|
Ю. Я. Венгеров, доктор медицинских наук, профессор
ММСИ, Москва
Менингит - воспаление оболочек головного и спинного мозга - может
встретиться в практике врача любой специальности. В настоящее время исход
болезни определяется в основном своевременным началом адекватной терапии.
Этиология менингитов многообразна. Возбудителями менингита могут быть
бактерии (менингококк, пневмококк, гемофильная и туберкулезная палочки,
спирохеты и др.), вирусы (энтеровирусы группы Коксаки-ЕСНО, вирус эпидемического
паротита и др. ), хламидии, микоплазмы, простейшие, грибы.
Менингиты могут быть первичными, т. е. развиваться без предшествующих
признаков патологического процесса, вызванного соответствующим возбудителем,
например менингококковым, или вторичными, когда поражению оболочек мозга
предшествуют другие проявления инфекции. Например, эпидемический паротит -
паротитный менингит, лептоспироз - менингит, отит - отогенный пневмококковый
менингит и т. д. Менингиты, вызываемые одним и тем же возбудителем, могут
протекать как первичные и вторичные (пневмококковый, туберкулезный и т. д.),
поэтому вторичные менингиты правильнее рассматривать не как осложнение, а как
проявление соответствующей инфекции.
Эпидемиология менингитов определяется свойствами возбудителя и механизмом его
передачи. Первичные менингиты, как правило, являются воздушно-капельными
инфекциями, энтеровирусные же имеют фекально-оральный механизм передачи. Для
практического врача важно, во-первых, то обстоятельство, что менингит является
лишь одной из клинических форм инфекции, вызываемых соответствующим
микроорганизмом (например, менингококковая инфекция протекает чаще всего в форме
назофарингита, энтеровирусная инфекция в форме респираторной или кишечной
инфекции); во-вторых, вторичные менингиты могут вызываться условно-патогенной
аутофлорой, поэтому случаи менингита в семейных очагах, как правило, единичные,
спорадические, а групповые заболевания возможны только в коллективах (ясли,
школа, общежитие, воинская часть и т. д.).
Восприимчивость к менингитам зависит от многих факторов: специфического
предшествующего иммунитета, генетических факторов, преморбидного фона,
длительности и тесноты контакта с источником инфекции. У переболевших многими
формами менингитов, в частности менингококковым, формируется прочный иммунитет,
поэтому менингиты чаще встречаются у детей и лиц молодого возраста. Повторные
заболевания свидетельствуют о генетическом дефекте иммунитета (при
менингококковом менингите это врожденный дефицит компонентов системы
комплемента) либо о наличии эндогенных очагов инфекции (отит, эндокардит,
остеомиелит и др.), или дефектов костей основания черепа (трещины после травм,
операций по поводу опухоли гипофиза и т. д.). В этих случаях возможны сообщение
между субарахноидальным пространством и глоткой и ликворея (назальная,
отоликворея). Повторными менингитами могут страдать люди с врожденным дефектом
крестца - spina bifida.
В оболочки мозга возбудители могут проникать гематогенно (при менингококковой
инфекции, сепсисе, лептоспирозе и т. д.), лимфогенно и по контакту при наличии
гнойно-воспалительных очагов на голове (отит) и в области позвоночника
(остеомиелит, эпидуральный абсцесс).
Менингиты сопровождаются повышенной продукцией цереброспинальной жидкости и
развитием внутричерепной гипертензии, повышением проницаемости
гематоэнцефалического барьера, токсическим поражением вещества мозга, нарушением
мозгового кровообращения, особенно микроциркуляции, нарушением ликвородинамики,
гипоксией мозга, что в конечном итоге приводит к развитию отека-набухания мозга.
Этому способствует распространение воспалительного процесса на желудочки и
вещество мозга, что в особенности свойственно гнойным менингитам. При вирусных
менингитах явления отека мозга менее выраженны, но вещество мозга также
вовлекается в патологический процесс. При распространении воспалительного
процесса на вещество мозга появляется очаговая неврологическая симптоматика.
Финалом отека-набухания мозга является его дислокация со сдавлением ствола
мозга миндалинами мозжечка. Клинически при этом наблюдаются расстройства функций
жизненно важных органов, прежде всего дыхания, что и является наиболее частой
причиной смерти больных менингитами.
Хотя клинически менингиты различной этиологии существенно различаются, все же
преобладают общие симптомы, объединяемые понятием “менингеальный” синдром.
Менингиты чаще начинаются остро, нежели постепенно (туберкулезный, грибковые);
обычно симптомам менингита предшествуют общие инфекционные симптомы - лихорадка,
слабость, боли в мышцах и другие, свойственные данной болезни: при
менингококковой инфекции - сыпь, при пневмококковой - ринит, пневмония, отит,
при паротитной инфекции - поражение слюнных желез, при энтеровирусной -
диспепсические расстройства и катаральные явления и т. д.
Наиболее ранним и ярким симптомом менингита является головная боль диффузного
характера, которая быстро нарастает, приобретает распирающий характер и
достигает такой интенсивности, что взрослые больные стонут, а дети кричат и
плачут. Вскоре начинается тошнота и у части больных рвота, в некоторых случаях -
многократная. Головная боль усиливается при перемене положения тела, от звуковых
и зрительных раздражителей. Отмечается общая гиперестезия кожи. Больные обычно
лежат на боку, согнув голову, иногда (особенно дети) поджав ноги к животу. При
осмотре выявляется ригидность мышц затылка, верхний, средний и нижний симптомы
Брудзинского, симптомы Кернига и Нери. Часто выявляется анизорефлексия,
пирамидные знаки. В более поздние сроки возможны парезы черепных нервов, реже
парезы конечностей, мозжечковые расстройства, нарушения сознания вплоть до
развития мозговой комы, делириозный синдром.
Решающим для подтверждения диагноза менингита является исследование
цереброспинальной жидкости. По показаниям проводят дополнительные исследования
(рентгенографию черепа и придаточных пазух носа, осмотр глазного дна,
электроэнцелографию, эхо-энцефалографию, компьютерную и
ядерно-магнитнорезонансную томографию). При люмбальной пункции определяют
давление цереброспинальной жидкости, проводят ликвородинамические пробы Стуккея
и Квикенштедта, определяют визуальные характеристики жидкости (прозрачность,
цвет). В осадке жидкости определяют количество и состав клеток, наличие
микрофлоры. Проводят биохимические (количество белка, глюкозы, хлоридов,
осадочные пробы и т. д.) и микробиологические исследования.
Менингококковый менингит начинается остро с высокой лихорадки, озноба.
В первый-второй день у большинства больных появляется геморрагическая сыпь.
Менингеальные симптомы появляются также на первые-вторые сутки болезни.
Спинномозговая жидкость мутная, молочно-белого или желтоватого цвета, содержит в
1 мл несколько тысяч нейтрофилов, в цитоплазме которых часто видны характерные
бобовидные диплококки; при посеве можно выделить культуру возбудителя.
Количество белка значительно повышено, глюкозы - снижено. При помощи
иммунологических методов в цереброспинальной жидкости можно обнаружить антиген
возбудителя, а используя полимеразную цепную реакцию (ПЦР) - его ДНК. В крови
резко выражены островоспалительные изменения. Если не проводить соответствующего
лечения, летальность при менингите достигает 50%. При своевременной терапии
летальность составляет менее 5%, главным образом за счет тяжелых форм
менингококкцемии, осложненных инфекционно-токсическим шоком, при котором
поражение оболочек мозга слабо выражено.
Пневмококковому менингиту, как правило, предшествует отит, синусит или
пневмония, но у половины больных он протекает как первичный. Начало острое,
менингеальный синдром выявляется несколько позже, чем при менингококковом
менингите. Даже при условии ранней госпитализации болезнь быстро прогрессирует,
рано появляются расстройства сознания, судороги, нередко парезы черепных нервов,
гемипарез. Цереброспинальная жидкость гнойная, часто ксантохромная,
обнаруживаются внеклеточно расположенные ланцетовидной формы диплококки. В связи
с быстрым вовлечением в процесс вещества и желудочков мозга, быстрой
консолидацией гнойного экссудата летальность достигает 15-25%, даже если терапия
начала проводиться на ранних сроках.
Менингит, вызываемый гемофильной палочкой, чаще наблюдается у детей до
1 года; может начинаться как остро, так и постепенно с лихорадки, катаральных
явлений. Менингеальные симптомы появляются на второй - пятый день болезни. При
этом у детей до 1 года наиболее серьезными симптомами могут считаться срыгивание
или рвота, немотивированный пронзительный крик, выбухание и прекращение
пульсации родничка.
Большие трудности представляют для диагностики менингиты у больных,
получавших лечение антибиотиками в недостаточных для выздоровления дозах. В этих
случаях температура тела снижается до 37,5 - 38,5ОС, регрессируют менингеальные
симптомы, головная боль становится менее интенсивной, но сохраняет упорный
характер, часто остается тошнота, реже рвота. Через несколько дней в связи с
распространением процесса на желудочки и вещество мозга наступает резкое
ухудшение состояния больных. Появляется общемозговая и очаговая неврологическая
симптоматика. В этой группе больных летальность и частота остаточных явлений
резко возрастают.
Вирусные менингиты могут начинаться с симптомов, свойственных
соответствующей инфекции, тогда как картина менингита развивается позже. В этих
случаях наблюдается двухволновое течение болезни. Но менингит с первых дней
может быть и ведущим проявлением болезни. В отличие от гнойных бактериальных
менингитов, в этом случае лихорадка умеренная, менингеальные симптомы появляются
на второй-третий или пятый-седьмой дни с момента начала заболевания, иногда
позже. Несмотря на интенсивную головную боль и плохое самочувствие больных,
менингеальные симптомы выражены умеренно, часто не в полном объеме, расстройства
сознания (исключая вирусные менингоэнцефалиты) не характерны. Люмбальная пункция
с эвакуацией 4-8 мл цереброспинальной жидкости приносит больному выраженное
облегчение.
| Менингиты классифицируются по этиологии, по
характеру воспалительного процесса (серозные, гнойные), причем гнойные
менингиты в подавляющем большинстве носят бактериальный характер, а
серозные - вирусный, однако последние могут быть и бактериальными
(туберкулезный, лептоспирозный и др.). По патогенезу выделяют первичные и
вторичные менингиты
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Менингиты / Неврология / Медицинские статьи
|
|
|
|
