|
А.С. Кадыков, С.Н. Бушенева
Когнитивные нарушения достаточно часто (почти у 25% больных) возникают после
инсульта, хотя после первого инсульта редко достигают степени деменции. Они
могут возникнуть не только при обширных поражениях корковых (преимущественно
лобных) областей мозга, но и при подкорковых очагах в функционально значимых
зонах (переднемедиальные отделы зрительного бугра и его связи).
Когнитивные нарушения включают дефицит внимания и способности быстрой
ориентации в меняющейся обстановке, снижение памяти, особенно на текущие
события, замедленность мышления, быструю истощаемость при напряженной умственной
работе. При обширных очагах в лобной области может развиться так называемый
«лобный» синдром , для которого характерно отсутствие собственных
побуждений к деятельности (аспонтанность), интереса к жизни (апатия), снижение
волевых функций (абулия), нарушение программирования и планирования
деятельности, снижение интеллекта и критики к своему состоянию. Восстановление
бытовых навыков и даже навыков ходьбы у больных с «лобным» синдромом затруднено,
многие больные остаются беспомощными в повседневной жизни.
Когнитивные нарушения являются также одним из основных проявлений хронических
сосудистых заболеваний головного мозга, которые в отечественной литературе
принято обозначать термином «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭ). Если в первой
стадии ДЭ они проявляются недостаточностью внимания, рассеянностью и часто не
отражаются на работоспособности, то во второй стадии нарастающее снижение
внимания и памяти (в первую очередь на текущие события) резко ограничивают, а
подчас делают невозможной профессиональную деятельность. Для третьей стадии ДЭ
характерно развитие деменции: от легкой до тяжелой. Достаточно долго и тщательно
разрабатывались критерии, определяющие является ли деменция результатом
сосудистого заболевания или сосудистое заболевание – это не причина деменции, а
лишь дополнительный фактор при атрофической дегенерации. До 1974 года все
состояния нарушений интеллекта сосудистого происхождения описывались, как
атеросклеротическая деменция. Этот термин благодаряработам Hachinski et al.
(1975–83), О. Брейна (1977) сменил другой – мультиинфарктная деменция
(МИД). В 1992 году в США разработаны основные критерии, выделяющие
мультиинфарктную деменцию, как основную категорию деменции в результате
цереброваскулярного заболевания.
Эти критерии включали:
• Диагностическое и статистическое руководство когнитивных расстройств
3 пересмотра (DSM–III–R) . Необходимо наличие 4 составляющих: – деменция
(нейропсихологическое тестирование); – острое или ступенеобразное развитие
деменции; – многоочаговый неврологический дефицит («пестрый»); – наличие по
данным анамнеза, осмотра или лабораторного исследования цереброваскулярного
заболевания. Данная категория рассматривалась, как мультифокальная ишемическая
деменция.
• Шкала ишемических расстройств Хачинского (1983) . Ее
чувствительность и специфичность составляет около 70%. Разделение шло по двум
большим категориям: в большинстве случаев пациенты с МИД набирали более 7 очков
по шкале Хачинского, а при болезни Альцгеймера меньше 4. Таким образом, не
учитывались другие (нередко встречающиеся) причины деменции [Koltila et al.,
Kaplan, 1986]. В итоге, после многочисленных исследований, в 1993 году принят
официальный термин сосудистая деменция , который наиболее точно
отражал все многообразие этиологических и патофизиологических причин деменции,
развивающейся в результате цереброваскулярных заболеваний. Были опубликованы
основные критерии диагностики, классификация сосудистой деменции, разработанные
Национальным Институтом неврологических заболеваний и инсульта США (под рук.
Roman, Tatemichi T.K. et al.).
Критерии для постановки диагноза СД можно представить следующим образом:
1 . Необходимо установить наличие дементного синдрома (анамнез,
неврологический осмотр, нейропсихологическое тестирование). Первоначально
исключаются психиатрические заболевания и синдромы, и прежде всего депрессивный
синдром, так как в этих ситуациях необходимо проведение более тщательного и
специализированного обследования.
2 . Исключить другие причины деменции, кроме сосудистой и болезни
Альцгеймера: – острое начало более характерно для сосудистой деменции; –
подострое прогрессирование в течение нескольких недель или месяцев может быть
обусловлено нейроинфекцией (СПИД, б–нь Крейцефельда–Якоба и др.), нормотензивной
гидроцефалией, метаболической энцефалопатией и др.; – медленное нарастание
когнитивного дефицита более характерно для дегенеративно–атрофического процесса.
Кроме того, для дифференциальной диагностики важен сбор сведений о
предшествующей медикаментозной терапии больного, который позволяет определить
деменцию вследствие длительного и неадекватного приема некоторых барбитуратов,
бромидов, транквилизаторов, трициклических антидепрессантов, лития,
антиконвульсантов, стероидов, антихолинергических средств, допаминергических
препаратов. Анамнестические сведения о характере питания, образе жизни и
деятельности больного могут помочь в установлении диагноза деменции вследствие
дефицита в питании витамина В1 (деменция хронических алкоголиков или синдром
Вернике–Корсакова), пеллагры, злоупотребления алкоголем, отравления солями
тяжелых металлов (мышьяк, свинец, таллий, ртуть). Для более точной диагностики
дополнительно используются: – шкала Хачинского; – модифицированная ишемическая
шкала; – данные инструментальных и лабораторных исследований (фокальные
изменения ЭЭГ, МРТ, повышение индекса IgG и увеличение уровня альбумина,
гомоцистеина в крови и др.). Кроме того, для полноты диагноза была разработана
классификация сосудистой деменции «внутри» синдрома
(патофизиологическая классификация сосудистой деменции – по Chui, 1993 г.).
Выделяют следующие типы:
1. Мультиинфарктная деменция.
2. Деменция в результате инфарктов в функциональных (стратегических зонах) –
чаще малые инфаркты, локализующиеся в функционально значимых зонах. В этой
группе выделяются – задние лобные и теменные поражения, таламическая деменция
[Кадыков А.С., Калашникова Л.А. и др.], билатеральные фронтальные поражения.
3. Заболевания мелких сосудов с деменцией (субкортикальная деменция,
лакунарный статус, сенильная деменция бинсвангеровского типа).
4. Гипоперфузия (ишемическая и гипоксическая).
5. Геморрагическая деменция (в результате хронической субдуральной гематомы,
субарахноидального кровоизлияния, церебральных гематом).
6. Другие механизмы (часто комбинация перечисленных механизмов, неизвестные
факторы). Однако независимо от типа сосудистой деменции существуют общие
принципы лечения когнитивных нарушений.
Причем отмечено, что лечение наиболее эффективно в стадии умеренной или
выраженной когнитивной недостаточности, не достигающей степени деменции.
Максимально возможное восстановление когнитивных функций является важнейшей
задачей на всех этапах реабилитации . Необходимо отметить, что это одни
из самых «ювелирных» функций мозга, требующие более длительных сроков для
восстановления. У большей части больных постинсультные когнитивные нарушения при
активном лечении имеют определенную тенденцию к уменьшению их выраженности в
течение первых месяцев (и даже лет) после инсульта. Поэтому необходимо проводить
их активную коррекцию на амбулаторном этапе. Первостепенной задачей является
подбор оптимальной нейротрофической терапии. Средствами выбора при когнитивных,
а также и речевых, постинсультных нарушениях являются ноотропные препараты
.
Эта обширная группа препаратов достаточно прочно вошла в практику неврологов
с 1963 г., когда в Бельгии (Лаборатория UCB) был синтезирован пирацетам
в качестве антикинетического средства. Последующие исследования
показали, что этот препарат облегчает процессы обучения, улучшает память, не
обладая побочными действиями психостимуляторов. Ноотропные препараты способны
вызывать значительную активизацию метаболических процессов головного мозга. В
настоящее время известно несколько классов ноотропных средств, которые включают
в себя производные пирролидона (пирацетам), диметиламиноэтанола (деанол, деманол–ацеглюмат),
пиридоксина (пиритинол), ГАМК (фенибут, гаммалон, натрия оксибутират) и группы
веществ, обладающих ноотропным действием. Однако несмотря на то, что в настоящее
время термин «ноотроп» рассматривают, как понятие собирательное, существует
понятие «идеальный» ноотроп. В основе таких представлений лежат свойства
пирацетама – первого ноотропного средства, которое оказывает высокоизбирательное
действие на интегративные функции мозга. По предложению Giurgera et Scontdia
(1979), особенности психотропного действия пирацетама принято рассматривать как
эталонные в отношении проявления ноотропных эффектов.
Последние годы было получено много новых данных о механизмах действия и
клинических эффектах ноотропных препаратов. Результаты проведенных экспериментов
на животных и клинических исследований позволили выявить следующие основные
механизмы действия этих препаратов: – ускорение проникновения глюкозы через
гематоэнцефалический барьер и повышение ее усвояемости клетками различных
отделов мозга, особенно коры, полосатого тела, гипоталамуса и мозжечка; –
улучшение обмена нуклеиновых кислот в нервных клетках; – усиление церебральной
холинергической проводимости; – увеличение синтеза фосфолипидов и белков в
нервных клетках и эритроцитах (стабилизация клеточных мембран), нормализация
жидкостных свойств мембран (этот эффект значительнее выражен у пожилых
пациентов); – ингибирование лизосомальных ферментов и удаление свободных
радикалов (защита клеточных мембран); – улучшение интегративной деятельности
мозга. Ноотропные вещества должны хорошо проникать через гематоэнцефалический
барьер как в норме, так и при патологии, не должны вызывать изменений на
электроэнцефалограмме корковых и подкорковых структур.
В многочисленных исследованиях было отмечено, что пирацетам оказывает
положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга .
Исследования мозгового кровообращения с помощью радионуклидных препаратов
показывают улучшение регионального кровотока у пожилых пациентов (в частности, в
мозжечке) после приема пирацетама в дозе 2,4 г/сут. в течение 2 мес. Это связано
с повышением утилизации глюкозы, активизацией метаболических процессов,
улучшением микроциркуляции в ишемизированных зонах. Вследствие активизации
метаболических процессов в головном мозге и улучшения реологических свойств
крови (путем повышения эластических свойств эритроцитов) вторичным эффектом
ноотропов является повышение устойчивости тканей мозга к гипоксии. Кроме того,
эти препараты активируют центры ствола мозга, регулирующие церебральное
кровоснабжение. Установлено, что включение пирацетама в курс
нейрореабилитационной терапии пациентов после инсульта способствует формированию
в головном мозге новых функциональных структур, что объективно подтверждается
результатами нейрофизиологических методов обследования.
В ходе исследования PASS (Piracetam in Acute Stroke Study)
проведено лечение 927 больных с ишемическим инсультом, у 373 из них была афазия.
Лечение начинали не позднее 12 ч после инсульта: основной группе пациентов
внутривенно струйно вводили 12 г пирацетама, затем назначали 12 г препарата в
день в течение 4 нед., затем – 4,8 г/сут. в течение следующих 8 нед. Через 12
нед. афазия исчезла у достоверно большего числа пациентов, получавших пирацетам,
по сравнению с плацебо (разница составляла 10% от общего числа больных, p=0,04);
среди больных, у которых лечение было начато в течение 7 ч после развития
инсульта, такая разница составила 16% (p=0,02). Наблюдалось достоверно более
частое улучшение двигательной функции у больных основной группы (p=0,02).
Пирацетам также подавляет агрегацию тромбоцитов, что позволяет использовать его
не только для лечения инсульта и хронических сосудистых заболеваний головного
мозга, но и при транзиторных ишемических атаках, диабетической микроангиопатии и
болезни Рейно.
Ноотропные препараты обладают хорошей переносимостью: в
исследовании PASS частота, характер и тяжесть побочных проявлений не различались
в группах больных, получавших плацебо и пирацетам. Пирацетам не повышает риск
развития кровотечения, в том числе риск геморрагической трансформации инсульта.
За прошедшие десятилетия было создано несколько препаратов пирацетама с
различной дозой активного вещества, разными формами (таблетированные, для в/в и
в/м инъекций). Однако в свете современной концепции гетерогенности инсульта и
необходимости применения нескольких препаратов различных групп (играющих
стратегическую роль в профилактике повторных ОНМК) и профилактики
прогрессирующей дисциркуляторной энцефалопатии перспективным направлением
является использование комбинированных препаратов . Этим
достигается возможность сокращения количества препаратов, их оптимальное
сочетание фармакокинетики и фармакодинамики; использование более низких
дозировок и уменьшение побочных эффектов; влияние на разные этапы
патобиохимического каскада. Перспективным явилось использование комбинированного
препарата Фезама , содержащего 400 мг пирацетама и 25 мг блокатора
кальциевых каналов циннаризина.
Данная комбинация позволила к свойствам пирацетама («идеального» ноотропа)
добавить свойства циннаризина, обладающего выраженным влиянием на сосуды
головного мозга. Циннаризин повышает устойчивость тканей к гипоксии и уменьшает
возбудимость вестибулярного аппарата. Оба компонента взаимно потенцируют
действие друг друга при уменьшении количества побочных эффектов. Наиболее
эффективно использование препарата у пациентов с нарушением когнитивных и других
корковых функций (афазия, акалькулия, апраксия) и астеническим синдромом. Фезам
в восстановительном периоде инсульта и при хронических сосудистых заболеваниях
головного мозга назначается по 6 капсул (по 2 капсулы 3 раза) в сутки в течение
2–3 месяцев после инсульта, с дальнейшей коррекцией дозы в зависимости от
степени регресса симптомов. Отмечено безопасное использование препарата в
течение 1 года. При хронических сосудистых заболеваниях головного мозга курсы
Фезама проводятся ежегодно (по 2–3 курса в год). Помимо положительного влияния
на восстановление когнитивных функций, отмечено уменьшение головокружений и
нарушений координации. Капсулированная форма препарата является наиболее удобной
для применения на амбулаторном этапе. На этапах стационарного лечения при
преобладании когнитивных нарушений используется комбинация в/в или в/м введения
нейрометаболических препаратов (пирацетама, церебролизина и др.) и Фезама с
уменьшением дозы до 1 капсулы 3 раза в сутки.
Литература
1. Антидепрессанты и ноотропы. // Сборник. Ленинград. 1982.– стр. 185–210.
2. Инсульт: принципы диагностики, лечения, профилактики. Под ред. Н.В.
Верещагина, М.А. Пирадова, З.А. Суслиной. Москва. 2002.
3. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. М: «Миклош», 2003.
4. Ковалев Г.В. Ноотропные средства. Волгоград: Ниж.–Волж. кн.изд-во, 1990; 368
с.
5. Лебедева Н.В., Лунев Д.К., Зарецкая И.Х. Лечение ноотропами больных с
различными формами сосудистых заболеваний. //Материалы VII конференции
невропатологов. Каунас. 1984. стр.61–65.
6. Машковский М.Д. Ноотропы – новый класс психотропных препаратов.// Достижения
современной фармакологии. М. 1982. стр. 107–111.
7. Dormehl I.C., Jordaan B., Oliver D.W., Croft S SPECT monitoring of improved
cerebral blood flow during long–term treatment of elderly patients with
nootropic drugs.// Clin Nucl Med–1999–Jan; 24(1): 29–34.
8. Harrison’s Textbook... Chapter 366, Cerebrovascular Diseases, p. 2336–47.
9. Huber W. The role of piracetam in the treatment of acute and chronic aphasia.
//Pharmacopsychiatry–1999. Mar; 32 (Suppl 1):38–43.
10. Orgogozo J.M. Piracetam in the treatment of acute stroke.//Pharmacopsychiatry–
1999–Mar; 32 (Suppl 1):25–32.
11. Oosterveld W.J. The effectiveness of piracetam in vertigo.
Pharmacopsychiatry 1999 Mar; 32 (Suppl 1):54–60.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
