|
В.Ф. Жерносек
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Республиканский центр детской аллергологии
Pollinosis in children
V.F. Zhernosek
Поллиноз (от лат. pollen — пыльца) — поражение дыхательных путей, конъюнктивальной оболочки, кожи, нервной, пищеварительной систем и других внутренних органов, обусловленное аллергическим воспалением в тканях вследствие повышенной чувствительности к пыльце растений [2].
Поллинозы не относятся к числу заболеваний, влияющих на продолжительность жизни, показатели смертности, но пыльцевая аллергия существенно ухудшает качество жизни пациентов. Присоединение пыльцевой сенсибилизации отягощает течение аллергических болезней (бронхиальной астмы, атопического дерматита).
Эпидемиология. Распространенность поллиноза зависит от климато-географической зоны проживания. Пыльцевая аллергия чаще встречается в регионах с пышным растительным покровом, сухим и жарким климатом. В Беларуси эпидемиологические исследования поллиноза среди детей не проводились. В центральных районах европейской части России, близкой по климато-географическим условиям к Беларуси, поллиноз встречается с частотой 20,6 случая на 1 000 детей [3]. Мальчики болеют чаще девочек. Наиболее часто первичная манифестация поллинозов наблюдается в возрасте 3—9 лет. Поллинозы составляют до 26% от общего числа аллергических болезней у детей [6].
Патогенез. Поллиноз — пример классического атопического заболевания. Его развитие определяется генетическими и внешнесредовыми факторами. Патогенетическую основу поллиноза составляют IgE-опо- средованные аллергические реакции. По механизму реализации генетических факторов поллинозы могут быть отнесены к полигенным болезням с наследственным предрасположением [3]. В настоящее время картированы гены, контролирующие продукцию IgE и цитокинов, участвующих в аллергическом воспалении [7].
Этиологическим фактором, вызывающим поллиноз, является обладающая выраженной аллергенной активностью пыльца растений, широко распространенных в данной географической зоне. Согласно нашим исследованиям, у 82,6% детей с поллинозами имеет место сенсибилизация к пыльце дикорастущих и культурных злаков, у 41,8% — к сорным травам (полынь, лебеда), у 19,0% — к пыльце деревьев (береза, ольха, дуб, клен, ясень), у 16,4% — к подсолнечнику и одуванчику. Среди злаковых наиболее часто выявляется сенсибилизация к райграсу, еже, овсянице, костру и тимофеевке [9].
Концентрация пыльцы в воздухе зависит от целого ряда факторов. Она выше в дневное время суток, сухую и ветреную погоду. В нашей климато-географической зоне можно выделить три периода пыления растений: весенний (апрель — май) — отмечается пыление деревьев ветроопыляемой группы; летний (июнь — июль) — максимум пыления злаковых; летне-осенний (июль — сентябрь) — время пыления сорных трав.
Процесс сенсибилизации начинается с момента проникновения аллергена в организм, при поллинозе, как правило, аэрогенным путем. Слизистая оболочка полости носа и глаз первой контактирует с аллергенами. В ней аллерген первично взаимодействует со вспомогательными антигенпредставляющими клетками, главным образом с дендритными клетками и макрофагами. Антиген- представляющие клетки через свои цитокины способствуют дифференцировке и активации Th2-лимфоцитов. Активация Th2-клеток ведет к гиперпродукции интерлейкинов (ИЛ) -4, -5, -13. ИЛ-4 переключает В-лимфоциты на синтез IgE-антител. Имеются данные о генетически детерминированной склонности к гиперпродукции IgE при контакте с определенным аллергеном. Наличие аллергенспецифических IgE-антител свидетельствует о сенсибилизации организма. Процесс сенсибилизации заканчивается фиксированием специфических IgE-антител на клетках-мишенях (тучных клетках, базофилах) шокового органа (дыхательной системы, конъюнктивы, кожи и т.д.). Повторная экспозиция причинно-значимым аллергеном приводит к развитию аллергической реакции, состоящей из двух фаз: ранней и поздней. Ранняя фаза аллергической реакции протекает с участием первичных эффекторных клеток. К ним относятся тучные клетки, базофилы, макрофаги и эпителиальные клетки. Ранняя фаза наступает уже спустя несколько минут после контакта с аллергеном. Центральной клеткой ранней фазы аллергической реакции является тучная. Под воздействием комплекса антиген-антитело (специфические IgE) происходит активация и дегрануляция тучных клеток. В процессе дегрануляции высвобождаются преформированные (имеющиеся в запасе в клетках) и вновь синтезируемые медиаторы аллергического воспаления. Основным преформированным медиатором является гистамин. Важную роль играют метаболиты арахидоновой кислоты (простагландины, тромбоксаны, простациклины, лейкотриены). При активации тучных клеток выделяются также цитокины: ИЛ-3, 5, 6, 8, фактор некроза опухоли (ФНО-a), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), способствующие вовлечению в аллергический процесс других резидентных (фиксированных) клеток кожи и крови. Поздняя фаза наступает спустя 3—4 часа. В ее развитии принимают участие вторичные эффекторные клетки: эозинофилы, Т-лимфоциты, нейтрофилы. Активация и хемотаксис вторичных эффекторных клеток происходит под действием цитокинов и хемокинов, выделяемых Th2-лимфоцитами и первичными эффекторными клетками. Центральная клетка поздней фазы аллергической реакции — эозинофил. Эозинофилы секретируют биологически активные белки (большой основной протеин, эозинофильный катионный протеин, эозинофильную пероксидазу, эозинофильный нейротоксин), метаболиты арахидоновой кислоты (тромбоксаны и лейкотриены), фактор, активирующий тромбоциты, гистамин, цитокины (ИЛ-4, -5, -6, -8, -16, ГМ-КСФ, ФНО-a, RANTES, MIP-1a). Цитокины эозинофилов стимулируют приток клеток, участвующих в аллергическом воспалении. Биологически активные белки эозинофилов (эозинофильный катионный протеин, эозинофильный нейротоксин, эозинофильная пероксидаза) вызывают повреждение слизистых оболочек. Аллергическое воспаление лежит в основе формирования гиперреактивности пораженного органа [7].
После окончания воздействия причинно-значимого аллергена аллергическое воспаление спонтанно регрессирует через 3—4 недели. Обострение аллергических заболеваний, обусловленных пыльцевой сенсибилизацией, возможно и вне сезона поллинации. Причиной может быть лечение фитопрепаратами, а также употребление в пищу продуктов, имеющих антигенное родство с причинно-значимыми растениями (табл. 1).
Клинические проявления. Аллергические заболевания, вызываемые пыльцой растений: аллергические заболевания глаз, аллергические заболевания ЛОР-органов, аллергические заболевания верхних дыхательных путей, бронхиальная астма, аллергические заболевания кожи. Наиболее частые клинические проявления поллиноза — аллергический сезонный ринит, аллергический сезонный конъюнктивит и бронхиальная астма.
Аллергический ринит — хроническое аллергическое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа, сопровождающееся затрудненным носовым дыханием, ринореей, приступами чихания, зудом в носовой полости [1, 5, 6]. Аллергический ринит может протекать в виде двух клинических вариантов: с преобладанием чихания и ринореи; с преобладанием затрудненного носового дыхания. Аллергический ринит с преобладанием чихания и ринореи является ведущим при поллинозе и характеризуется приступами чихания и зуда в носовой полости, выделением из носа обильной водянистой слизи. Для детей характерен симптом «аллергического салюта»: вследствие зуда и ринореи больные часто почесывают кончик носа ладонью, что приводит к образованию выше его поперечных складок. Риниту часто сопутствует конъюнктивит. При рините с преобладанием затрудненного носового дыхания основным симптомом является заложенность носа. Чихание и зуд носа выражены незначительно либо полностью отсутствуют. В полости носа скапливается густая вязкая слизь, стекающая в носоглотку. При риноскопии в период обострения аллергического ринита выявляются типичные изменения в виде отека и цианоза слизистой носовых раковин. В мазках-отпечатках и цитограмме слизи из носа отмечается эозинофилия. Риноманометрия позволяет зафиксировать повышенное сопротивление в носовых ходах. Нередко имеют место сопутствующие синуситы, полипы носа, гипертрофия аденоидной ткани.
Аллергические поражения глаз проявляются вовлечением в патологический процесс переднего отрезка глаза с развитием аллергического конъюнктивита. Для аллергического конъюнктивита характерно двустороннее поражение конъюнктивы глазного яблока и век, зуд и жжение в глазах, слезотечение, светобоязнь. При массивном воздействии аллергена может возникать сосочковая гипертрофия хряща верхнего века. В тяжелых случаях наблюдается отек конъюнктивы. Нередко конъюнктивиту сопутствуют краевые кератиты. Сравнительно редко при поллинозах развивается увеит и центральный хориоретинит. Одним из доказательств аллергического характера воспаления служит обнаружение эозинофилов в отделяемом из глаз [13].
Бронхиальная астма с изолированной пыльцевой сенсибилизацией характеризуется четкой сезонностью обострений, совпадающей с периодом поллинации «виновных» растений. В большинстве случаев приступы астмы начинаются после нескольких лет проявления поллиноза в виде аллергического сезонного конъюнктивита и ринита, трахеобронхита, хотя возможно одновременное поражение верхних и нижних дыхательных путей. Бронхиальная астма как единственное проявление пыльцевой аллергии встречается у 11,0% больных поллинозом [3]. Приступы развиваются при массивном ингаляционном поступлении пыльцы во время прогулок за городом, в парках, скверах, при выездах на дачу и др. После прекращения поллинации проходимость бронхов полностью восстанавливается [11]. В зимний период года приступы отсутствуют. Кроме того, 20% детей, страдающих бронхиальной астмой другой этиологии, имеют пыльцевую сенсибилизацию [4]. У таких пациентов приступы учащаются в весенне-летний период года в зависимости от времени поллинации причинно-значимого растения.
У некоторых детей наблюдается поражение верхних дыхательных путей в виде аллергического фарингита, ларингита, трахеита. При фарингите имеет место сухой поверхностный кашель, типичны першение, зуд и зернистость задней стенки глотки. Аллергический ларингит может сопровождаться охриплостью голоса, лающим приступообразным кашлем. При трахеите кашель сухой, нередко болезненный.
У некоторых больных возможны кожные проявления поллиноза: крапивница, отек Квинке, атопический и контактный дерматит. Обострения кожного процесса отмечаются летом [8]. Гораздо реже при поллинозе поражается нервная система в виде мигрени, синдрома Меньера, судорожных припадков, аллергического коркового арахноэнцефалита. В редких случаях возможно поражение внутренних органов (миокардит, гепатит, гастрит, колит, вульвит, цистит у детей) [3, 6, 11].
По данным И.И. Балаболкина [3, 6], изолированное поражение одного органа при поллинозе у детей встречается относительно редко, преобладают клинические формы поллинозов с вовлечением в аллергический процесс двух-трех органов и более. Кроме органной симптоматики, у большинства больных в период обострения поллиноза отмечаются головные боли, потливость, общая слабость, бессонница. Температура тела чаще остается нормальной, у некоторых больных она может повышаться с последующим сохранением длительного субфебрилитета.
Диагностика. Клиническая диагностика поллиноза основана на наличии типичных симптомов аллергического ринита, поражения глаз, приступов бронхиальной астмы, кожных изменений в весенне-летний период года, а также их повторяемости из года в год. В зависимости от спектра сенсибилизации клинические симптомы выражены в большей степени в период пыления причинно-значимых растений. В пользу аллергического генеза поражения свидетельствует отягощенность генеалогического анамнеза по атопии. Для личного анамнеза характерны ранние проявления атопии, наличие пищевой и лекарственной аллергии. В периферической крови в период обострения имеет место эозинофилия. Эозинофилия выявляется также в мазках-отпечатках и цитограмме слизи из носа, отделяемом из глаз при рините и конъюнктивите, в мокроте при бронхиальной астме.
Методы этиологической диагностики поллиноза зависят от периода течения болезни. В сезон пыления причинно-значимых растений при наличии симптомов поллиноза диагностическое значение имеет лабораторное определение аллергенспецифических IgE (радиоаллергосорбентный тест, иммуноферментный анализ, хемолюминесцентный анализ). В период ремиссии поллиноза основной метод этиологической диагностики — кожные аллергологические пробы. Наиболее распространены скарификационные кожные пробы и тест уколом (prick-test). Скарификационные кожные пробы достаточно чувствительны. Техника постановки и оценка скарификационных проб с пыльцевыми аллергенами не отличаются от общепринятых [7]. У детей можно одновременно ставить кожные пробы с 5—10 аллергенами в зависимости от возраста ребенка. Наибольшую диагностическую ценность представляют пробы с интенсивностью 3+ и более. В редких случаях при отрицательных кожных пробах или расхождении анамнеза и результатов кожных проб могут применяться провокационные пробы: назальные, конъюнктивальные. Провокационные пробы требуют специальной подготовки аллерголога и должны проводиться в условиях стационара.
Лечение поллиноза. Программа лечения больного поллинозом должна включать элиминационные мероприятия, диетотерапию, медикаментозную терапию, специфическую иммунотерапию.
Элиминационные мероприятия. Больным поллинозом в период пыления причинно-значимых растений рекомендуется избегать посещения загородной зоны (лес, луг), парков и скверов в городе. Необходимо занавешивать форточки марлей или тканью, что уменьшает поступление пыльцы в жилище. При аллергическом поражении кожи как проявлении поллиноза рекомендуется носить одежду с длинными рукавами и длинные брюки. В квартире не следует ставить букеты живых и сухих цветов, разводить цветущие растения.
В лечении детей с поллинозами не рекомендуется применять фитопрепараты.
Диетотерапия. Из рациона питания больных поллинозом рекомендуется исключать перекрестно-реагирующие пищевые продукты, мед. При сенсибилизации к пыльце злаковых ограничиваются хлебо-булочные изделия, манная, пшеничная, овсяная, перловая крупы, макароны.
Медикаментозная терапия. Медикаментозная терапия включает базисные противовоспалительные препараты, антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов, симптоматические средства.
Сезонный аллергический ринит, сезонный аллергический конъюнктивит. Характеристика препаратов для медикаментозного лечения представлена в табл. 2.
Для базисной противовоспалительной терапии аллергического ринита и конъюнктивита применяются кромоны и топические стероиды. У детей лечение начинается с назначения кромонов (кромогликата или недокромила натрия). При аллергическом рините кромогликат натрия назначают не менее 2 мг на одно введение в каждую ноздрю 3—4 раза в сутки. При аллергическом конъюнктивите кромогликат натрия закапывают в конъюнктивальный мешок по 2 мг в каждый глаз 3—4 раза в сутки. При сезонном аллергическом рините и конъюнктивите лечение начинают за 3—4 недели до сезона поллинации и проводят в течение всего периода опыления причинно-значимых растений.
Препараты кромогликата натрия для лечения аллергического ринита:
· кромогексал (дозированный аэрозоль для интраназального применения, 1 доза — 2,8 мг; дозированный назальный спрей, 1 доза — 2,8 мг);
· кромоглин (дозированный назальный спрей, 1 доза — 2,8 мг);
· кромосол (дозированный назальный аэрозоль, 1 доза — 2,6 мг).
Препараты для лечения аллергического конъюнктивита:
· кромогексал (глазные капли, 1 капля — 1 мг);
· хай-кром (глазные капли, 1 капля — 1 мг);
· ифирал (глазные капли, 1 капля — 1 мг);
· лекролин (глазные капли, 1 капля — 1 мг);
· аллергокром (глазные капли, 1 капля — 1 мг).
Новые возможности в терапии аллергического ринита открываются с началом широкого внедрения в практику препаратов недокромила натрия для интраназального применения. Разработана специальная форма недокромила натрия в виде спрея для носа и глазных капель — Иртан.
При отсутствии эффекта от нестероидных противовоспалительных средств или выраженных клинических проявлениях ринита, сочетающихся с полипозными разрастаниями слизистой оболочки носа, аллергическим синуситом, назначают местные стероиды. Топические стероиды применяют, как правило, у детей, назначая 1/2 дозы, рекомендуемой взрослым, в 1—2 приема в зависимости от длительности действия препарата (табл. 3). Стероиды вводят в каждую ноздрю. При однократном режиме дозирования их назначают обычно утром. При сезонном аллергическом рините стероиды показаны в период максимальной выраженности симптомов с по- следующим постепенным переходом на нестероидные противовоспалительные препараты.
Кроме противовоспалительных препаратов, при аллергических ринитах показаны антигистаминные средства. История применения антигистаминных препаратов насчитывает 60 лет. Известны три поколения антигистаминных средств, отличающихся различной противоаллергической активностью, продолжительностью действия, характером нежелательных эффектов, показаниями к применению.
Антигистаминные препараты первого поколения многочисленны (димедрол, диазолин, тавегил, супрастин, пипольфен, фенкарол). Они отличаются быстрым началом действия, его небольшой продолжительностью, что требует их многократного в течение суток приема. Оказывают центральное холинолитическое действие (седативный и снотворный эффект). Эти препараты обладают антихолинергическим действием (уменьшают экзокринную секрецию, повышают вязкость мокроты); потенцируют эффекты катехоламинов; обладают целым рядом побочных эффектов (седативный и сно- творный, нарушение координации движений, атропиноподобные эффекты, кожные высыпания, бронхо- спазм, кардиоваскулярные эффекты). В современной аллергологии антигистамины первого поколения в лечении поллиноза не используют.
Антигистаминные препараты второго поколения (астемизол, терфенадин, лоратадин, цетиризин, эбастин) имеют ряд преимуществ перед своими предшественниками. У них сильнее выражен антигистаминный эффект, более длительное действие. У астемизола и цетиризина имеет место дозозависимый седативный эффект. Астемизол повышает бронхиальную реактивность и противопоказан больным бронхиальной астмой. Астемизол и терфенадин кардиотоксичны: даже в терапевтических дозах способны удлинять интервал QT. Оба препарата метаболизируются в печени и должны осторожно применяться у пациентов с болезнями печени. Не сочетаются с другими медикаментами, метаболизирующимися в печеночной ткани (макролиды, противогрибковые препараты). Для лечения аллергических ринитов могут применяться лоратадин (кларитин и его аналоги), цетиризин (зиртек), эбастин (кестин).
Новые возможности в лечении поллинозов открывают антигистамины третьего поколения. Они представляют собой активные метаболиты неседативных антигистаминных препаратов второго поколения. Антигистамины третьего поколения лишены недостатков препаратов второго поколения, а также в несколько раз более активны. Первым представителем антигистаминных препаратов третьего поколения, зарегистрированным в нашей стране, является Телфаст (фирма «Авентис»).
Телфаст — высокоизбирательный блокатор рецепторов гистамина. Отличается значительно более высокой противоаллергической активностью по сравнению с антигистаминами второго поколения [15, 17]. Этот факт позволяет рассматривать Телфаст как препарат выбора в лечении аллергических заболеваний. Телфаст лишен недостатков антигистаминных препаратов первого и второго поколений. Так, ценным качеством препарата является отсутствие седативного эффекта. Он не влияет на процесс обучения детей, не вызывает сонливости, не затрудняет деятельность, требующую координации движений и внимания. Не обладает атропиноподобным действием, не повышает реактивность бронхов. В связи с этим Телфаст не противопоказан больным бронхиальной астмой. Не подвергается активному превращению в печени. Это качество позволяет применять Телфаст у людей с заболеваниями печени. Его можно сочетать с медикаментами, которые активно метаболизируются в печеночной ткани (макролиды, противогрибковые препараты). Не вызывает кардиотоксический эффект. Не способствует прибавке массы тела и может без опасений применяться пациентами с избыточной массой тела.
Телфаст можно принимать независимо от приема пищи, так как он не оказывает влияния на всасывание препарата из желудочно-кишечного тракта. Телфаст может применяться длительно, привыкание к нему не развивается, аллергические реакции не описаны. При необходимости прием Телфаста может быть продлен до 1 месяца.
Телфаст отличается быстрым началом действия с момента приема внутрь (30—60 мин). Длительность его действия после однократного приема составляет не менее 24 часов. Это дает возможность применять препарат 1 раз в сутки. Такой режим дозирования чрезвычайно удобен.
В нашей стране Телфаст зарегистрирован для лечения детей, до- стигших 12 лет, и взрослых. В мире накоплен большой опыт применения Телфаста у детей моложе 12 лет, что в перспективе дает надежду на разрешение к применению препарата у детей младших возрастных групп. В аптечную сеть Телфаст поступает в двух формах. Лекарственная форма Телфаста с меньшим содержанием лекарственного вещества в одной таблетке (120 мг) предназначена для лечения аллергических ринитов; таблетки с более высоким содержанием препарата (180 мг) рекомендуются для лечения аллергических заболеваний кожи.
Антигистаминные препараты могут также применяться местно в виде эндоназального спрея и глазных капель. К антигистаминным препаратам местного применения относят ацеластин (аллергодил) и левокабастин (гистимет), которые могут быть рекомендованы детям старше 5 лет.
Симптоматическое лечение аллергического ринита включает назначение по показаниям сосудосуживающих препаратов. Указывается на необходимость осторожного применения пероральных сосудосуживающих препаратов, способных оказывать побочное действие на центральную нервную систему [1, 13, 14]. Следует избегать также длительного (более 5—6 дней) и частого применения местных сосудосуживающих средств, так как это приводит к нарушению микроциркуляции в слизистой оболочке носа и формированию медикаментозного ринита.
В соответствии с общепринятыми рекомендациями лечение сезонного аллергического ринита проводится по ступенчатой схеме [1, 13]. Можно выделить две ступени терапии (табл. 4).
Лечение пыльцевой бронхиальной астмы. За 3—4 недели до сезона предполагаемого обострения пыльцевой брохиальной астмы назначается противовоспалительная терапия. Лечение целесообразно начинать с кромонов (кромогликата или недокромила натрия) (табл. 5). Терапия проводится весь сезон поллинации причинно-значимых растений. При отсутствии эффекта назначают ингаляционные кортикостероиды. Если пыльцевая астма развивается у больных с круглогодичными приступами бронхиальной астмы, базисная терапия проводится в соответствии с общепринятыми подходами [7, 16]. На период сезонного обострения базисная терапия усиливается.
При приступах бронхиальной астмы пыльцевой этиологии необходима интенсивная терапия. При оказании неотложной помощи предпочтение следует отдавать селективным b2-агонистам. Препаратами резерва являются селективные М-холинолитики и теофиллины. Оптимальный путь введения препаратов — ингаляционный. Необходимо учитывать, что ребенок с приступом бронхиальной астмы, особенно тяжелым, имеет ограниченную способность к ингаляции. Для обеспечения эффективной ингаляционной терапии необходимо использовать спейсеры и небулайзеры [7].
Лечение аллергических фарингитов, ларингитов, трахеитов. Проводится базисная терапия кромонами в тех дозах и по тем схемам, которые принято использовать при бронхиальной астме (табл. 4). Для симптоматического лечения назначаются антигистаминные препараты второго и третьего поколений (Телфаст).
Лечение крапивницы. Применяются антигистаминные препараты второго и третьего поколений (Телфаст). При рецидивирующей крапивнице проводится терапия кетотифеном в период пыления «виновного» растения. В тяжелых случаях для купирования процесса могут применяться кортикостероиды.
Лечение атопического дерматита. Эффективны антигистаминные препараты второго и третьего поколений (Телфаст) в сочетании с местной противовоспалительной терапией глюкокортикоидными мазями. Могут назначаться стабилизаторы мембран тучных клеток (кетотифен) на весь сезон пыления причинно-значимых растений [8].
При выявлении причинно-значимого аллергена и высокой степени сенсибилизации должна проводиться иммунотерапия аллергенными вакцинами.
Иммунотерапия аллергенами показана детям старше 5 лет с поллинозом в период ремиссии (аллергический сезонный ринит, аллергический сезонный конъюнктивит, пыльцевая астма) [1, 10, 18]. Иммунотерапия аллергенами проводится аллергологом в соответствии с определенными правилами [10].
ЛИТЕРАТУРА
1. Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму// Аллергология. — 2001. — № 3. — С. 43—56.
2. Астафьева Н.Г., Горячкина Л.А. // Аллергология. — 1998. — № 2. — С. 34—40.
3. Балаболкин И.И. Поллинозы у детей. — М.: Кронпресс, 1996. — 272 с.
4. Балаболкин И.И. // Аллергология. — 1998. — № 2. — С. 41—45.
5. Балаболкин И.И. // Аллергология. — 2000. — № 3. — С. 34—38.
6. Балаболкин И.И. // Педиатрия. — 2000. — № 4. — С. 88—92.
7. Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Дюбкова Т.П. Бронхиальная астма у детей. — Мн.: Полибиг, 1999. — 194 с.
8. Жерносек В.Ф. Атопический дерматит у детей: Учеб.-метод. пособие для врачей-слушателей / БелМАПО. — Мн., 2000. — 24 с.
9. Жерносек В.Ф. // Пульмонология. — 2001. — Приложение. — С. 222.
10. Жерносек В.Ф., Дюбкова Т.П. Иммунотерапия водно-солевыми экстрактами аллергенов детей с атопическими заболеваниями: Метод. рекомендации / МЗ РБ, БелМАПО. — Мн., 2001. — 17 с.
11. Зисельсон А.Д. Поллиноз у детей. — Л.: Медицина, 1989. — 160 с.
12. Майчук Ю.Ф. // Consilium medicus. — 2001. — Приложение. — С. 44—46.
13. Международный консенсус в лечении аллергического ринита (Версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000) // Рос. ринология. — 2000. — № 3. — С. 5—25.
14. Отчет о международном консенсусе по диагностике и лечению ринита // Рос. ринология. — 1996. — № 4. — С. 2—47.
15. Ревякина В.А. // Consilium medicus. —Экстра-выпуск, 2000. — С. 9—11.
16. Согласованное национальное руководство по раннему выявлению, профилактике и лечению бронхиальной астмы у детей. — Мн., 1998. — 56 с.
17. Cauwtnberge P., Juniper E. // Clin. Exp. Allergy. — 2000. — V. 30. — P. 891—899.
18. Durham S. // BMJ. — 1998. — V. 316, N 7134. — P. 843—845.
|
