|
А.Н. Баринов
Невропатическая боль (НБ) является одним из самых распространенных видов боли
в неврологической практике и достаточно сложно поддается лечению. Наиболее часто
НБ доминирует в клинической картине при полиневропатии (в первую очередь –
диабетической, алкогольной, хронической воспалительной демиелинизирующей и
т.п.), тригеминальной и постгерпетической невралгии, комплексном регионарном
болевом синдроме. Однако весь спектр неврологических заболеваний, при которых
возникает НБ, намного шире. НБ может возникать при поражении периферических
нервов (периферическая НБ) или участка выше дорзального ганглия, а также
проводников болевой чувствительности на уровне спинного или головного мозга (деафферентационная
– центральная НБ). Такое разнообразие мест поражений, формирующих НБ,
подразумевает очень большой набор неврологической патологии, при которой
подобная боль возникает и требует лечения.
Невропатический болевой синдром является основной причиной снижения
качества жизни больных при многих формах невропатий , как локальных, так
и генерализованных (полиневропатий), и может доминировать в их клинической
картине [1,2]. Традиционно считается, что лечение НБ должно в первую очередь
воздействовать на этиологические факторы (например, компенсацию сахарного
диабета или выведение из крови токсинов или восполнение недостающих в крови
веществ и так далее), однако этиологическая терапия часто не прекращает
хроническую НБ. Кроме того, имеется необходимость максимально быстро избавить
больного от мучительных болей, что недоступно для этиологической терапии, при
которой для этого необходим продолжительный период времени. В связи с этим
современный подход к лечению НБ подразумевает назначение препаратов и
нефармакологических методов лечения, воздействующих в первую очередь на
патофизиологические механизмы боли независимо от этиологической природы их
развития [16]. Однако назначение фармакологических препаратов для
симптоматической терапии НБ сопряжено с возникновением целого ряда серьезных
побочных эффектов (тошнота, головокружение, атаксия, задержка
мочеиспускания,ортостатическая гипотензия и даже лекарственная зависимость), что
ограничивает их использование. К тому же анальгетическая эффективность
фармакотерапии часто бывает недостаточна. В этой связи весьма перспективными в
силу своей безопасности представляются местные методы лечения НБ. Следует
различать истинные местные анальгетики от трансдермальных, так как существует
значительное различие между местными и трансдермальными препаратами. И те и
другие анальгетики эффективно проникают через кожные покровы, однако препараты
местного действия обладают следующими характеристиками: – оказывают действие
только на локальную активность в периферических тканях, например, периферические
ноцицепторы в коже; – их концентрация в крови не достигает уровня, измеряемого
лабораторными тестами; – не имеют системных побочных эффектов; – не вступают в
реакции лекарственного взаимодействия.
Препараты капсаицина .
Ключевым направлением в местном лечении хронических дизестезических
невропатических болевых синдромов (жгучие, стреляющие боли, парестезии,
аллодиния) является десенситизация ваниллоидных рецепторов, играющих ключевую
роль в развитии периферической сенситизации терминалей ноцицепторов (т.е.
снижения уровня деполяризации мембран аксонов, необходимого для генерации
потенциала действия) [1,2,9,16]. Более 150 лет применяются препараты красного
жгучего перца [13], механизм действия которых заключается в селективной
стимуляции немиелинизированных С–волокон, вызывающей высвобождение субстанции Р
и, возможно, других нейротрансмиттеров из терминалей. Последовательное истощение
запасов субстанции Р приводит к уменьшению ноцицептивной афферентации в
центральную нервную систему и десенситизации ваниллоидных рецепторов. Местное
применение капсаицина (алкалоида жгучего перца) в виде кожных мазей и кремов
оказалось эффективным в лечении поверхностных жгучих болей и аллодинии, не
вызывая при этом серьезных побочных эффектов при таких патологиях, как
диабетическая полиневропатия [12], постгерпетическая невралгия [15], болевые
дистальные полиневропатии [7], при послеоперационныхневропатических болевых
синдромах [4,14]. Однако некоторые пациенты были вынуждены прервать терапию в
самом начале из–за того, что не могли переносить усиление жжения, которое обычно
возникает в первую неделю лечения, а затем регрессирует. Для улучшения
переносимости терапии капсаицином в состав крема рекомендуют добавлять глицерина
тринитрат – это предотвращает возникновение жжения и потенциирует
анальгетический эффект капсаицина [8].
Из капсаицинподобных препаратов особый интерес представляет нонивамид
(ваниламид нониловой кислоты), оказывающий местное раздражающее действие
за счет стимуляции периферических ваниллоидных рецепторов. Нонивамид входит в
состав хорошо известной мази «Финалгон» , которая содержит еще и
никобоксил (бутоксиэтиловый эфир никотиновой кислоты), не обладающий аффинитетом
к ваниллоидным рецепторам, зато оказывающий прямое сосудорасширяющее действие и
потенцирующий действие нонивамида. Оптимальное сочетание компонентов мази
«Финалгон» позволяет достигать оптимальной анальгетической эффективности при
хорошей переносимости лечения. Высокий терапевтический потенциал нонивамида при
НБ подтвержден в ходе сравнительного исследования анальгетической активности
капсаицина и нонивамида [10] и нашими собственными наблюдениями 5 пациентов с
комплексным регионарным болевым синдромом (КРБС). Регулярые аппликации Финалгона
на пораженную конечность при КРБС в течение недели приводили к значимому
регрессу жгучих болей и аллодинии. Основными показаниями к применению препарата
в неврологии являются невриты, дегенеративные заболевания позвоночника, миалгии,
связанные с перенапряжением. Кроме того, препарат эффективен при болях,
связанных с воспалительными заболеваниями суставов, ушибах и растяжениях. В
настоящее время проводятся клинические испытания клофелин–содержащих кремов,
которые также способствуют десенситизации ваниллоидных рецепторов за счет
угнетения антидромного высвобождения субстанции Р, действуя на пресинаптическом
уровне [3].
Препараты лидокаина .
Клинический опыт применения показывает эффективностьпрепаратов лидокаина при
таких невропатических болях, как диабетическая полиневропатия, опоясывающий
герпес, постмастэктомические боли, комплексный регионарный болевой синдром.
Используются гели с 2,5% и 5% содержанием лидокаина. Препараты наносятся местно
на кожу в области боли и гипералгезии. Из острых побочных эффектов может
наблюдаться раздражение кожи в области нанесения, которое чаще всего
незначительное и быстро проходит. Хронических побочных эффектов не отмечено,
привыкание не развивается [9].
Нестероидные противовоспалительные препараты .
Для лечения трункальных (глубоких ноющих, ломящих) болей и статической
гипералгезии на тупое надавливание (болезненность мышц и связок при пальпации)
наиболее эффективны нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [1,9].
Этот вид невропатических болей связан с активацией так называемых «спящих»
ноцицепторов С–волокон простагландинами, простациклином и другими медиаторами
воспаления [2,16]. Ряд нежелательных побочных эффектов – повышение уровня
гликемии, ульцерогенное действие и т.п. значительно ограничивает системное
применение НПВП в клинической практике. Этих побочных явлений лишены формы НПВП
для местного применения. Одним из наиболее эффективных и хорошо изученных
препаратов этого ряда является «Финалгель» , основным действующим
веществом которого является пироксикам. Механизм действия препарата связан с
угнетением синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты. В условиях in vitro
и in vivo «Финалгель» эффективно ингибирует циклооксигеназу (ЦОГ) и, таким
образом, синтез простагландинов, простациклина и тромбоксана. Препарат подавляет
также вторичную стадию агрегации тромбоцитов. Все это обеспечивает, помимо
местного обезболивающего эффекта, еще и противовоспалительное и противоотечное
действие. При применении «Финалгеля» отмечается выраженное анальгетическое
действие, при этом в плазме крови определяется низкий уровень препарата. «Финалгель»
ослабляет или купирует воспаление и боли в мышцах и суставах при спондилитах и
поли– и периартритах, тендинитах, синдроме «плечо–кисть» в покое и при движении,
способствует увеличению объема движений, при этом не вызывая сухости кожи,
полностью впитывается, не оставляя следа. Однако следует различать «Финалгель» и
сходный по звучанию вышеупомянутый препарат «Финалгон», который коренным образом
отличается от «Финалгеля» по механизму действия (десенситизация ваниллоидных
рецепторов) и применяется для лечения дизестезических болей (рис. 1).
К местным методам лечения НБ можно отнести и физиотерапевтические
методики , однако необходимо проявлять осторожность в выборе
физиотерапевтических средств лечения, так как наличие гипестезии и вегетативных
расстройств предрасполагает к образованию ятрогенныхтрофических язв и ожогов. К
наиболее безопасным и эффективным при НБ методам физиотерапии относится
чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС). Принцип действия ЧЭНС при НБ основан
на стимуляции хорошо миелинизированных афферентных волокон постоянно
изменяющимися пачками высокочастотных низкоамплитудных электрических импульсов,
что приводит к активации ядер желатинозной субстанции задних рогов спинного
мозга и других антиноцицептивных структур, ингибирующих восходящую болевую
афферентацию по палеоспиноталамическому пути. Эффективность и безопасность
метода ЧЭНС в лечении НБ при диабетической полиневропатии (как наиболее
распространенной модели НБ) показаны рядом авторов [5,6,11].
Анализ литературных данных, касающихся диагностики и лечения НБ, и наш
собственный клинический опыт [2] показывают, что для успешной терапии НБ
необходим комплексный подход (рис. 2), включающий в себя сочетание
местных и системных анальгетиков с учетом преобладающих в клинической картине
видов НБ и возможных побочных эффектов. Следует учесть, что назначение
патогенетической терапии и купирование болевого синдрома в большинстве случаев
не отменяет необходимости лечения основного заболевания и восстановления функции
нервов для предотвращения развития инвалидизирующих двигательных и трофических
нарушений. Также следует помнить о том, что на начальных этапах этиотропного
лечения боль может усилиться и изменить локализацию (например, «смещение»
болевого синдрома из голени дистальнее в стопу при лечении диабетической
полиневропатии тиоктовой кислотой по мере восстановления чувствительности в
дистальных отделах нижних конечностей). Следует объяснить пациентам, что такой
эффект – вполне ожидаемый и свидетельствует о восстановлении функции
периферических нервов.
Литература
1. Баринов А.Н., Яхно Н.Н. Лечение невропатической боли. Русский Медицинский
Журнал, 2003, №25, стр 1419–1422.
2. Баринов А.Н. Современные достижения в понимании механизмов формирования и
лечения хронической боли. Неврологический журнал 2003; №5б, стр 57–61.
3. Bolay H, Moscowitz A. Mechanisms of pain modulation in chronic syndromes.
Neurology 2002; Vol. 59: №5, Suppl 2 – P S2–S7.
4. Ellison N, Loprinzi CL, Kugler J, Hatfield AK, Miser A, Sloan JA, Wender DB,
Rowland KM, Molina R, Cascino TL, Vukov AM, Dhaliwal HS, Ghosh C. Phase III
placebo–controlled trial of capsaicin cream in the management of surgical
neuropathic pain in cancer patients. J Clin Oncol 1997; 15: 2974 – 80.
5. Kumar D, Marshal HJ. Diabetic peripheral neuropathy: amelioration of pain
with transcutaneous electrostimulation. //Diab Care 1997 Nov; 20(11): 1702–1705.
6. Laryea JA, Schon LC, Belzberg AJ. Peripheral nerve stimulators for pain
control. Seminars in neurosurgery 12: 125–130, 2001.
7. Low PA, Opfer–Gehrking TL, Dyck PJ, Litchy WJ, O’Brien PC. Double–blind,
placebo–controlled study of the application of capsaicin cream in chronic distal
painful polyneuropathy. Pain 1995; 60: 163 – 8.
8. McCleane GJ, McLaughlin M. The addition of GTN to capsaicin cream reduces the
discomfort associated with application of capsaicin alone. A volunteer study.
Pain 1998;78:149 – 51.
9. Menkes DL. Neuropathic pain: a literature based, cost–effective treatment
method. //In: Peripheral Neuropathy, Ed: Didier Cros © Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2001. Pp 403–422.
10. Skofitsch G, Donnerer J, Lembeck F. Comparison of nonivamide andcapsaicin
with regard to their pharmacokinetics and effects on sensory neurons.
Arzneimittelforschung. 1984;34:154–156.
11. Somers DL, Somers MF. Treatment of neuropathic pain in a patient with
diabetic neuropathy using transcutaneous electrical nerve stimulation applied to
the skin of lumbar region. //Phys Ther 1999; 79: 767–775.
12. The Capsaicin Study Group. Treatment of painful diabetic neuropathy with
topical capsaicin. A multicentre, double–blind, vehicle– controlled study. Arch
Intern Med 1991; 151: 2225 – 9.
13. Turnbull A. Tincture of capsicum as a remedy for chilblains and toothache.
Dublin Medical Press 1850; 6: 95
14. Watson CPN, Evans RJ. The post mastectomy pain syndrome and topical
capsaicin: a randomized trial. Pain 1992; 51: 375 – 9.
15. Watson CPN, Tyler KL, Bickers DR, Millikan LE, Smith S, Coleman E. A
randomized vehicle–controlled trial of topical capsaicin in the treatment of
post herpetic neuralgia. Clinical Therapeutics 1993; 15: 510 – 26.
16. Woolf C., Mannion R. Neuropathic pain: etiology, symptoms, mechanisms, and
management. Lancet 1999; 353: 1959–64.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
