|
Л. С. Манвелов, кандидат медицинских наук, А. С.
Кадыков, доктор медицинских наук
НИИ неврологии РАМН, Москва
Поясничные боли (ПБ), подобно головным болям, относятся к наиболее частым
жалобам, с которыми обращаются больные как к участковому (семейному)
врачу-терапевту, так и к невропатологу. По данным экспертов ВОЗ, почти 90% людей
хотя бы один раз в жизни испытывали боли в пояснице.
Среди наиболее частых причин ПБ следует выделить заболевания позвоночника,
прежде всего дегенеративно-дистрофические (остеохондроз, деформирующий
спондилез) и перенапряжение поясничных мышц. Однако не следует забывать, что
различные заболевания органов малого таза и брюшной полости, в том числе и
опухолевые, могут вызвать тот же симптомокомплекс, что и грыжа диска,
сдавливающая спинномозговой корешок.
XX век внес серьезные коррективы в понимание этиологии и патогенеза ПБ.
Первоначально основной причиной их возникновения считали воспаление нервных
корешков и стволов, что нашло отражение в таких терминах, как
пояснично-крестцовый радикулит, радикуло-неврит, фуникулит и др. Еще в 40-50-е
годы “радикулиты” нередко лечили массивными дозами антибиотиков. Но впоследствии
инфекционно-воспалительная теория патогенеза ПБ стала сменяться вертеброгенной,
чему в немалой степени способствовали успешные операции по поводу грыжи диска.
Причину всех ПБ стали искать в дегенеративно-дистрофических изменениях
позвоночника, в сдавлении грыжей диска нервного корешка. Этому периоду
соответствует и определенная терминология: дискогенный корешковый компрессионный
синдром, вертеброгенная радикулопатия, вертеброгенный рефлекторный синдром. В
80-90-е годы среди неврологов стала превалировать теория преимущественно
мышечного происхождения ПБ. Многие исследователи считают, что почти в 90%
случаев причиной ПБ являются миофасциальные синдромы, а на долю вертеброгенных
нарушений приходится не более 10%. Это отражает и соответствующая терминология:
дорсалгия, люмбалгия, миофасциальный синдром.
Этиология и патогенез пояснчных болей
Наиболее частыми причинами ПБ являются: патологические изменения в
позвоночнике (прежде всего дегенеративно-дистрофические); патологические
изменения в мышцах (чаще всего миофасциальный синдром); патологические изменения
в органах малого таза и брюшной полости; заболевания нервной системы. В качестве
факторов риска развития ПБ рассматриваются: тяжелые физические нагрузки;
физические перенапряжения; неудобная рабочая поза; травма; охлаждение,
сквозняки; злоупотребление алкоголем; депрессия и стрессы; последствия “вредных”
профессий (воздействие высоких температур в горячих цехах и лучистой энергии,
резкие колебания температуры, вибрация и т. д.).
Патогенез ПБ можно свести к следующей упрощенной схеме. Болевая импульсация
независимо от источника (позвоночник, перенапряженная мышца, “больной”
внутренний орган) поступает в спинной мозг, откуда идет к специальным органам
мышечной чувствительности - мышечным веретенам, перевозбуждение которых вызывает
мышечный спазм, приводящий к изменению позы тела и увеличивает его, усиливая
боль. Так создается порочный круг поддержания боли. Мышечный спазм могут
углублять депрессия и хронические стрессы, понижающие порог восприятия боли, а
также алкоголь, смягчающий контроль поддержания позы.
Среди вертеброгенных причин ПБ различают: ишемию корешка (дискогенный
корешковый синдром, дискогенная радикулопатия), возникающую вследствие сдавления
корешка грыжей диска; рефлекторные мышечные синдромы, причиной которых могут
быть различные дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике.
Определенное значение в развитии ПБ могут иметь различные функциональные
расстройства поясничного отдела позвоночника, когда из-за неправильной позы
возникают блоки межпозвонковых суставов и нарушается их подвижность. В суставах,
расположенных выше и ниже блока, развивается компенсаторная гипермобильность,
приводящая к мышечному спазму.
Поясничные боли при различных заболеваниях позвоночника
Кроме дегенеративно-дистрофических изменений в развитии ПБ может иметь
значение и относительно редко встречающаяся патология позвоночника.
Спондилолистез - в дословном переводе (от греч. spondylos - позвонок и
olisthesis - соскальзывание) - скользящий позвонок, который смещается с
нижележащего (чаще всего 4-й или 5-й, редко 3-й поясничный позвонок).
Спондилолистез наблюдается у 2-4% населения и в 7-10% случаев служит причиной
пояснично-крестцовых болей. Заболевание не всегда проявляется клинически и может
быть обнаружено случайно при рентгенологическом исследовании позвоночника. Все
зависит от характера смещения, т. е. от того, частичное оно или полное. В
зависимости от угла смещения сползающего позвонка различают стабильный и
нестабильный спондилолистез. Для стабильной его формы характерно то, что при
наклонах и поворотах позвоночника не нарушается соотношение между выступающими
вперед и нижележащими позвонками. При нестабильном спондилолистезе (более
тяжелом) эти взаимоотношения периодически нарушаются.
Боль в пояснице в детском и юношеском возрасте чаще всего обусловлена
аномалиями развития позвоночника. Незаращение дужек позвонков (spina bifida)
встречается у 20% взрослых людей. Неврологическая симптоматика возникает при
кистозной форме этой патологии, когда выпячивается твердая мозговая оболочка и
разрастается эпидуральная клетчатка. При осмотре обращают на себя внимание
гиперпигментация, родимые пятна, множественные рубцы, воронки и гиперкератоз
кожи поясничной области. Иногда отмечаются недержание мочи, трофические
расстройства, слабость в ногах. При этом необходимо исключить синдром жесткой
терминальной нити, для которого типичны утолщение и укорочение fila terminalis,
что приводит к перерастяжению спинного мозга.
ПБ может вызывать люмбализация - переходность S-1-позвонка по отношению к
поясничному отделу позвоночника и сакрализация - присоединение L-5-позвонка к
крестцу. Эти аномалии формируются вследствие индивидуальных особенностей
развития поперечных отростков позвонков.
Болезнь Бехтерева. В 1882 г. это заболевание впервые описал выдающийся
отечественный невропатолог В. М. Бехтерев под названием “одеревенелость
позвоночника с искривлением”. В настоящее время оно обозначается как
“анкилозирующий спондилоартрит”. Практически все больные жалуются на боли в
пояснице. По данным разных авторов, заболевание встречается у 0,08-2,6%
населения, а в среднем его распространенность составляет один случай на 100.
Подавляющее большинство больных (до 90%) составляют мужчины в возрасте 20-40
лет. Редко заболевание отмечается у детей и у взрослых старше 50 лет.
Болезнь Бехтерева проявляется воспалительным поражением прежде всего
малоподвижных суставов (межпозвонковых, реберно-позвонковых,
пояснично-крестцовых сочленений) и связок позвоночника. Постепенно в них
развивается окостенение, позвоночник теряет эластичность и функциональную
подвижность, становится похожим на бамбуковую палку, хрупким и легко
травмируется. В стадии выраженных клинических проявлений заболевания значительно
уменьшаются подвижность грудной клетки при дыхании и жизненная емкость легких.
Туберкулезный спондилит. Хроническое воспаление позвоночника,
обусловленное туберкулезом. Первично, как правило, поражается один из позвонков,
в котором развивается туберкулезная гранулема, постепенно разрушающая костную
ткань. Прочность наружных слоев позвонка препятствует его деформации и процесс
длительное время протекает бессимптомно. Это так называемая преспондилитическая
фаза, которая у взрослых может длиться многие годы. Клинически туберкулезный
спондилит начинает проявляться, когда процесс переходит на соседние с позвонком
ткани или пораженный позвонок деформируется. Нередко (до 30% случаев) проявлению
заболевания способствуют ушибы, а у детей, кроме того, и различные инфекции.
У детей заболевание протекает более бурно и процесс часто распространяется на
выше- и нижележащий позвонки. Постепенно боли усиливаются, возникает местная
болезненность при надавливании над очагом поражения, затрудняется походка, резко
ограничивается подвижность позвоночника и изменяется его конфигурация, что ведет
к образованию горба.
При поражении туберкулезным процессом одного или нескольких позвонков
гнойно-некротические массы могут сформировать натечный абсцесс, который иногда
прорывается наружу, образуя свищ.
Диагностика туберкулезного спондилита вначале основывается на данных
рентгенологического исследования позвоночника и других органов. Первый
рентгенологический признак - сужение межпозвонкового диска. Затем в теле
позвонка появляются локальный остеопороз, костная каверна, краевые деструкции,
клиновидная деформация и, наконец, натечные абсцессы. Прорыв казеозных масс под
заднюю продольную связку в эпидуральное пространство обычно сопровождается
компрессией одного или нескольких корешков, иногда - спинного мозга с развитием
нижнего парапареза.
Люэтический спондилит. Является осложнением вторичного или третичного
сифилиса. Дифференциальные рентгенологические признаки заключаются в выраженном
остеосклерозе, дефектах соседних пластинок пораженных позвонков, остеофитах (без
анкилоза). Люэтический характер процесса следует предполагать в случае
рецидивирующих менингитов, менингоэнцефалитов, повторных инсультов (особенно в
молодом возрасте), спонтанных субарахноидальных кровоизлияний. Для подтверждения
диагноза проводят исследования крови и спинномозговой жидкости - реакции
Вассермана и иммобилизации бледных трепонем (РИБТ).
Бруцеллезный спондилит. Этиологию заболевания связывают с
волнообразной лихорадкой с размашистыми подъемами температуры (больные их
переносят относительно легко), профузными потоотделениями, артралгиями и
миалгиями, лимфаденитом с преимущественным увеличением шейных и реже - паховых
лимфоузлов. Диагноз подтверждается серологическими реакциями Райта и Хеддельсона.
Брюшнотифозный спондилит. Возникает на фоне длительного периода
мнимого выздоровления. Диагноз подтверждается серологической реакцией Видаля.
Дизентерийный спондилит. Диагноз подтверждается результатами посевов
кишечного содержимого в остром периоде дизентерии.
Ревматический спондилит. Иногда осложняет течение ревматизма, который
характерен для молодого возраста и сопровождается рецидивами, изменениями со
стороны сердца, полиартритом с поражением крупных суставов. Если добавляется
бактериальный эндокардит, то в этом случае имеют место лихорадка, лейкоцитоз,
сдвиг формулы крови влево, резкое повышение СОЭ. Для подтверждения диагноза
проводят ревмопробы, повторные посевы крови, ЭКГ, эхокардиографию.
Неспецифические спондилиты. Могут осложнять любую инфекцию, но, чаще
всего, кишечную и мочевых путей.
Остеомиелит позвоночника. Воспалительное поражение костного мозга с
последующим распространением процесса на все элементы костной ткани. Составляет
около 2% всех случаев остеомиелита костей. Поясничные позвонки поражаются чаще,
чем шейные и грудные. Различают неспецифический и специфический остеомиелит.
Первый вызывают гноеродные возбудители (в основном стафило- и стрептококки);
второй - может быть туберкулезной, сифилитической и другой этиологии. При
неспецифическом остеомиелите позвоночника очаг гнойной инфекции может
располагаться в любом участке тела в виде фурункулов, карбункулов,
инфицированных ран кожи, экземы и пр. и переносится гематогенно. Однако нередко
позвоночник поражается из расположенных рядом гнойных очагов, например при
открытых инфицированных переломах и огнестрельных ранениях. Остеомиелит
позвоночника может протекать остро, подостро и хронически. При остром начале
быстро возникают лихорадка, выраженные изменения крови, боли в пояснице резкие,
стреляющие. При подостром и хроническом течении заболевания, встречающемся чаще,
боли выражены меньше. Характерные изменения на рентгенограммах выявляются только
через 1,5-2 мес. после начала болезни.
Эпидурит. Имеется гнойный очаг: в 80% случаев пиодермия, септические
изменения в крови - лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг формулы влево; бурное
нарастание болей, лихорадки, симптомов интоксикации. В начале заболевания боли
локальные, затем появляются признаки компрессии одного или нескольких корешков:
симптомы натяжения, чувствительные и двигательные расстройства; менингеальные
симптомы. В развернутой стадии заболевания в среднем через двое суток к этим
симптомам присоединяются постепенно нарастающие тазовые и проводниковые
расстройства.
Дополнительные исследования включают магнитно-резонансную томографию, посевы
крови, мочи и выделений из гнойных очагов. Люмбальная пункция противопоказана
из-за риска занесения инфекции в субарахноидальное пространство.
Интрамедуллярный абсцесс. В начальной стадии клинически сходен с
эпидуритом. Основной дифференциальный признак - тип распространения
проводниковых расстройств: восходящий при эпидурите и нисходящий - при
интрамедуллярном абсцессе.
Миеломная болезнь. Проявляется локальной болезненностью в грудном или
поясничном отделе позвоночника, возникающей постепенно на фоне прогрессирующего
похудения, потливости, волнообразной лихорадки и протеинурии. На рентгенограммах
выявляются диффузный остеопороз, остеосклероз, позже - вторичная деформация
позвоночника. При возникновении патологических переломов боли резко усиливаются,
появляются симптомы натяжения, корешковые расстройства, нижний парапарез. В 70%
случаев повышается СОЭ, обнаруживается нормохромная анемия.
| В 80-90-е годы среди неврологов стала превалировать теория
преимущественно мышечного происхождения ПБ. Многие исследователи считают,
что почти в 90% случаев причиной ПБ являются миофасциальные синдромы, а на
долю вертеброгенных нарушений приходится не более 10%. Это отражает и
соответствующая терминология: дорсалгия, люмбалгия, миофасциальный синдром
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Поясничные боли / Неврология / Медицинские статьи
|
|
|
|
