|
П.Р. Камчатнов
Расстройства мозгового кровообращения – одна из основных причин летальности и
стойкой утраты трудоспособности, являются важнейшей медико-социальной проблемой.
В Российской Федерации ежегодно регистрируется более 450 тысяч случаев
инсульта, при этом около трети пациентов погибает в остром периоде
заболевания, а среди выживших после инсульта не менее 75% имеют стойкую
инвалидность. Заболеваемость инсультом по стране составляет 2,5–3,0 случая на
1000 населения в год [Гусев Е.И. и соавт., 2002]. Еще более широкое
распространение имеют хронические расстройства мозгового кровообращения. Так,
только в Москве на учете в городских поликлиниках в 2003 году состояло более
450000 больных с цереброваскулярными заболеваниями, которые явились причиной
более 330000 дней временной нетрудоспособности, а почти у 13000 человек –
основной причиной выхода на инвалидность [Гусев Е.И. и соавт., 2003]. Частота
нарушений мозгового кровообращения увеличивается с возрастом, поэтому, учитывая
тенденцию к постарению населения, есть все основания ожидать в популяции роста
числа пациентов, страдающих нарушениями мозгового кровообращения.
Представляется очевидным, что ограничение способности к самообслуживанию в
повседневном быту, снижение качества жизни у больных с расстройствами мозгового
кровообращения, колоссальные материальные затраты, связанные с лечением и
обеспечением надлежащего ухода за больными, требуют разработки эффективных
методов профилактики, лечения и всесторонней реабилитации данного контингента
больных.
Хронические расстройства мозгового кровообращения в отечественной
классификации рассматриваются как дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ)
– прогрессирующее многоочаговое расстройство функций головного мозга,
обусловленное недостаточностью его кровообращения. Сходные состояния
подразумевают также термины «ангиоэнцефалопатия», «ишемическая болезнь мозга»,
«сосудистая, атеросклеротическая, гипертоническая, гипоксическая энцефалопатия»,
«атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия», «сосудистая энцефалопатия» и др.,
однако, они используются намного реже. В МКБ Х пересмотра термин ДЭ
отсутствует(так же, как отсутствовал и МКБ IХ пересмотра). Близкими к нему по
смыслу являются состояния, обозначенные как закупорка и стеноз церебральных или
прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга, другие уточненные
поражения сосудов мозга, ишемия мозга (хроническая), транзиторные церебральные
ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы. В соответствии с МКБ Х
пересмотра имеется возможность формулировать диагноз в зависимости от ведущего
клинического синдрома (сосудистые деменции, некоторые другие неврологические
синдромы). Основными факторами, приводящими к развитию ДЭ, являются артериальная
гипертензия, стенозирующее поражение магистральных артерий головы, расстройства
системы гемостаза. Стойкое повышением артериального давления сопровождается
поражением мелких мозговых артерий – микроангиопатий, морфологически
проявляющейся аpтеpиосклеpозом или липогиалинозом. Обнаруживаются изменения
артерий мозга в виде очагов плазмо-, геморрагий, зон и некроза стенки сосуда с
ее истончением, одновременно регистрируются элементы репаративных и адаптивных
процессов в виде гипертрофии мышечной оболочки с перекалибровкой артерий,
формированием “гипертонических стенозов”, вплоть до полной облитерации просвета
сосудов [Верещагин В.Н. и соавт, 1997].
Типичным для артериальной гипертензии является обширное поражение глубинного
белого вещества больших полушарий, кpовоснабжающегося мелкими пенетpиpующими
аpтеpиями, не имеющими достаточного коллатерального кровообращения [Brown M.,
2000]. У больных наблюдается обширное поражение глубинного белого вещества,
причем, в большей степени могут страдать лобные и лобно-височные отделы, их
связи с подкорковыми структурами [Raz N. et al., 2003]. Существенное значение в
развитии нарушений мозгового кровообращения у больных с артериальной
гипертензией имеют расстройства его ауторегуляциии, снижение вазомоторной
реактивности на физиологические стимулы [Bakker S.L. et al., 1999]. В этой
ситуации негативное значение могут иметь как повышение, так и резкое снижение
системного артериального давления. Эндотелиальная дисфункция, сочетающаяся с
артериальной гипертензией, способна приводить к повышенному тромбообразованию
прогрессированию сосудистого поражения мозгового вещества [Felmeden D.C. et al.,
2003]. Имеются данные о том, что стойко повышенное артериальное давление
сочетается с патологической извитостью магистральных артерий головы,
затрудняющей приток артериальной крови к мозгу. Нарушения углеводного обмена
являются важной причиной сосудистого поражения головного мозга, в частности,
дисциркуляторной энцефалопатии. Так, в результате 6-летнего наблюдения за
группой из 1300 пациентов в возрасте 75 лет и старше, установлено достоверное
преобладание как болезни Альцгеймера, так и сосудистой деменции среди больных с
сахарным диабетом [Xu W.L. et al., 2004]. Риск развития сосудистой деменции
возрастал у пациентов с сопутствующими артериальной гипертензией и ишемической
болезнью сердца.
Развитие когнитивных нарушений зарегистрировано и в более молодой популяции
больных с сахарным диабетом [Arvanitakis Z. et al., 2004]. Атеросклеротические
стенозы магистральных артерий головы, а также внутричерепных артерий – важная
причина расстройств мозгового кровообращения. Характерным для таких больных
является сочетание повторных эпизодов острой церебральной ишемии (ТИА, инсульты)
и прогрессирующего поражения вещества головного мозга. Несмотря на то, что
асимптомные стенозы каротидных артерий имеют относительно благоприятный прогноз
в отношении развития мозгового инсульта [Nadareishvili Z. G. et al., 2002;
Kremer C. et al., 2004], установлено, что даже безинсультное течение
стеноза внутренней сонной артерии сопровождается прогрессирующими когнитивными
расстройствами [Mathiesen E.B. et al., 2004].
Ведущим механизмом поражения мозгового вещества в этой ситуации можно считать
микроэмболии из распадающейся атеросклеротической бляшки [Molloy J. et al.,
1999]. Риск эмболизации церебральных артерий возрастает при повышении агрегации
форменных элементов, повышении вязкости крови, тенденции к гиперкоагуляции
[Jorgensen H.S., et al., 1999]. Наиболее часто поражаются зоны бифуркации сонных
артерий, хотя нередко вовлечение в патологический процесс и более проксимального
сосудистого русла – подключичных или безымянных артерий, дуги аорты.
Относительно реже встречаются воспалительное поражение сосудистой стенки
(артерииты), расслоение артерии, фиброзно-мышечная дисплазия, генетически
детерминированные заболевания. Экстравазальная компрессия позвоночной артерии,
обусловленная патологией шейного отдела позвоночника (аномальное вхождение
артерии в костный канал, спондилолистез, остеофиты), также может явиться
причиной ДЭ, в частности, вертебрально-базилярной недостаточности. У молодых
людей собственно компрессия нечасто является основной причиной ДЭ, как правило,
имеет место сочетание нескольких факторов (стенозирующее поражение артерий,
аномалии сосудистого русла – гипо- или аплазия внутримозговых или позвоночных
артерий, их патологическая извитость). Учитывая тенденцию к гипердиагностике
вертеброгенной компрессии позвоночных артерий, необходимо, во-первых,
подтверждение самого факта недостаточности мозгового кровообращения, и,
во-вторых, установление причинно-следственной связи между изменениями шейных
позвонков и возникновением вертебрально-базилярной недостаточности.
На сегодняшний день убедительно доказано, что основными следствиями
острого прекращения поступления кислорода и глюкозы к мозговой ткани
являются активация анаэробного гликолиза, внутриклеточное накопление молочной
кислоты, нарушение работы ионных насосов, неконтролируемое поступление в клетку
ионов натрия и кальция, активизации процессов перекисного окисления липидов
[Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001]. Указанные явления приводят к необратимым
изменениям и гибели мозгового вещества в течение 5 -7 минут от момента остановки
кровотока. По периферии этой области располагается зона «ишемической полутени» –
пенумбра, кровоток в который достаточен для того, чтобы сохранить структуру
клеток и обеспечить их жизнеспособность на протяжении определенного периода
времени, однако, которого недостаточно для полноценного функционирования.
В условиях острой ишемии и гипоксии реализуется феномен
эксайтотоксичности – повреждающее действие возбуждающих
нейротрансмиттеров, в первую очередь – глутамата и аспартата [Olney J., 1981].
При ограниченном поступления питательных веществ и кислорода их действие
способно оказаться губительным для клеток зоны пенумбры, что способно привести к
усугублению тяжести поражения и расширению зоны инфаркта. В развитии инсульта,
характере и интенсивности восстановительных процессов играет важную роль
экспрессия генов раннего ответа, а также активация местных воспалительных
процессов.
Клиническая картина ДЭ характеризуется неврологическими,
эмоциональными, когнитивными, нарушениями, имеющими, в большинстве случаев,
прогрессирующий характер. У большинства пациентов наблюдаются периоды резкого,
ступенеобразного ухудшения состояния, обусловленные эпизодами острой
церебральной ишемии. Как правило, ранними и наиболее значимыми для пациентов
являются когнитивные нарушения в виде снижения памяти, замедления темпа
умственной деятельности, затруднением процессов обобщения понятий, быстрой
истощаемостью. Наличие очагов поражения в соответствующих отделах коры больших
полушарий может сопровождаться нарушения высших мозговых функций (апраксии,
агнозии, афазии), хотя далеко не всегда имеет место соответствие локализации
очага поражения и функционального дефицита. Эмоциональные нарушения заключаются
в развитии апатии, элементов депрессии [Дамулин И.В., 2001]. У некоторых больным
имеются диссомнические расстройства – повышенная сонливость, нарушения ритма
сон-бодрствование. Именно сочетание эмоциональных и когнитивных нарушений
является причиной социальной дезадаптации многих больных с ДЭ. Пирамидные
нарушения у пациентов с ДЭ редко достигают выраженности парезов. Обследование
выявляет изменения в рефлекторной сфере – оживление сухожильных и периостальных
рефлексов (нередко – асимметричное) с расширением рефлексогенных зон угнетение
поверхностных рефлексов, кистевые и стопные патологические рефлексы.
Экстрапирамидные нарушения проявляются олигобрадикинезией, гипомимией,
сложностью инициации двигательныхактов, трудностью переключения с одного
действия на другое. Мышечная ригидность обычно более выражена в нижних
конечностях. У некоторых больных наблюдается апраксия ходьбы с замедлением
походки, укорочением и неравномерностью шага, неустойчивостью при поворотах.
Гиперкинетические расстройства у больных с ДЭ наблюдаются реже. Псевдобульбарный
синдром проявляется рефлексами орального автоматизма, в тяжелых случаях –
дизартрией, эпизодами насильственного плача, смеха. В рамках
вертебрально-базилярной недостаточности выявляются атаксия (мозжечковая,
вестибулярная), интенционный тремор, спонтанный нистагм. Наиболее частыми
сенсорными расстройствами являются снижение слуха, ощущения шума в ушах,
зрительные расстройства в виде фотопсий или скотом. Возможно выделение
стадийности клинических проявлений ДЭ.
Для пациентов с первой стадией заболевания характерно
преобладание субъективных нарушений в виде эмоциональной неустойчивости,
повышенной раздражительность, выявляются дисмнестические и диссомнические
расстройства, снижение умственной работоспособности, при этом очаговый
неврологический дефицит отсутствует.
У пациентов с ДЭ II стадии , помимо астенических расстройств,
имеются значительные интеллектуальные и эмоциональные нарушения. Как правило,
выявляется мелкоочаговая неврологическая симптоматика, позволяющая установить
ведущий клинический синдром.
По мере прогрессирования процесса (ДЭ III ст. )
интеллектуально-мнестические нарушения достигают степени деменции, имеется
четкая очаговая (или многоочаговая) неврологическая симптоматика. Больные
утрачивают трудоспособность, становятся зависимыми от окружающих в повседневном
быту, зачастую нуждаются в постоянном постороннем уходе.
Алгоритм диагностики ДЭ подразумевает объективизацию признаков
органического поражения головного мозга, выявление заболевания
сердечно-сосудистой системы, установление причинно-следственных взаимоотношений
между сосудистой патологией головного мозга и нарушением его функций. При сборе
анамнеза необходимо обратить внимание на наличиефакторов, предрасполагающих к
заболеваниям сердечно-сосудистой системы, эпизодов, которые могут быть расценены
как острые нарушения мозгового кровообращения (ТИА, инсульты). Наличие
субъективных нарушений (головная боль, головокружение, астенические
расстройства) при отсутствии объективной симптоматики требует исключения
эмоционально-психические расстройства. Также зачастую следует проводить
дифференциальный диагноз с токсическими или дисметаболическими (гипер- или
гипогликемия, гипотиреоз, интоксикация психотропными препаратами, агкоголем и
др.) и структурными (новообразования, хронические субдуральные гематомы)
поражениями нервной системы, деменциями несосудистого происхождения,
нейродегенерациями.
Целью инструментально-лабораторной диагностики являются
выявление сосудистого поражения головного мозга (нарушения липидного или
углеводного обмена, поражение органов-мишеней при артериальной гипертензии,
стенозирующее поражение экстра- или интракраниальных артерий). Большую помощь в
диагностике ДЭ оказывает МРТ головного мозга, позволяющая верифицировать наличие
постишемических очагов, их количество и локализацию, выраженность изменений
перивентрикулярного белого вещества (лейкоареоз), расширение желудочковой
системы мозга. Экспериментально-психологическое обследование позволяет получить
объективную информацию о наличии когнитивных нарушений, их выраженности и
характере.
Лечение подавляющего числа пациентов с ДЭ проводится в
амбулаторных условиях. Показанием для госпитализации является, в первую очередь,
остро возникший очаговый неврологический дефицит. Основные направления терапии
определяются характером сосудистого процесса, явившегося причиной
цереброваскулярной патологии. Исключительно важны мероприятия по нормализации
образа жизни, исключающие или ограничивающие влияние основных факторов риска –
безусловный отказ от курения, коррекция диеты, оптимальные физические нагрузки,
лечение сопутствующих соматических заболеваний. К настоящему времени убедительно
доказана необходимость строгого контроля за уровнем артериального давления в
качестве профилактики острых нарушений мозгового кровообращения. Так, результаты
мета-анализа более чем 40 рандомизированных клинических исследований,
посвященных эффективности антигипертензивной терапии и включивших 1888000
больных, установлено, что снижение систолического давления на каждые 10 мм рт.
ст. сопровождается уменьшением на одну треть риска развития мозгового инсульта у
лиц в возрасте 60-79 лет. Положительный эффект наблюдался в разных возрастных
группах и оказался пропорциональным уровню снижения артериального давления [Lawes
C.M. et al., 2004].
Помимо того, что контроль уровня артериального давления способен снизить риск
развития инсульта, имеются данные о предупреждении развития сосудистой деменции
у больных, перенесших инсульт, вследствие гипотензивной терапии [Chalmers J.,
2003]. Наблюдение более чем за 6000 пациентами на протяжении 3,9 лет позволило
установить, что у больных с адекватным лечением артериальной гипертензии
достоверно уменьшался как риск развития когнитивных расстройств, так и повторных
эпизодов острой церебральной ишемии. Необходимость контроля уровня артериального
давления возрастает у больных, страдающих сахарным диабетом, а также имеющих
иные факторы риска сосудистой патологии. Необходимо, однако, отметить, что в
последние годы получены сведения о том, что у некоторых групп пациентов
чрезмерное снижение артериального давления может сопровождаться ухудшением
неврологических функций. В частности, это может наблюдаться у больных с
артериальной гипотензией в остром периоде инсульта [Oliveira-Filho J. et al,
1999; Semplicini A. et al., 2004]. Как спонтанная, так и медикаментозная
гипотензия в этой ситуации может способствовать увеличению зоны очага инфаркта,
усугублению расстройств кровотока в зоне ишемической полутени [Fishberg G.M.,
2000].
Шестилетнее наблюдение за группой из 947 лиц, исходно не имеющих когнитивных
нарушений позволило установить, что снижение артериального давления у лиц в
возрасте старше 75 лет сопровождается повышением риска развития как сосудистой
деменции, так и болезни Альцгеймера [Qiu C. et al., 2004]. Выработка
индивидуальной стратегии коррекции артериального давлении требует учета целого
ряда факторов, определяющих его возможную эффективность и возникновение побочных
эффектов. Следует избегать гипотензии, в особенности у лиц старческого возраста,
с тяжелым стенозирующим поражением артерий, необходимо также учитывать
возможность кумулятивного эффекта препаратов у пожилых пациентов с нарушением
функции почек и печени. Необходимо исключить вторичный характер артериальной
гипертензии (вазоренальная гипертензия, гиперфункция функции щитовидной железы,
надпочечников и др.). Терапия проводится в соответствии с общепринятыми
принципами и начинается с монотерапии [2003 European Society]. Широко
используются диуретики, ингибиторы АПФ и блокаторы соответствующих рецепторов,
блокаторы кальциевых каналов пролонгированного действия, ? -блокаторы.
Отсутствие эффекта от монотерапии требует проведения комплексной терапии
комбинацией из двух и более препаратов.
Применение антиагрегантов доказало свою эффективность при первичной и
вторичной профилактики инсульта [Harker L.A., et al., 1999; Antithrombotic
Trialists' Collaboration, 2002]. Наиболее широко применяется ацетилсалициловая
кислота, однако, необходимо учитывать, что значительная часть пациентов имеет
низкую чувствительность к препарату, поэтому отсутствие клинического эффекта и
стабильно высокой уровне агрегации тромбоцитов требуют назначения другого
антиагреганта. Могут быть использованы дипиридамол, клопидогрел, тиклопидин [CAPRIE,
1996; Diener H.-C., et al., 2004]. Особо тщательного реологических свойств крови
требуют пациенты с сопутствующим сахарным диабетом [Bhatt D.L. et al., 2004].
Наряду с антигипертензивными средствами и антиагрегантами используются
вазоактивные средства (циннаризин, ницерголин, винпоцетин и др.), хотя доказано,
что некоторые их эффекты могут быть обусловлены не только сосудорасширяющим
действием, но и непосредственным влиянием на метаболизм головного мозга.
К настоящему времени хорошо изучен препарат винпоцетин ,
который ингибируя фосфодиэстеразу, повышает концентрацию цАМФ в гладкой
мускулатуре, оказывает выраженный сосудорасширяющий эффект. Положительное
действие на макроциркуляцию в максимальной степени проявляется в артериях малого
и среднего калибра. Винпоцетин обладает способностью восстанавливать способность
к ауторегуляции мозгового кровообращения, препятствовать развитию
вазоконстрикторных изменений, что имеет исключительное значение при лечении
пациентов как с острыми, так и хроническими нарушениями мозгового
кровообращения. Влияние его на системное артериальное давление умеренное и
реализуется преимущественно при его исходно повышенном уровне [Виленский Б.С.,
1995]. Влияние препарата на состояние микроциркуляции заключается в подавлении
агрегации тромбоцитов и повышении деформируемости эритроцитов, что облегчает их
прохождение через микроциркуляторное русло и активизирует способность к
газообмену [Hayakawa M. et al., 1989]. Получены сведения о его воздействии на
церебральный метаболизм за счет активизации транспорта глюкозы через
гематоэнцефалический барьер [Gulyas B., 1998]. Возможно, что нейропротективный
эффект винпоцетина опосредован аденозином, подавляющим высвобождение
возбуждающих аминокислот из пресинаптической мембраны, а также его способностью
замедлять работу натриевых каналов [Erdo S., et al., 1987]. Имеются данные о
наличии у винпоцетинамощных антиоксидантных свойств [Olpe H. et al., 1986].
Эффективность винпоцетина хорошо изучена у больных как с острыми, так и
хроническими расстройствами мозгового кровообращения [Гусев Е.И. и соавт., 1998;
Фейгин В.Л., 2000; Szacall S., et al., 1998]. Многие исследования носили
характер рандомизированных плацебо-контролируемых, выполненных в полном
соответствии с требованиями GCP, что позволяет считать полученные результаты в
высокой степени достоверными.
Высокая эффективность винпоцетина у больных с ДЭ заключалась в
регрессе нарушений кратковременной памяти, головокружения, астенических и
диссомнических расстройств [Авакян Г.Н. и соавт., 1998; Хорват Ш., 2000].
Одновременно улучшалось состояние церебральной гемодинамики, спонтанной
биоэлектрической активности головного мозга, реологических показателей крови.
Позитивное влияние на показатели качества жизни вследствие применения
винпоцетина отмечено и в ряде других исследований [Весельский И.Ш. и соавт.,
1997; Козлова Е.Н. и соавт., 1998]. Положительное воздействие на когнитивные
функции у больных с ДЭ заключалось в тенденции к нормализации памяти, внимания,
восприятия, фиксации информации [Manconi E. et al., 1989; Peruzza M. et al.,
1989; Diogo N. et al., 1990].
Характерным оказалось существенное восстановление как кратковременной, так и
отсроченной памяти, улучшение способности к удержанию вербальной и невербальной
информации. Положительный эффект оказался выражен и в отношении коррекции
нарушений высших корковых функций, эмоционально-волевой сферы, цефалгического
синдрома, а также астенического синдрома [Hindmarch I. et al., 1991; Суслина
З.А. и соавт., 2003]. Уместно отметить, что улучшение когнитивных функций,
обусловленное применением винпоцетина, отмечалось у пациентов не только с
сосудистым характером процесса (сосудистая деменция), но и болезнью Альцгеймера
[Balestreri R. et al., 1987]. Высказано предположение, основанное на результатах
клинических исследований, что корригирующее воздействие винпоцетина на
психоэмоциональные расстройства может быть обусловлено влиянием на уровень
серотонина, нейромедиатора, регулирующего эмоциональное состояние [Блохин А.Б.,
2001]. Существование положительных клинических эффектов, не опосредованных
нормализацией церебральной микро- и макроциркуляции, позволяет оптимистично
высказываться в отношении возможности применения препарата для лечения больных с
различными, в том числе, смешанными, формами деменций. Результаты мета-анализа
исследований, посвященных применению винпоцетина у больных с деменцией
различного происхождения, позволили установить наличие положительного, по
сравнению с контрольной группой (получали плацебо) эффекта, который, однако,
достигался при назначении достаточно высоких доз (30-60 мг в сутки) на
протяжении не менее 6-ти месяцев [Szatmari Sz., Whitehouse P.J., 2004].
Полученные результаты позволили авторам констатировать необходимость проведения
дальнейших исследований с использованием высоких доз препарата на протяжении
достаточно длительного времени.
Винпоцетин характеризуется хорошей переносимостью, малой частотой побочных
эффектов. Представляется целесообразным его применение в комплексной терапии у
больных с ДЭ (наряду с гипотензивными и антиагрегантами). Дозировки и сроки
лечения определяются состоянием пациента, особенностями неврологического
дефицита, эффектом проводимой терапии. Желательно приурочить курс приема
препаратов к неблагоприятному в метеорологическом отношении периоду (осенний или
весенний сезон), повышенным эмоциональным и физическим нагрузкам. Понимание
механизмов развития церебральной ишемии, особенностей репаративных процессов,
позволяет рекомендовать для лечения больных с ДЭ применение нейропротективных и
нейротрофических препаратов, восполняющих дефицит активирующих
нейротрансмиттеров, активизирующих восстановительныемеханизмы (церебролизин,
холина альфосцерат, карнитин и др.). Широко назначаются ноотропы с учетом
комплексного нейропротективного и антигипоксического действия. Ведение больных с
ДЭ нередко требует симптоматической терапии, направленной на купирование
наиболее значимых для пациента симптомов – головокружения и ощущения шума в
ушах, эмоциональных и диссомнических нарушений. Купирование приступов системного
головокружения может быть достигнуто применением бетагистина, меклозина или
дименгидраната, хотя холинолитический эффект последних требует осторожности
применения у больных с затрудненным мочеиспусканием (гипертрофия предстательной
железы) и глаукомой. Наличие эмоциональных нарушений (депрессивные, тревожные
расстройства), может потребовать подключения антидепрессантов анксиолитиков,
седативных препаратов. Следует отметить, что тактика ведения больного с
дисциркуляторной энцефалопатией требует индивидуального подхода с учетом
механизмов развития заболевания и характера основных клинических проявлений.
Целью терапевтического процесса должно являться повышение качества жизни
пациентов, предупреждение инсульта или грубого неврологического дефицита.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
