|
Лариса Ивановна Волкова
Зав. неврологическим отделением Свердловской областной клинической больницы № 1
канд. мед. наук
Актуальность проблемы инфекции herpes zoster на современном этапе
обусловлена ростом числа пациентов, заболевающих опоясывающим герпесом (herpes
zoster) вследствие старения населения и увеличения лиц с клеточной
иммуносупрессией. О современных принципах лечения и профилактики
постгерпетической невралгии рассказывает зав. неврологическим отделением
Свердловской областной клинической больницы № 1 канд. мед. наук Лариса Ивановна
ВОЛКОВА.
Возбудителем опоясывающего герпеса является вирус
Varicella-zoster, который в детском возрасте вызывает ветряную оспу. После
первичной инфекции вирус через сенсорные нервы распространяется в
спинно-мозговой или краниальный ганглий, где и находится в латентном состоянии.
В течение этого времени вирус не размножается, следовательно, не является
патогенным. По-видимому, время латенции вируса определено уровнем защитных
антител, снижение которых ведет к реактивации вируса, вирусной репликации
(размножению), проявляющейся клинически опоясывающим герпесом. Выделяют три
основных клинических проявления острого herpes zoster: продромальный период,
односторонняя сыпь и боль. В течение острого периода болезни или после него
возможно развитие осложнений, захватывающих одну или многие системы организма.
Наиболее важны неврологические осложнения: постгерпетическая невралгия;
двигательная невропатия; краниальные невриты; менингоэнцефалиты; поперечные
миелиты.
Постгерпетическая невралгия (ПГН) — наиболее частое осложнение
herpes zoster, наблюдающееся у 10-20% пациентов. На рисунке схематически
представлено появление болевого синдрома в зависимости от стадии опоясывающего
герпеса. Характерной особенностью постгерпетической невралгии является прямая
корреляция частоты встречаемости и длительности ПГН с возрастом. Более 50% всех
пациентов с ПГН — старше 60 лет, 75% больных с указанной патологией приходится
на возрастную группу старше 75 лет. Половина всех пациентов с ПГН старше 60 лет
испытывает постоянную боль более 6 месяцев, в отличие от 10% в возрасте 30—50
лет.
К основным факторам риска возникновения ПГН относят возраст,
женский пол, присутствие боли в период продромального периода, серьезность
острых кожных высыпаний, тяжесть боли в острый период. Все эти факторы находятся
во взаимосвязи, поэтому пациенты 50 лет и старше в большинстве случаев
испытывают тяжелую, нестерпимую боль и значительные кожные высыпания, что
гораздо чаще приводит к развитию ПГН.
Постгерпетическая невралгия занимает третье место по частоте
встречаемости среди различных типов невропатической боли и уступает только болям
в нижней части спины и диабетической невропатии.
Лечебная тактика при herpes zoster включает два основных
направления: противовирусная терапия и купирование невропатической боли, как в
острый период заболевания, так и в стадии постгерпетической невралгии.
Противовирусная терапия — наиболее широко используемый и
обязательный компонент в лечении острого периода herpes zoster. Широкое
применение нашли такие специфические противогерпетические препараты, как
ацикловир, фамцикловир и валацикловир, которые, являясь нуклеозидными аналогами,
блокируют вирусную репликацию. Важно, что противовирусное лечение проявляет
наивысшую активность, если оно начато в течение 72 часов от начала герпетических
высыпаний. Существует целый ряд исследований, доказывающих высокую эффективность
ацикловира в уменьшении тяжести, продолжительности herpes zoster и профилактике
постгерпетической невралгии, особенно при раннем его назначении. Изучение
эффективности фамцикловира также показало уменьшение времени до разрешения сыпи.
Так, 500 мг фамцикловира значительно уменьшает время до купирования ПГН у
пациентов 50 лет и старше. Проведение сравнительного исследования эффективности
ацикловира и валацикловира показало, что они имеют эквивалентную эффективность в
сокращении продолжительности невропатической ПГН. Следует обратить внимание на
то, что для лечения опоясывающего герпеса требуется своевременное проведение
противовирусной терапии в адекватной дозе при обязательном парентеральном
введении препаратов, особенно в тяжелых случаях, развившихся на фоне нарушений в
иммунной системе. Так, ацикловир необходимо вводить взрослым и детям старше 12
лет в/в по 5-10 мг/кг 3 раза в день (каждые 8 часов) — курс лечения в среднем 5
дней и еще 3 дня после исчезновения герпетической сыпи. Наиболее интересны
исследования по комбинированному использованию противовирусной терапии и
глюкокортикостероидов. Было выявлено, что такая комбинация более эффективна, чем
монотерапия противовирусными препаратами, особенно для лечения острой боли.
Для купирования ПГН в настоящее время выделяют пять основных
групп: антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты, пластырь с лидокаином (чрескожное
местное введение препарата), капсаицин и опиоидные анальгетики.
Антиконвульсанты. Габапентин — наиболее широко используемый
антиконвульсант для купирования ПГН. Препарат чаще применяется в начале развития
ПГН, для уменьшения компонента невропатической боли, кроме того, есть данные о
профилактическом действии препаратов в отношении ПГН. Габапентин, как препарат
первого выбора для лечения любого типа невропатической боли, имеет следующие
преимущества: безопасность, низкий потенциал взаимодействия с другими
препаратами, хорошую переносимость, не метаболизируется в печени, препарат
выбора у пожилых при полифармакотерапии, удобен при использовании, имеет
доказанную высокую эффективность.
Схема применения габапентина. Начальная доза: 1-й день 300 мг
вечером; 2-й день 300 х 2р. (день, вечер); 3-й день 300 х 3р. Титрование: 4—6-й
день 300—300—600 мг; 7—10-й день 300—600—600 мг; 11—14-й день 600—600—600 мг.
Поддерживающая доза: 600—1200 мг/сут. Суточная терапевтическая доза: 1800—3600
мг/сут.
Антидепрессанты, особенно трициклические (нортриптилин и
амитриптилин), являются важными компонентами в лечении боли при ПГН. В пяти
клинических исследованиях оценивалась эффективность трициклических
антидепрессантов в уменьшении боли при ПГН. Около 47 — 67% пациентов оценивали
эффект купирования болевого синдрома как умеренный или превосходный, причем
сообщалось об эквивалентном действии амитриптилина и нортриптилина.
Пластырь с 5%-ным лидокаином накладывается на зону воздействия в
начале хронизации боли или сразу после диагностики ПГН. Несколько исследований
показало, что пластырь с лидокаином уменьшает интенсивность боли на короткий
промежуток времени, обычно на 12 часов. Капсаицин изготовлен из красного перца и
обладает раздражающим действием, используется в виде мази. Препарат применяется
3—5 раз в день для поддержания длительного эффекта. Ряд исследований показал
эффективность капсаицина в отношении ПГН, однако у пациентов часто наблюдаются
существенные побочные эффекты в виде раздражающего действия препарата. Опиоидные
анальгетики, особенно оксикодон, метадон и морфий, относятся также к препаратам
выбора для лечения ПГН, т.к. дают большее облегчение боли, но ведут к развитию
значительных побочных реакций и лекарственной зависимости.
На 9-м конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (EFNS)
в сентябре 2005 г. приняты рекомендации по лечению невропатической
периферической боли, постгерпетической невралгии и диабетической невропатии.
- Препараты с доказанной эффективностью (класс А) — терапия первой линии:
габапентин в дозе 1200—3600 мг/день (эффективна также комбинация габапентина и
морфина); трициклические антидепрессанты — индивидуальные дозы 10—250 мг/сут.
под контролем уровня в плазме; лидокаин 5% местно — до 3 пластырей в день
(особенно для пожилых); селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина
(СИОЗН).
- Терапия второй линии (класс В): опиоиды (оксикодон 40—60 мг/сут., трамадол),
СИОЗН, ламотриджин; небольшая эффективность антиаритмиков (мексилетин
450—750мг/сут. — сердечные и ЖКТ-побочные эффекты), капсаицина, селективных
ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин, флуоксетин, циталопрам).
- Не получено доказательств: карбамазепин; топирамат и окскарбазепин;
негативный результат применения декстрометорфана и мемантина (антагонистов
NMDA); неэффективность низких доз СИОЗН (75мг венлафаксина и 20 мг дулоксетина).
Статья опубликована в журнале
Фармацевтический вестник
|
