|
Профессор Л.А. Калашникова
НИИ неврологии РАМН, Москва
Головная боль является одной из наиболее частых причин обращения пациентов к
невропатологу. Головная боль гетерогенна по своему происхождению и разнообразна
по тяжести, что определяет различные подходы к ее медикаментозной коррекции.
Среди различных видов первичных головных болей наиболее распространена
мигрень. Согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенные в США,
частота мигрени в популяции составляет 13% [Lipton et al., 2001]. По данным
Европейской Федерации по головной боли мигренью страдает до 20% населения.
Заболевание чаще встречается у женщин, причем «пик» его распространенности
приходится на наиболее работоспособный возраст – 35–45 лет [W.F. Stewart et al.,
USA, 1998]. Экономические потери, сопряженные с временной нетрудоспособностью
лиц, страдающих головной болью, в странах Западной Европы и в Америке составляют
5–17 биллионов долларов в год.
Выбор медикаментозных средств для лечения приступов мигрени и для ее
профилактики в первую очередь зависит от правильно поставленного диагноза.
Вместе с тем даже в высокоразвитых западных странах в диагностике заболевания
имеются определенные трудности. Так, в 1989 году в США диагноз мигрени был
поставлен врачами только 38% больных, страдающих этим недугом. Через 10 лет эта
цифра увеличилась только на 10% [R.B. Lipton, 1992, 2001]. Одной из частых
причин недиагностируемости мигрени является недостаточное знакомство с
диагностическими критериями заболевания, которые были разработаны Международным
обществом по головной боли в 1988 году [IHS, 1988] (см. табл.). Характерными
чертами мигрени являются умеренная или сильная по интенсивности приступообразная
головная боль, обычно пульсирующего характера и односторонней локализации,
усиливающаяся при движении, сопровождающаяся тошнотой, рвотой, фоно– и
фотофобией.
Для купирования приступа мигрени используются различные группы препаратов:
неопиоидные анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, агонисты
серотониновых рецепторов (триптаны), алкалоиды спорыньи и их производные,
опиоидные анальгетики, противорвотные средства и некоторые другие препараты
[D.B. Matchar et al., 2003].
Все они действуют на основные патогенетические пути мигрени. Согласно
современным представлениям в генезе приступа мигрени участвуют центральные и
периферические механизмы. Генератором приступа мигрени являются
серотонинергические и адренергические нейроны верхних отделов ствола головного
мозга (синее пятно, ядра шва, серое вещество вокруг сильвиева водопровода),
которые у больных с мигренью имеют повышенную возбудимость. Результатом
пароксизмальной активности этого генератора, передающейся, по–видимому, по
многочисленным периваскулярным нервным волокнам в менингеальные артерии,
является развитие в них нейрогенного воспаления. Оно обусловлено выделением в
стенку артерий вазоактивных пептидов (субстанция Р и нейрокинин А), приводящих к
экстравазации плазменных белков, дегрануляции мачтовых клеток, адгезии и
агрегации тромбоцитов, активации эндотелия. Возникающее при этом раздражение
афферентных чувствительных волокон тригеминального нерва передается в его
чувствительное ядро, расположенное в стволе и в задние рога спинного мозга на
уровне первого и второго сегментов, далее – в зрительный бугор и корковые отделы
чувствительного анализатора, что и ведет к формированию болевых ощущений [M.
Moscowitz, 1989; K.M. Welch, 2003]
Одной из часто используемых и экономически доступных групп препаратов для
купирования мигренозного приступа являются нестероидные противовоспалительные
препараты. К ним относится Нурофен Плюс, точнее, его основной
составляющий компонент – ибупрофен (200 мг). Вторым компонентом Нурофен Плюс
является кодеин фосфат (12,8 мг). Оба действующих начала препарата хорошо
известны и длительное время применяются в клинической практике. Вместе с тем их
комбинация, обеспечивающая как центральное, так и периферическое действие,
является весьма полезной в терапии мигрени, патогенетические механизмы которой
включают центральное и периферическое звенья.
Основной механизм действия ибупрофена состоит в ингибировании синтеза
простагландинов, что приводит к повышению порога болевой чувствительности
рецепторов афферентных нервных волокон по отношению к соответствующим медиаторам
(гистамин, субстанция Р, серотонин, брадикинин) [S. Moncada, Care JR., 1979].
Кроме того, согласно экспериментальным исследованиям ибупрофен ингибирует
миграцию лейкоцитов из кровеносного русла в поврежденные ткани [M.I.Siegel,
1980]. Эти свойства позволяют ибупрофену подавлять нейрогенное воспаление –
основной периферический механизм формирования мигренозной боли и являются
патофизиологической основой его антимигренозного действия. Ибупрофен быстро
абсорбируется из желудочно–кишечного тракта, его выведение из организма
осуществляется печенью и почками [K.S. Albert, R.N. Gernaat, 1984].
Кодеин, второй компонент Нурофена Плюс, в отличие от ибупрофена имеет
центральное действие. Он способен слабо связывать опиоидные рецепторы, и часть
его превращается в морфин, имеющий больше сродство к m–1 опиоидным рецепторам
мозга. Помимо этого, кодеин ингибирует выделение субстанции Р – нейропептида,
который снижает порог болевого восприятия [Jessel T.M., 1977]. Кодеин быстро
всасывается из желудочно–кишечного тракта, после чего в значительной степени
метаболизируется в печени. Приблизительно 10% принятой внутрь дозы превращается
в морфин и экскретируется с мочой.
Специально фармакокинетика комбинации 200 мг ибупрофена и 12,8 мг кодеина (Нурофен
Плюс) не исследовалась. Ее изучение в отношении комбинации других доз этих
препаратов показало отсутствие фармакокинетического взаимодействия компонентов
Нурофена. Более того, одинаковый период полужизни ибупрофена и кодеина (2–2,5
часа) является благоприятным для их комбинации.
Эффективность антимигренозного действия Нурофена Плюс целенаправленно не
изучалась, тогда как эффективность изолированного приема 200 мг или 400 мг
ибупрофенабыла исследована. Как показало рандомизированное,
плацебо–контролируемое двойное слепое исследование, ибупрофен является
эффективным, хорошо переносимым, доступным по цене и наличию в свободной продаже
средством для купирования умеренных и сильных приступов мигрени. Препарат не
только уменьшал или снимал головную боль, но и сопутствующие ей симптомы
(тошнота, фото–фонофобия). Через 2 часа после приема препарата эти эффекты были
отмечены почти в половине случаев (по сравнению с 28% в контроле). При этом для
купирования сильной головной боли требовалось применение 400 мг ибупрофена [J.
Codispoti et al., 2001]. Ибупрофен в дозе 1200 мг статистически значимо по
сравнению с плацебо уменьшал длительность мигренозной атаки, интенсивность
головной боли и выраженность сопутствующих симптомов [R.Kloster et al., 1992].
Эффективность небольшой дозы ибупрофена (200 мг) при лечении легкого или
умеренного мигренозного приступа, оцененная через 2,5 часа после приема
лекарства, оказалась эквивалентной эффективности 500 мг ацетилсалициловой
кислоты. Однако снижение интенсивности головной боли наступало быстрее [J. Nebe
et al., 1995]. Сравнительная оценка ибупрофена (в дозе 10 мг на 1 кг веса) и
ацетаминофена (15 мг/кг) в лечении тяжелых или умеренных по интенсивности
мигренозных приступов у детей (двойное слепое рандомизированное,
плацебо–контролируемое, перекрестное исследование) показала эффективность и
экономичность обоих лекарств. Однако ибупрофен в 2 раза чаще, чем ацетаминофен,
снимал мигренозный приступ в пределах 2 часов после его приема [M.L. Hamalainen
et al., 1997]. Сравнение 400 мг ибупрофена с ацетаминофеном в лечении
мигренозного приступа в ходе двойного слепого перекрестного исследования
показало превосходство первого в уменьшении интенсивности, а также длительности
головной боли и сопутствующих ей проявлений. В связи с этим именно этому
препарату больными отдавалось предпочтение. Предполагается, что большая
эффективность ибупрофена связана с тем, что он уменьшает агрегацию тромбоцитов
(она сопровождается реакцией выделения серотонина, который играет определенную
роль в генезе мигренозного приступа) и ингибирует синтез простагландинов,
которые снижают порог болевой чувствительности [I. Pearce et al., 1983].
Наряду с таблетированной формой ибупрофена применяется водорастворимая (в
дозе 200–400–600 мг). Согласно проведенным исследованиям она значительно
превосходит плацебо по купированию или значительному уменьшению интенсивности
головной боли. Так, через 2 часа после приема 200–400 и 600 мг ибупрофена эффект
отмечался соответственно в 64%, 72%, 72% случаев (при приеме плацебо – в 50%).
Как и при приеме таблеток, уменьшались сопутствующие проявления мигренозного
приступа: фото–фонофобия, тошнота [D.E. Kellstein et al., 2000].
Эффективность Нурофена Плюс для купирования приступов мигрени, как уже
упоминалось, специально не изучалась, но она была исследована в отношении
болевых синдромов другой локализации. Так, в ходе двойного слепого
рандомизированного перекрестного изучения эффективности комбинации 200 мг
ибупрофена и 30 мг кодеина в лечении персистирующего болевого синдрома при
артрозе тазобедренного сустава установлено следующее. Прием повторных доз
препарата (каждые 4 часа) приводил к значительно большему снижению боли, чем
повторный прием одного ибупрофена в дозе 200 мг. Это связывалось с повышением
плазменной концентрации препарата и предполагало, что повторные дозы кодеина
усиливают анальгетический эффект ибупрофена [H. Quiding et al., 1992]. Вместе с
тем, эффект от приема однократной дозы препаратов был сходным и существенно не
отличался от плацебо. Прием комбинированного препарата (ибупрофен, кодеин)
оказался более эффективным, чем изолированный прием его отдельных компонентов
при лечении зубной боли, а также для уменьшения боли после операции эпизиотомии
в акушерстве [S.A. Cooper, et al., 1982; S.L. Norman et al., 1985].
Таким образом, применение Нурофена Плюс, двухкомпонентного препарата,
содержащего ибупрофен и кодеин, является патогенетически обоснованным в лечении
приступов мигрени, так как препарат воздействует как на периферическое, так и
центральное звенья патогенеза мигрени. Теоретически можно предположить, что
эффект приема Нурофена Плюс выше, чем прием одного ибупрофена, так как спектр
его действия шире и включает дополнительное центральное влияние. Для
подтверждения последнего предположения необходимо проведение специальных
исследований.
Литература:
1. Albert K.S., Gernaat R.N. Pharmacokinetics of ibuprofen. Am J. Med 1984;
40:6
2. Codispoti J.R., Prior M.J. Fu M. et al. Efficacy of nonprescription doses
of ibuprofen for treating migraine headache. A randomized controlled trial.
Headache 2001; 41:665–679.
3. Cooper S.A., Engel J., Ladon M. et al. Analgesic efficacy of an ibuprofen–codeine
combination. Pharmacotherapy 1982; 2:162–167.
4. Hamalainen M.L, Hoppu K., Valkeila E. et al. Ibuprofen or acetaminophen
for the acute treatment of migraine in children: a double–blind, randomized,
placebo–controlled, crossover study. Neurology 1997; 48: 103–107.
5. Headache Classification Committee of the International Headache Society.
Classification and Diagnostic criteria for headache disorders, cranial
neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988; 8 (suppl 7): 1–96.
6. Jessel T.M. Opiate analgetics inhibits Substantia P release from rat
trigeminal nucleus. Nature 1977; 268: 549–51.
7. Kellstein D.E., Lipton R.B., Geetha R. et al. Evaluation of a novel
solubilized formulation of ibuprofen in the treatment of migraine headache: a
randomized, double–blind, placebo–controlled, dose–ranging study. Headache 2000;
40:561.
8. Kloster R., Nestvold K., Vilming S.T. A double–blind study of ibuprofen
versus placebo in the treatment of acute migraine attacks. Cephalalgia 1992;
12:169–171.
9. Lipton R.B., Diamond S., Reed M.L. et al. Migraine diagnosis and treatment:
results from the American Migraine study II. Headache 2001; 41: 638–645.
10. Lipton R.B., Stewart W.F., Celentano D.D., Reed M.L. Undiagnosed migraine
headache. A comparison of symptom–based and reported physician diagnosis. Arch
Intern Med 1992; 152:1273–1278.
11. Lipton R.B., Stewart W.F., Diamond S. et al. Prevalence and burden of
migraine in the United States: results from the American Migraine Study II.
Headache 2001; 41: 646–657.
12. Matchar D.B. Acute management of migraine. Neurology 2003; 60 (7),
supplement 2: 21–23.
13. Moncada S, Care J.R. Mode of action of aspirin like drugs. Adv Intern Med
1979; 24:1.
14. Moscowitz M.A., Buzzi M.G., Sakas D.E., Linnik M.D. Pain mechanisms
underlying vascular headache. Rev. Neurol. 1989. – V.145. – P. 181–193.
15. Nebe J., Heier M., Diener H.C. Low–dose ibuprofen is self–medication of
mild to moderate headache: a comparison with acetylsalicylic acid and placebo.
Cephalalgia 1995; 15:531.
16. Norman S.L., Jeavons B.I.,O’Brain P.M.S., Johnson I.R. A double–blind
comparison ibuprofen–codeine phosphate combination, codeine phosphate, and
placebo in the relief of postepisiotomy pain. Clinical Therapeutics 1985;
7:549–554.
17. Pearce I., Frank G.J., Pearce J.M.S. Ibuprofen compared with paracetamol
in migraine. Practitioner 1983; 227: 465–467.
18. Quiding H., Grimstad J., Rusten K. et al. Ibuprofen plus codeine,
ibuprofen, and placebo in a single–and multidose cross–over comparison for
coxarthrosis pain. Pain 1992; 50: 303–307.
19. Siegel M.I. McConell R.T., Porter N.A. et al Aspirin like drugs inhibit
arachidonic acid metabolism via lipoxygenase and cyclo–oxygenase in rat
neutrophils from carrageenin pleural exudates. Biochem Biophys Res Commun 1980;
92: 688.
20. Stewart W.F., Lipton R.B., Celentano D.D., Reed M.L. Prevalence of
migraine headache in the United States. Relation to age, income, race, and other
sociodemographic factors. JAMA 1992; 267: 64–69.
21. Welch K.M., Cutrer F.M., Goadsby J. Migraine pathogenesis. Neural and
vascular mechanisms. Neurology 2003; 60 (Suppl 2): S9–S14.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
