|
Andrew O. Jamieson, MD
Введение
Слово боль происходит от латинского poena, что значит "наказание" или
«оплата». Не смотря на то, что это неприятное сенсорное переживание обычно
связано с болезнью или травмой, оно так же может иметь неизвестную этиологию.
Боль субъективна; даже наиболее строгие попытки измерить боль объективно терпят
неудачу из за субъективности оценок пациента.
Бессонница при инсомнии так же может быть описана субъективно. Определение
бессонницы, которое предложено Американской Ассоциацией нарушений сна,
международной Классификацией Нарушений сна [1] субъективно и описывается как
"жалоба на недостаточное количество сна или отсутствие ощущения отдыха после
обычных эпизодов сна." Хронической бессонница считается если она длится в
течение шести месяцев и более. Большинство исследований в области боли и сна
опирается именно на эти субъективные критерии. Потерпели неудачу попытки
объективного исследования сна при помощи полиграфа. Это главное уязвимое место
исследований в этом направлении.
Международная Ассоциация изучения боли (The International Association for the
Study of Pain) выделяет три главных типа боли: (1) острая боль, например в
результате травмы; (2) боль связанная с раком (3) и хроническая не
злокачественная боль.[2] Meneffee and colleagues[3] опубликовали полезный обзор
нарушений сна классифицировав их по типу болевых состояний. Хроническая не
злокачественная боль, которая может быть следствием травмы или неизвестных
причин, этот тип боли наиболее часто сочетается с нарушениями сна.
Национальная ассоциация сна (National Sleep Foundation -NSF) установила, что
боль является ведущей причиной бессонницы. Согласно провденному NSF's в 2000 г
всеобъемлющему американскому опросу ,[4] 20% взрослых американцев сообщают, что
боль прерывает их сон несколько ночей в неделю и даже чаще. Данные нарушения сна
в свою очередь вызывают нарушения настроения, уровня активности, поведения и
безопасности. В опубликованном в 1997 году обзоре Бессонница, Боль и Рабочее
место,[5] было отмечено, что боли спине и другие телесные боли и боли в суставах
были ведущими типами боли.
Взаимоотношения боль-сон
Сон – состояние деафферентации и поэтому обладает свойством снижать ощущение
боли. В общем, чем глубже сон, тем меньше ощущение боли; чем выше
настороженность, тем больше чувство боли. Таким образом, сон может представлять
собой ворота болевого ощущения, по крайней мере при острой боли.
Имеются доказательства, например, что восприятие хронической боли может
изменяться в состоянии сна. Результаты одного из исследований показали, что
взаимоотношения боль-сон двусторонние. Например чувство боли во время
пробуждения может вызывать бессонницу, и наоборот плохое качество сна усиливать
боль.[6] Это исследование показало что «внимание к боли» является функцией
качества сна.
Плохой сон чаще всего является следствием возрастающего соматического внимания.
Это подтверждает представление, что пациент с хронической болью находится в
порочном круге. Возрастающая боль приводит к бессоннице, а бессонница в свою
очередь усиливает боль.
В другом исследовании подтверждены циркулярные и реципрокные взаимоотношения
между болью и сном.[7] Имеется определенная нейробиологическая целесообразность
этого феномена так как области мозга вовлеченные в процесс восприятия боли так
же принимают участие в генерации и поддержании сна.
Дискуссия по этому вопросу не была бы полной без упоминания альфа-дельта (АД)
аномалии во время сна, в основе которой лежит характерный рисунок альфа и дельта
волн во второй стадии сна впервые описанной Hauri и Hawkins[8] в 1973. Этот
часто неправильно понимаемый феномен приводит тысячи пациентов страдающих от
хронической боли в лаборатории сна в поисках научного объяснения их симптомов.
Кратко можно резюмировать следующее:
В 1975 группа ученых опубликовала исследование в котором они прервали 4
стадию сна у здоровых субъектов и измерили их мускулоскелетное напряжение на
следующий день.[9] Они утверждают что напряжение вызванное перерывами сна было
похоже на то которое переживали пациенты с фибромиалгией и этот аномальный
рисунок АД- волн, который они наблюдали во время сна, был маркером фибромиалгии.
Тем не менее, был отмечен ряд несоответствий.[10] Определенный рисунок AД,
который они считали характерным для фибромиалгии мог наблюдаться при многих
состояниях не связанных с болью или любым другим ревматическим состоянием и даже
у здоровых индивидуумов.
Более того, такой рисунок АД не всегда наблюдался при фибромиалгии. Таким
образом указанный рисунок АД неспецифичен и не является главным элементов
необходимым для понимания взаимоотношений между болью и сном.
Тем не менее, все больше пациентов с болью и бессонницей обращаются за помощью.
Типичное сочетание симптомов включает гипосомнию, усталость, хроническую боль и
депрессию. Выявление первичного симптома – тяжелая задача. Такие пациенты обычно
уже перепробовали различные типы медикаментов: анальгетики,
противовоспалительные, снотворные, мышечные релаксанты, антидепрессанты,
анксиолитики и противосудорожные. Многие рассчитывают на эффект от травяных
снадобий и альтернативной медицины, а многие сообщают об общей повышенной
чувствительности ко всем медикаментам, в особенности к психотропным. Они могут
прекратить принимать психотропные медикаменты из за побочного действия, прибавив
неопределенности к вопросы об эффективности терапии. Эти пациенты часто отрицают
наличие депрессии, но признают наличие отрицательных эмоций которые относят к
другим трем симптомам, особенно к гипосомнии.
Лечение боли с в сочетании с нарушениями сна
Первый шаг состоит во внимательном изучении анамнеза и физикальном исследовании.
Лица оказывающие помощь должны определить и каталогизировать симптомы настолько
осторожно, настолько это возможно, заботясь о том чтобы не усилить
замешательство пациента по поводу характеристик боли и течения симптомов. В том
случае, если подозреваются первичные нарушения сна (апное во сне и периодические
движения конечностей) или если пациент жалуется на избыточную дневную
сонливость, должно быть проведено диагностическое исследование снa и
множественный тест латентности сна.
Регистрирующие движение устройства (actigraphy) могут также использоваться,
чтобы коррелировать движение с качеством сна и болью.
С этой точки зрения, данные исследования пациента могут быть очевидными, если
боль является острой или хронической. Острая боль может резко возрастать во
время сна и должна подвергаться агрессивному лечению анальгетиками. Большинство
из этих медикаментов обладают прямым анальгетическим и снотворным эффектом.
Поэтому снотворные обычно не требуются. Более того, нет подтверждения, что
снотворное лечение обладает прямым обезболивающим эффектом. Должны подвергаться
лечению только расстройства сна, если они выявлены в процессе обследования.
В том случае, если дневник сна и регистрация боли указывают на хронические
нарушения боли и сна, лечение приобретает более комплексный характер. Должны
быть рассмотрены два подхода – фармакологический и поведенческий.
Медикаменты для лечения хронической боли с расстройствами сна
включают опиоидные анальгетики, снотворные, мышечные релаксанты, анксиолитики,
седативные антидепрессанты и антиконвульсанты (gabapentin, tiagabine).
Седативные свойства медикамента их объединяющая особенность . Часто бывает
трудно определить, когда уменьшение расстройств сна связано с прямым седативным
эффектом лечения, a когда сон улучшается благодаря уменьшению боли.
Хроническая боль, которая нарушает сон у больных раком или ВИЧ
должна агрессивно лечиться опиоидами длительного действия,
которые существенно улучшают ночной контроль над болью.[11] У пациентов с
воспалительными заболеваниями такими как ревматические болезни, должно быть
рассмотрено применение стероидных и нестероидных противовоспалительных средств.
Могут быть применены и короткодействующие опиоиды. Могут применяться и малые
дозы антидепрессанта амитриптилина.
Мышечные релаксанты, такие как бензодиазепины,
cyclobenzaprine, carisoprodol, и orphenadrine, могут использоваться в том
случае, если ведущим фактором является мышечное напряжение и спазм. Истинные
снотворные могут назначаться в дополнение к анальгетикам при условии, что будет
отслеживаться дополнительный седативный эффект. Следует помнить, что снотворные
не обладают прямым эффектом в отношении заболевания.
Анксиолитики, такие как бензодиазепины могут быть полезны в
том случае, если беспокойство усиливает боль. В настоящее время отмечаетрся
большой интерес к применению gabapentin и pregabalin в лечении хронической
боли.[12]. Имеется небольшое количество контролируемых наблюдений по лечению
фибромиалгии и её связи с нарушениями сна. Исследовано большое количество
подходов к фармакологической терапии,[13] но ни один из рассмотреных видов
лечения не принес долговременного улучшения. Вызов, с которым сталкивается
клиницист в лечении хронической боли и нарушений сна - это необходимость
облегчить боль и восстановить сон не повредив пациенту побочными эффектами
препаратов и не вызывав избыточную ночную сонливость.
Депрессия обычно явно не выражена и поэтому необходимо обсудить её наличие с
пациентом. Перед тем как назначить антидепрессанты, работники здравоохранения
должны обсудить с пациентом предыдущий опыт их применения, для того чтобы
назначить подходящее лечение. Имеются некоторые подтверждения, тому что лёгкие
физические упражнения оказывают ободряющее действие на больных с хронической
болью и нарушениями сна.[14] Хотя и не отмечается объективных изменений в
качестве сна, установлено, что лёгкие упражнения могут дать значительное
субъективное улучшение. К сожалению, многие пациенты с хронической болью даже не
приступают к программе легких физических упражнений так как их состояние
обусловливает их недееспособность.
Когнитивная поведенческая терапия так же применяется для лечения хронической
боли сочетающейся с нарушениями сна. Различные методы должны применяться,
включая прогрессивную мышечную релаксацию, управляемое воображение,
биологическую обратную связь, стимулирующий контроль, медицинскуюя гипнотерапию
и ограничение времени пребывания в постели. Эти методы применяются для лечения
бессонницы, но они могут помочь при лечении боли в том случае, если нарушения
сна усиливают боль. Обзор клинических испытаний этих методов дал противоречивые
результаты , вероятно потому, что сон не был оценен как обычный результат в
большинстве проанализированных исследований. [7]
Заключение
Суммируя отметим, что имеется множество доказательств, что сон боль и сон имеют
реципрокные взаимоотношения и когда хроническая боль и хроническая сонливость
взаимосвязаны, эта связь носит комплексный характер. Клиницисты должны изучать
сон внимательно и полно насколько это возможно у пациентов с хронической болью,
применяя субъективные и объективные методы исследования. Гораздо больше
исследований требуется, чтобы понять взаимоотношения между сном и болью. Это
может побудить к новым разработкам, которые помогут укрепить сон и облегчить
боль.
Литература:
1. International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding
Manual. Diagnostic Classification Steering Committee; Thorpy MJ, Chairman.
Rochester, Minn: American Sleep Disorders Association; 1990.
2. Integration of behavioral and relaxation approaches into the treatment of
chronic pain and insomnia. NIH Technology Assessment Panel on Integration of
Behavioral and Relaxation Approaches into the Treatment of Chronic Pain and
Insomnia. JAMA. 1996;276:313-318. Abstract
3. Menefee LA, Cohen M, Anderson WR, Doghramji K, Frank EA, Lee H. Sleep
disturbance and nonmalignant pain: a comprehensive review of the literature.
Pain Med. 2000;1:156-172. Abstract
4. National Sleep Foundation. 2000 Omnibus Sleep in America Poll. Washington, DC:
National Sleep Foundation; 2000. Available at: http://www.sleepfoundation.org/publications/2000poll.cfm
Accessed August 20, 2004.
5. National Sleep Foundation. 1997 Survey on Sleeplessness, Pain and the
Workplace. Washington, DC: National Sleep Foundation; 2000. Available at: http://www.sleepfoundation.org/publications/SleeplessnessPain.cfm#5
Accessed August 20, 2004.
6. Affleck G, Urrows S, Tennen H, Higgins P, Abeles M. Sequential daily
relations of sleep, pain intensity, and attention to pain among women with
fibromyalgia. Pain. 1996;68:363-368. Abstract
7. Smith M, Haythornwaite JA. How do sleep disturbance and chronic pain
inter-relate? Insights from the longitudinal and cognitive-behavioral clinical
trials literature. Sleep Med Rev. 2000;8:119-132.
8. Hauri P, Hawkins DR. Alpha-delta sleep. Electroencephalogr Clin Neurophysiol.
1973;34:233-237. Abstract
9. Moldofsky H, Scarisbrick P, England R, Smythe H. Musculoskeletal symptoms and
non-REM sleep disturbance in patients with "fibrositis syndrome" and healthy
subjects. Psychosom Med. 1975;37:341-351. Abstract
10. Mahowald ML, Mahowald MW. Nighttime sleep and daytime functioning (sleepiness
and fatigue) in less well-defined chronic rheumatic diseases with particular
reference to the "alpha-delta non-REM sleep anomaly." Sleep Medicine.
2000;1:195-207. Abstract
11. VentafriddaV, Tamburini M, Caraceni A, et al. A validation study of the WHO
method for cancer pain relief. Cancer. 1987;59:850-856. Abstract
12. Stahl SM. Anticonvulsants and the relief of chronic pain: pregabalin and
gabapentin as alpha(2)delta ligands at voltage-gated calcium channels. J Clin
Psychiatry. 2004;65:596-597. Abstract
13. Simms RW. Controlled trials of therapy in fibromyalgia syndrome. Baillieres
Clin Rheumatol. 1994;8:917-934. Abstract
14. Quisel A, Gill J, Walters D. Exercise and antidepressants improve
fibromyalgia. J Fam Pract. 2004;53:280-291. Abstract
Статья опубликована на сайте
http://www.medafarm.ru
|
