бронхиальной гиперреактивности в метахолиновом тесте.
Измерения проводили исходно и в динамике через 6 мес после антигельминтной
терапии.
Комплексное клинико-иммунологическое наблюдение за пациентами,
включенными в исследование, осуществлялось в течение 1 года. Контрольную группу
составили 30 практически здоровых детей того же возраста, не имеющих
аллергических заболеваний и гельминтозов.
Наблюдение показало, что для пациентов с БА, сочетанной с
описторхозом, было характерно неконтролируемое течение БА, в отличие от больных
без инвазии. Появление симптомов астмы у больных БА, протекавшей на фоне
описторхоза, как правило, совпадало с симптомами со стороны желудочно_кишечного
тракта (ЖКТ), причем у них была зарегистрирована более высокая частота
гастроэзофагеального рефлюкса по сравнению с больными изолированной БА или
хроническим описторхозом.
Для инвазированных пациентов с БА были характерны достоверно
более низкие, чем при изолированной БА, значения таких маркеров воспаления, как
ИЛ-4, ИЛ-5, ФНО-альфа, ИФ-гамма, ЭИМ и ЭНС. Сравнительно низкая активность
аллергического воспаления у пациентов с БА, протекающей на фоне описторхозной
инвазии, подтверждалась также и данными, характеризующими течение БА: снижением
бронхиальной гиперреактивности (PC20 метахолина 4,9 ± 0,7 мг/мл) и уровня ЭИМ
(12,9 ± ± 2,1%) по сравнению с группой изолированной БА (1,8 ± 1,0 мг/мл; 24,5 ±
± 2,7% соответственно).
Контрольное клинико-иммунологическое обследование больных,
проведенное через 6 мес после антигельминтной терапии, показало положительную
динамику клинического течения БА у пациентов с сочетанной патологией, получавших
адекватную противовоспалительную базисную терапию. Так, у них достоверно
уменьшилась частота дневных и ночных симптомов, а также потребность в
бронхолитиках; не зарегистрировано обращений за неотложной помощью.
Наряду с этим у пациентов с сочетанной патологией отмечалось
нарастание уровня маркеров воспаления по сравнению с их исходными значениями до
дегельминтизации. Одновременно происходило повышение уровня бронхиальной
гиперреактивности (2,8 ± 0,8 мг/мл) и увеличение числа ЭИМ (22,4 ± 1,6%).
Напротив, у больных хроническим описторхозом в динамике отмечалось снижение
значений изучаемых маркеров аллергического воспаления, и через 6 мес после
антигельминтной терапии они были сопоставимы с контрольными (рисунок).
Динамика маркеров воспаления на фоне антигельминтной терапии.
Таким образом, обсуждая проведенное исследование с точки зрения
“гигиенической гипотезы”, можно заключить, что полученные результаты не в полной
мере соответствуют ее основным положениям. Понятно, что данная гипотеза
рассматривает инфекционные факторы риска в аспекте их влияния на частоту
формирования атопических заболеваний, в то время как наше исследование выполнено
при уже сформировавшейся атопической БА. В такой ситуации можно оценивать
описторхоз только как сопутствующее заболевание, которое, как показали
результаты работы, оказывает неблагоприятное влияние на клиническую
характеристику БА, приводя к ее неконтролируемому течению.
С другой стороны, исследование, выполненное в дизайне
“случай–контроль”, позволило обозначить базисные механизмы атопической БА,
протекающей на фоне описторхоза. Определявшиеся маркеры воспаления имели
достоверно более низкие значения у больных БА, инвазированных описторхисами. По
всей видимости, инфицирование данным гельминтом может рассматриваться как
фактор, предотвращающий прогрессирование воспаления при атопической БА у детей.
Полученные данные согласуются с результатами выполненных за последние 5 лет
работ, касающихся других паразитарных инвазий (шистосомоз, аскаридоз, токсокароз)
[1, 6, 9].
Казалось бы, результаты позволяют с оптимизмом взглянуть на
распространенность БА на территории ОбьИртышского бассейна – самого обширного и
интенсивного мирового очага описторхоза. Но, согласно проведенным в России
эпидемиологическим исследованиям, распространенность БА в Томске, Новосибирске,
Барнауле, эндемичных по описторхозу, составляет от 6,5 до 8%, в то время как в
неэндемичных местностях: Иркутске – 9,4%, Ангарске – 10%, в Воронежской области
– 12,7%. Согласно эпидемиологическим данным, приводимым в подтверждение
положений “гигиенической гипотезы” F. Martinez и P. Holt, в странах Запада с
высоким уровнем жизни отмечается наибольшая заболеваемость БА и, напротив,
снижение ее распространенности в развивающихся странах, где высока пораженность
населения гельминтами.
Таким образом, описторхоз, аналогично другим изученным
гельминтозам, вносит существенный вклад в течение атопической БА у детей, снижая
активность воспаления и уровень бронхиальной гиперреактивности.
Однако сравнительные эпидемиологические данные по регионам
России, пораженным и непораженным этим гельминтом, не позволяют утверждать, что
описторхозная инвазия оказывает значимое влияние на распространенность БА. В
этой части “hygiene hypothesis” не соответствует реальной клинической практике в
России и требует дальнейшего изучения.
Cписок литературы
1. Мазманян М.В. и др. // Мед. паразитол. 1997. № 4. С. 54.
2. Павлов Б.А. и др. // Мед. паразитол. 1982. № 5. С. 24.
3. Стрелис А.К. и др. Туберкулез и бронхиальная астма на фоне
описторхоза. Томск, 1988. 270 с.
4. Чебышева Н.В. и др. Гельминтозы: органно-системные процессы в
их патогенезе и лечении. М., 1998. 236 с.
5. Яблоков Д.Д. Описторхоз человека. Томск, 1979. 239 с.
6. Biggelaar A.H.J. et al. // Lancet. 2000. V. 356. P. 1723.
7. Lynch N.R. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 1998. V. 101.
P. 217.
8. Martinez F.D., Holt P.G. // Lancet. 1994. V. 354. P. 12.
9. Perez M. et al. // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hygiene. 1993.
V. 87. P. 16.
|
