|
Костиков Н.О., Липатов В.А., Гамазинов И.Н.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии
Кафедра неврологии и нейрохирургии
www.drli.h1.ru
[email protected]
Топографическая анатомия позвоночника – общие данные.
Область позвоночного столба простирается от затылочной кости до
копчика и разделяется на 4 отдела: шейный, грудной, поясничный, крестцовый и
копчиковый. Позвоночный столб – сложное костное образование, состоящее из 33-34
позвонков, межпозвонковых дисков и связочного аппарата. 7 позвонков принадлежит
шейному отделу, 12 – грудному, 5 – поясничному, 5 – крестцовому и 4-5 –
копчиковому. По передней и задней поверхностям тел позвонков и дисков проходят
передняя и задняя продольные связки (ligg. longitudinales anterius et posterius).
Передняя тянется от нижней поверхности затылочной кости до крестца, прикрепляясь
к телам позвонков. Задняя также начинается от затылочной кости, но прикрепляется
не к телам позвонков, а прочно срастается с дисками, образуя в этих местах
расширения. Остистые отростки образуют костный гребень (crista mediana), хорошо
заметный у худощавых людей. Между остистыми отростками позвонков и углами ребер
с обеих сторон расположены два боковых желоба (sulci laterales), в которых
проходят мышцы, выпрямляющие туловище (m. erector spinae). В позвоночнике
имеются изгибы во всех отделах. В шейном и поясничном отделах кривизна изгибов
направлена кпереди (лордозы), в грудном и крестцово-копчиковом – кзади (кифозы).
См. рис.1.
Рис.1. Строение позвоночника
Строение межпозвонкового диска.
Межпозвонковый диск располагается между двумя смежными поверхностями
тел позвонков и представляет довольно сложное анатомическое образование.
Сложность строения обусловлена своеобразным комплексом выполняемых функций.
Межпозвонковому диску присущи 3 основные функции: функция соединения и удержания
друг около друга смежных тел позвонков, функция полусустава, обеспечивающая
подвижность тела одного позвонка относительно другого, и наконец функция
амортизатора, предохраняющего тела позвонков от постоянной травматизации.
Эластичность и упругость позвоночника, его подвижность и способность выдерживать
значительные нагрузки в основном определяются состоянием межпозвонкового диска.
Все указанные функции может выполнять только полноценный, не подвергшийся
изменениям межпозвонковый диск.
Краниальная и каудальная поверхности двух смежных тел позвонков
покрыты кортикальной костью только в периферических отделах, где кортикальная
кость образует костный кант-лимбус. Остальная поверхность тел позвонков покрыта
слоем плотной спонгиозной кости, получившей название замыкательной пластинки
тела позвонка. Костный кант-лимбус приподнимается над замыкательной пластинкой,
как бы обрамляя ее.
Межпозвонковый диск состоит из двух гиалиновых пластинок, фиброзного
кольца и пульпозного ядра. Каждая из гиалиновых пластинок плотно прилежит к
замыкательной пластинке тела позвонка, равная ей по величине и как бы вставлена
в нее наподобие повернутого в обратном направлении часового стекла, ободком
которого является лимбус.
Пульпозное ядро представляет собой желатиноподобную массу, состоящую
из небольшого числа хрящевых и соединительнотканных клеток и волокнообразно
переплетающихся набухших соединительнотканных волокон. Периферические слои этих
волокон образуют своеобразную капсулу, ограничивающую желатинозное ядро. Это
ядро оказывается заключенным в полость, содержащую небольшое количество
жидкости, напоминающей синовиальную.
Фиброзное кольцо состоит из плотных соединительнотканных пучков,
расположенных вокруг желатинозного ядра и переплетающихся в различных
направлениях. Фиброзное кольцо содержит небольшое количество межуточного
вещества и единичные хрящевые и соединительнотканные клетки. Периферические
пучки фиброзного кольца тесно примыкают друг к другу и внедряются в костный
кант-лимбус тела позвонка. Волокна фиброзного кольца, расположенные ближе к
центру, располагаются более рыхло и постепенно переходят в капсулу желатинозного
ядра. Вентральный (передний) отдел фиброзного кольца более прочен, чем
дорсальный (задний).
Следует помнить, что все элементы межпозвонкового диска – гиалиновые
пластинки, пульпозное ядро и фиброзное кольцо – структурно тесно связаны между
собой.
Как уже было отмечено, межпозвонковый диск участвует в движениях,
осуществляемых позвоночником. Суммарная амплитуда движений во всех сегментах
позвоночника довольно значительна. Вследствие этого межпозвонковый диск
сравнивают с полусуставом (Lushka, Schmorl, Junghanns). Пульпозное ядро в этом
полусуставе соответствует суставной полости, гиалиновые пластинки – суставным
концам, а фиброзное кольцо – суставной сумке.
Каждый межпозвонковый диск несколько шире соответствующего тела
позвонка и в виде валика выстоит вперед и в стороны.
Пульпозное ядро благодаря своему тургору оказывает постоянное давление
на гиалиновые пластинки смежных позвонков, стремясь отдалить их друг от друга. В
то же время мощный связочный аппарат и фиброзное кольцо стремятся сблизить
смежные позвонки, противодействуя пульпозному ядру межпозвонкового диска.
Вследствие этого величина каждого отдельного диска и всего позвоночника в целом
непостоянна, а зависит от динамического ядра и связочного аппарата двух смежных
позвонков. Так, после сна желатинозное ядро приобретает максимальный тургор и
высота позвоночного столба нарастает за счет раздвижения тел позвонков. К концу
дня, особенно после становой нагрузки, тургор пульпозного ядра уменьшается, и
позвонки сближаются. По данным А.П.Николаева суточные колебания величины
позвоночного столба достигают 2 см.
Рис.2. Воздействие на позвоночник становой нагрузки и
распределение ее на диск.
Этиология и патогенез дискогенного остеохондроза.
Остеохондроз – наиболее тяжелая форма дегенеративно-дистрофического
поражения позвоночника, в основе которого лежит дегенерация позвоночного диска с
последующим вовлечением тел позвонков, межпозвоночных суставов, связочного
аппарата. Клинически проявления остеохондроза в зависимости от локализации
сводятся к статическим, неврологическим, вегетативным и висцеральным
расстройствам. Проблема дискогенного остеохондроза изучается на протяжении более
ста лет. Долгое время неврологи и нейрохирурги считали единственным субстратом
заболевания корешки и спинной мозг. В настоящее время существует ряд теорий,
объясняющих причину возникновения остеохондроза.
Инфекционная теория. В последнее время весьма доказательна роль
инфекции в развитии межпозвонкового остеохондроза. Особое место занимают
хронические инфекции (грипп, туберкулез, сифилис). Однако, применение
антибиотиков в практике нецелесообразно, т.к. морфологическим субстратом
патологии являются полирадикулярные изменения, т.е. проявление воспаления в виде
отека и болевого симптома (люмбаго).
Ревматоидная теория. При ревматизме происходит изменение химизма
основного вещества диска и поражение его клеточных элементов, в патологический
процесс при данной этиологии вовлекаются сразу несколько сегментов позвоночника.
Аутоиммунная теория. Доказана роль аутоиммунизации рядом серологических
тестов, т.е. выявлялось увеличение количества антител к ткани межпозвоночного
диска.
Травматическая теория. Доказывается следующими моментами:
- излюбленная локализация остеохондроза (нижнешейный и нижнепоясничный отделы
позвоночника) соответствуют сегментам, несущим максимальную нагрузку;
- нередки случаи ДО после однократной травмы;
- ДО получил наибольшее распространение среди лиц, занимающихся тяжелым
физическим трудом;
- воспроизведение ДО возможно в эксперименте при помощи механических
факторов.
Роль травматических факторов в этиологии ДО составляет 85% случаев (Stary,
1964).
Аномалии развития позвоночника.
Инволютивная теория. Существует предположение, что причиной
заболеваний межпозвонкового диска являются его преждевременное старение и
изношенность. Причины старения – утрата регенерации, недостаточное диффузное
питание, избыточные нагрузки, обезвоживание диска или же его первичная
функциональная неполноценность (болезнь Шейерманна-Мау, или юношеский кифоз).
Мышечная теория. Господствовала в 20-30-е гг. прошлого столетия,
согласно данной теории ДО вызывается контрактурой паравертебральных мышц, однако
позже выяснилось, что это является не причиной, а следствием заболевания.
Эндокринная теория. В настоящее время никем не доказана.
Если причину возникновения ДО порой установить нельзя, то патогенез
его изучен достаточно хорошо.
Вначале происходит дегенерация пульпозного ядра, которое обезвоживается и
разволокняется, тургор уменьшается и наконец исчезает. На диске появляются
трещины, в которые проникают образующиеся секвестры и растягивают наружные слои
кольца. Кольцо выпячивается в позвоночный канал. Далее дегенерация
распространяется на тела смежных позвонков. Проникновение части диска в губчатое
вещество тела позвонка носит название грыжи Шморля. Возникает подобие
артроза по типу первично-хрящевой формы, которое может перетекать в
некроз. Костная ткань позвонка в силу регенерации разрастается, замыкательная
пластинка склерозируется, образуются т.н. краевые остеофиты. Если
фактор нагрузки продолжает действовать, то процесс вскоре становится
необратимым, соединительная ткань замещает кольцо и ядро, далее разрушаются все
элементы диска.
Клиника.
Клиническая картина поражений межпозвонковых дисков неоднотипна и зависит от
локализации воздействия патологии на спинной мозг и корешки.
Стадии воздействия грыжи на корешок:
Раздражение (проявляется болями).
Компрессия (приводит к чувствительным нарушениям).
Перерыв, или корешковый паралич (боль и чувствительность отсутствуют).
По субъективным данным первое место занимает ишалгия – боли разной степени
интенсивности, характерны для первой и второй стадии. Второе место занимают
расстройства чувствительности в связи со сдавлением чувствительного корешка.
Третье место занимают вегетативные расстройства – сдавление симпатических
волокон, особенно в грудном отделе, где их собственно больше всего (проявляются
дискинезией, псевдоангинальными приступами, висцеральными болями, сосудистыми
изменениями). Чаще всего соматические и вегетативные симптомы переплетаются.
Особое значение имеют т.н. бессимптомные грыжи, т.е. те, которые никогда не
проявляются клинически (15% случаев – Andrea, 1929).
Максимальное число ДО наблюдается в возрасте 30-50 лет. После 50 лет
клинические симптомы резко уменьшаются в связи с фибротизацией диска. Т.о. если
симптомы ДО не начали проявляться до 50 лет, то они вряд ли возникнут в пожилом
возрасте.
Общие принципы хирургического лечения остеохондроза позвоночных дисков.
ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ. Лечение пояснично-крестцовых радикулитов и грыж
путем ламинэктомии давало неплохие результаты. Удаляется хрящевой
узел экстра- и интрадурально.
Применяется фасетэктомия – вскрытие межпозвонкового отверстия
путем удаления суставных отростков с целью выявления латеральных грыж. Методика
основана на ликвидации компрессии (в норме соотношение межпозвонкового отверстия
и диаметра корешка 1,5-1,8 : 1 – Бирючков, 2005). Увеличивая расстояние,
добиваются купирования неврологических расстройств.
Задняя декомпрессия – операция разгрузки корешка – иссекается
гипертрофированная желтая связка, применялась редко.
Радикулотомия (ризотомия) – пересечение заднего чувствительного
корешка нерва, применяется при спаянии нерва с грыжей, грубых необратимых
изменениях самого корешка.
Операция выскабливания диска (Dandy, 1942) – после удаления
грыжи через отверстие в фиброзном кольце острой ложечкой или щипцами
выскабливают пульпозное вещество и гиалиновые пластинки с целью профилактики
рецидива. Выскабливание применяется когда сама грыжа не обнаружена, но имеет
место ее клиника.
СТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ.
Задний спондилодез – укладывание аутотрансплантата из большеберцовой
или подвздошной кости в виде распорки между остистыми отростками с целью
фиксации. Аутотрансплантат вставляется в зарубки между двумя соседними остистыми
отростками.
Межтеловый спондилодез – фиксация тел позвонков. После удаления грыжи
и выскабливания диска в отверстие в фиброзном кольце вводится аутотрансплантат
из гребня подвздошной кости.
Х.М.Шульман производил протезирование быстротвердеющим полиуретаном и добился
обнадеживающих результатов. Современная наука шагнула дальше: производится
протезирование настоящими хондроцитами человека, что получило весьма широкое
применение в России.
Передний спондилодез – методика доступа для радикального удаления
патологического очага (сзади, через позвоночный канал выполнить тотальную
дискэктомию в принципе невозможно).
Заключение.
ДО проявляется у каждого второго жителя России в разных возрастах. Операции
по удалению межпозвонковых грыж составляют 50% нейрохирургических операций. В
оперативном лечении нуждается до 45% больных ДО. Главнейшими проблемами лечения
являются частые рецидивы патологии и довольно значительное снижение качества
жизни больного. Современное развитие нейрохирургии позвоночника направлено на
уменьшение травматизации, совершенствовании операционного инструментария,
методик проведения, развитие нейроэндоскопии, внедрение КТ и МРТ.
Список использованной литературы.
Жулев Н.М. – Остеохондроз позвоночника, 1999.
Юмашев Г.С., Фурман М.Е. – Остеохондрозы позвоночника, 1984.
Островерхов Г.Е. – Оперативная хирургия и топографическая анатомия,
учебник.
Поленов А.Л. – Основы практической нейрохирургии, 1954.
А.А.Михневич – Неврологическое проявление грыж межпозвонковых дисков,
клиника, диагностика, лечение, 1997.
|
