Проблемы и перспективы превентивной ангионеврологии

Доктор медицинских наук, профессор Широков Е.А.
Руководитель междисциплинарной программы СТОП-ИНСУЛЬТ Центра эндохирургии и литотрипсии (Москва)

РЕЗЮМЕ

В статье обсуждаются актуальные проблемы превентивной ангионеврологии. Обзор современного состояния проблемы профилактики инсульта основан на статистических данных и критическом анализе концепции факторов риска, лежащей в основе современной стратегии в превентивной ангионеврологии. Сохранив представления о факторах риска, автор предлагает новые идеологические и организационные решения проблемы профилактики инсульта в рамках специализированной междисциплинарной программы СТОП-ИНСУЛЬТ.

В ХХ столетии человечество узнало прионовые болезни, СПИД и атипичную пневмонию, столкнулось с ранее неизвестными радиационными и токсическими поражениями. Злокачественные новообразования, травмы и заболевания сердечно-сосудистой системы прочно заняли ведущие места среди причин смертности населения в развитых странах мира. Но даже на таком неблагоприятном фоне инсульт оставался и остается наиболее тяжелым по своим медицинским и социально-экономическим последствиям заболеванием. Ежегодно в мире мозговой удар настигает более 15 млн. человек. Только в США каждые 3,1 минуты кто-то умирает от инсульта (1, 2, 3). Проблема острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) чрезвычайно актуальна и для России, где каждый год регистрируется около 500 тысяч инсультов (4). Исходы заболевания удручают - примерно 40% больных умирает в течение года после мозговой катастрофы. Больные, пережившие инсульт не могут впоследствии вернуться к привычной жизни, теряют трудоспособность или надолго прикованы к постели. Инсульт изменяет социально-экономическое положение семьи и существенно влияет на экономику страны. Заболевшие требуют постоянного ухода, который обеспечивают родственники пострадавшего, либо немногочисленные реабилитационные центры. Прямые и косвенные затраты на лечение больных с сосудистыми заболеваниями мозга чрезвычайно велики (точных данных о них в нашей стране нет). Известно, что в США расходы на лечение 1 больного с инсультом составляют примерно 40 000 долларов в год, а общие ежегодные затраты, связанные с проблемой сосудистых заболеваний мозга ежегодно растут (2, 5). Инсульт молодеет - перестали быть редкими случаи ОНМК у тридцати- и сорокалетних. За последние пять лет третью часть от общего числа больных с нарушениями мозгового кровообращения составляли люди в возрасте до 50 лет (1). По прогнозам специалистов в ближайшие годы существенного снижения заболеваемости инсультом ожидать нельзя. К 2020 году общая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний увеличится почти на три четверти - более половины будут составлять нарушения мозгового кровообращения (6). Не случайно специалисты разных стран объединяются в национальные ассоциации по борьбе с инсультом для решения важнейшей проблемы – разработки эффективных способов предупреждения и лечения этого опасного заболевания.

Мрачная действительность и неблагоприятный прогноз на ближайшее будущее вступают в явное противоречие с научными достижениями последних лет. Конец прошлого столетия связан с настоящим прорывом в понимании различных аспектов этиологии и патогенеза цереброваскулярных заболеваний. С внедрением в широкую клиническую практику принципиально новых методов визуализации мозга (КТ, МРТ) исчерпала себя проблема дифференциальной диагностики типа инсульта, локализации и величины очага повреждения. Стремительное развитие ультразвуковых методов исследования сердечно-сосудистой системы вывело на качественно новый уровень диагностику нарушений кровоснабжения мозга, заболеваний сердца и крупных сосудов. Ненвазивные, высокоинформативные методы контроля центральной гемодинамики, доступные способы длительного мониторирования АД и ЭКГ, существенно расширили представления специалистов о механизмах цереброваскулярной недостаточности (7). Современные высокотехнологичные методики эндоваскулярной рентгенодиагностики вывели ангиологию на фантастический уровень реконструктивной пластической микрохирургии. Малоинвазивная сосудистая хирургия, сделавшая доступным моделирование сосудов сердца и мозга, стала наиболее динамично развивающейся областью медицины (3,5). Появление и развитие таких научных направлений как нейрохимия, нейрогенетика, нейроморфология привели к расшифровке тончайших биохимических процессов, участвующих в повреждении мозга при ОНМК (8,9). Нобелевской премией 2002 года отмечены работы С.Бреннера, Д.Салстона и Р.Хорвица по изучению апоптоза - программированной гибели клетки – процесса, играющего важнейшую роль в патогенезе сосудистых заболеваний мозга. Многочисленные фундаментальные исследования последних лет были посвящены проблеме артериальной гипертонии и изучению ее роли в патогенезе ОНМК (9, 10, 13). Объективные достижения последних лет позволили в полной мере сформулировать представления о гетерогенности инсульта, выделить клинические и патогенетические варианты течения заболевания.

Существенно расширились возможности лечения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Современный набор антигипертензивных средств насчитывает сотни наименований высокоэффективных лекарственных препаратов различных фармакологических групп. С их помощью можно поддерживать необходимый уровень АД, компенсировать проявления сердечной недостаточности и решать другие важнейшие проблемы, связанные с патологией сердечно-сосудистой системы (3, 9, 10). Создание семейства низкомолекулярных фракционированных гепаринов и тканевых активаторов плазминогена, безопасных непрямых антикоагулянтов и высокоэффективных дезагрегантов существенно расширило возможности коррекции системных нарушений гемостаза у больных с высоким риском инсульта (11, 12). В последние годы разработаны методы комплексной метаболической терапии цереброваскулярных заболеваний с применением антиоксидантов, ноотропов, аминокислотных соединений, нейропептидов (4, 6). В клинической практике нашли широкое применение препараты, эффективно снижающие уровень холестерина в крови, существенно влияющие на атерогенез (статины). Ангиопластика, реконструктивные операции на сосудах сердца и мозга уже не представляют неразрешимой технологической проблемы, и все чаще используются для предупреждения сосудистых катастроф. Все это позволяет утверждать, что в течение последних двух-трех десятилетий достигнут качественно новый уровень в обследовании и лечении больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Парадокс заключается в том, что весьма полные представления исследователей и практических врачей о природе инсульта и постоянно расширяющиеся возможности лечения не привели к уменьшению заболеваемости и существенному улучшению его исходов. Необходимо со всей ясностью и определенностью признать, что общепринятая система профилактики инсульта, основанная на представлениях о факторах риска, недостаточно эффективна. Почему? Существует ли такая система как идеологически обоснованная и организационно оформленная конструкция?

Современная общепринятая идеология профилактики инсульта основана на массовой стратегии и стратегии высокого риска (ФР). В основе массовой стратегии лежит коррекция образа жизни и условий окружающей среды в популяции, влияние на доступные для контроля и играющие значительную роль в этиологии ОНМК факторы (например, контроль за АД). Стратегия высокого риска предполагает поиск и выделение группы больных с высоким риском развития инсульта и лечебно-профилактическую работу с ними через устранение или модификацию ФР. Массовая стратегия является теоретической основой первичной профилактики ОНМК, стратегия высокого риска – вторичной (для больных, перенесших ОНМК). Таким образом, движущей силой, мотивацией для действий врача в существующей системе является поиск ФР и воздействие на течение заболевания посредством их модификации. Организационные основы такой системы неопределенны и зависят не столько от представлений специалистов, сколько от материально-технологических возможностей медицинских учреждений. Но кто же все-таки занимается профилактикой инсульта? Предполагается, что первичная профилактика – дело рук врачей общей практики (терапевт поликлиники? семейный врач?), правительственных учреждений здравоохранения и политиков (6). Семейных врачей у нас нет. У терапевтов поликлиники нет времени. У государственных больниц нет денег. У политиков нет желания. Массовый спорт недоступен для населения. На радио и телевидении практически нет передач с профилактической направленностью, но есть множество программ, пропагандирующих нездоровый образ жизни. Следовательно, и массовой стратегии тоже нет. Что касается стратегии высокого риска, то необходимые лечебно-профилактические мероприятия в этих группах больных чаще проводятся тогда, когда инсульт уже случился, т.е. по сути профилактическими не являются. Качественный уровень такой работы в целом невысок, а ее объем недостаточен.

Таким образом, существуют идеологические и организационные предпосылки «хронической недостаточности» общепринятой системы профилактики инсульта.

Рассмотрим идеологические.

Большой толковый медицинский словарь определяет ФР как характерные признаки, такие как привычки человека (например, курение) или воздействие присутствующих в окружающей среде вредных веществ, в результате которых увеличивается вероятность развития какого-либо заболевания (14). Авторы подчеркивают, что данная связь является лишь одной из возможных причин болезни, поэтому ее следует отличать от причинного фактора. ФР – общее название факторов, не являющихся непосредственной причиной определенной болезни, но увеличивающие вероятность ее возникновения (БМЭ). Расплывчатые определения ФР отражают весьма туманные представления о причинах ОНМК. Представляется очевидным, что эффективной может быть только такая система, которая предполагает выявление и устранение причин заболевания. Но факторы риска причинами инсульта не являются. Основой для выявления новых факторов риска становятся математически (статистически) значимые корреляции между отдельными симптомами, синдромами, заболеваниями, возрастными и другими характеристиками человека, обстоятельствами его жизни и фактами возникновения заболевания. Столь неразборчивое обобщение приводит к тому, что количество ФР уже достигает 100 и далее, вероятно, будет возрастать. Новые достижения в лабораторной технике и биохимии неизбежно приведут к определению все более тонких нарушений метаболизма отдельных ферментов, протеинов, фосфолипидов, участвующих в регуляции гемостаза или синтезе нейромедиаторов. Являясь лишь звеном в длинных патогенетических цепях, такие находки, с помощью заинтересованных исследователей, будут приобретать титул новых факторов риска. Существует несомненная корреляция между ФР и заболеваемостью ОНМК. Но это не значит, что существует несомненная причинная связь между ними. Если довести эту мысль до абсурда, то наиболее надежной будет связь между восходом солнца и частотой ОНМК, поскольку чаще инсульт возникает от 6 до 12 часов. Восход солнца станет одним из самых надежных ФР, но ведь это не будет означать, что движение светила является причиной внезапной ишемии мозга или кровоизлияния. Игнорирование причинной связи не позволяет на основе идеологии факторов риска ответить на вопрос почему больной, имеющий сочетания наиболее значимых ФР (гипертония, стеноз сонной артерии и другие факторы) работает, приходит на прием к врачу и в течение длительного времени не переносит ОНМК. Концепция ФР не объясняет и не учитывает механизмов декомпенсации мозгового кровообращения, состояния коронарных, церебральных, гемостатических резервов (15, 16, 17). Алогичное построение концепции факторов риска приводит к ложному выводу: для предупреждения инсульта достаточно устранить или хотя бы смягчить действие ФР. Кроме того, представляется простым и привлекательным прогнозирование инсульта на основе тех же математических расчетов, которые устанавливают связь между факторами риска и заболеваемостью. Однако в жизни все оказывается не так просто.

Прогнозирование на основе учета наиболее значимых ФР дает всего около 20% совпадений (6). Повлиять на заболеваемость ОНМК через коррекцию ФР практически не удается. Во-первых, потому, что многие значимые факторы риска относятся к «некоррегируемым» (возраст, пол, наследственность). Во-вторых, коррекция других ФР приносит весьма скромный результат. Так мероприятия, направленные на снижение уровня холестерина снижают абсолютный риск инсульта на 2,3%, лечение гипертонии – на 2,2%, отказ от курения – на 2,3%, применение аспирина – на 1,0%, а каротидная эндартерэктомия – на 3,8% (2). Даже если суммировать снижение абсолютного риска при устранении всех наиболее важных факторов риска (что не совсем правильно), то результат не превысит 10%. В-третьих, устранение таких значимых ФР как сахарный диабет и атеросклероз представляется проблематичным. В-четвертых, модификация некоторых других ФР не имеет никакого профилактического значение, поскольку эти ФР сами являются следствием системных сосудистых нарушений (например, синдром апноэ во сне или шум при аускультации сонных артерий). Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – один из наиболее значимых ФР - уже является ОНМК и никак не может стать причиной инсульта. Что же в сухом остатке?

Аморфная и малопродуктивная идеология ФР в превентивной ангионеврологии в целом себя исчерпала, оставив после себя обширные и очень полезные представления о природе тяжелого гетерогенного заболевания. Действительно, существуют патогенные факторы, в значительной мере способствующие развитию инсульта - общие для всех «сосудистых» заболеваний (9). С нашей точки зрения, наиболее удачно их обобщил Е.Е.Гогин (2002):

• Хронический дефицит физической активности, гипокинезия профессиональная и в быту.
• Избыточное потребление соли.
• Грубый дисбаланс в питании с детства.
• Злоупотребление алкоголем.
• Курение.
• Стресс.

Действие этих факторов, к которым можно прибавить загрязнение воды и атмосферы, объясняет увеличение числа больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в популяции. Это настоящие факторы риска. Именно они чаще всего приводят к заболеваниям, в рамках которых развивается инсульт. ОНМК не возникает вне патологических процессов, протекающих обычно длительное время, снижающих гемодинамические и гемостатические резервы, подготавливающих условия для события.

Наибольшее клиническое и профилактическое значение в отношении ОНМК имеют артериальная гипертония (АГ), атеросклероз, заболевания сердца с нарушениями ритма, внутрисердечной гемодинамики и работы клапанного аппарата (5, 8, 17). Это не факторы риска, а заболевания и патологические процессы создающие условия для возникновения инсульта. Ведь влияние атеросклероза на церебральную гемодинамику опосредовано атеротромбозом, эмболией фрагментами разрушающихся атеросклеротических бляшек, декомпенсацией стеноза магистральной артерии, разрывом измененной сосудистой стенки (3, 8). Неоднородна и гемодинамическая структура артериальной гипертензии. Существуют гипер- и гиподинамические варианты ее течения, систолическая и нейрогенная гипертония, гипертония с признаками сердечной недостаточности и без них, мягкая гипертония и гипертония кризового течения (7, 9). Гипертония приводит к вазоконстрикции, гипертонической макроангиопатии с «патологической извитостью» артерий, нарушениям ауторегуляции мозгового кровообращения (13). Значителен и многообразен вклад заболеваний сердца в этиологию и патогенез повреждений мозга. Коронарогенные (ИБС) и некоронарогенные (инфекционный эндокардит, пороки сердца) заболевания сердца в одних случаях приводят к гемодинамическому, в других - к кардиоэмболическому инсульту. У каждого больного свой, конкретный механизм приводит к внезапному прекращению достаточного кровоснабжения определенного участка ткани мозга. Существует одна общая особенность ОНМК: инсульт развивается внезапно на фоне длительного воздействия ФР и существования условий для декомпенсации мозгового кровообращения. Непосредственной причиной инсульта всегда является гемодинамический криз (ГК) – острое нарушение системной или региональной гемодинамики, приводящее к нарушению функции или повреждению мозга. ГК развивается в результате декомпенсации в работе сердца, нарушений ритма, внезапных изменений сосудистого тонуса, увеличения вязкости крови, внутрисосудистого тромбооразования, активации атеросклеротических бляшек. Гемодинамические кризы могут быть спровоцированы стрессом, изменениями атмосферного давления, нарушениями режима или характера питания на неблагоприятном фоне субкомпенсированной центральной и региональной гемодинамики. Гемодинамические кризы и являются причинами ОНМК. Современные методы исследования позволяют клинически идентифицировать разные варианты ГК. Представляется целесообразным выделять:

гипертонический криз, гипотонический криз, аритмический криз, коронарный криз, ангиодистонический криз, гемореологический криз, нейроэндокринный криз, обтурационный криз. Гипертонический криз – одна из наиболее частых причин гемодинамического ишемического и геморрагического инсульта. Его связь с развитием ОНМК всегда очевидна, поскольку регистрация АД при возникновении клинической картины заболевания проста и доступна. В последние годы исследователи стали обращать внимание на относительную гипотонию (гипотонический криз) у больных, адаптированных к высоким цифрам АД в сочетании с выраженными атеросклеротическими изменениями магистральных артерий как на возможную причину ОНМК (13). Коронарный криз, в части случаев сопровождающийся безболевой ишемией миокарда – нередкая причина декомпенсации церебральной гемодинамики. Аритмический криз (пароксизмальные формы нарушений ритма сердца) – одна из основных причин кардиоэмболического и гемодинамического инсульта.

Результаты тщательного кардионеврологического обследования (анализы крови с определением холестерина, глюкозы, коагулограммы, вязкости крови, эхокардография с расчетом основных показателей центральной гемодинамики, дуплексное сканирование артериальной системы мозга, суточное мониторирование АД и ЭКГ), в большинстве случаев дают основания предполагать развитие у больного того или иного варианта ГК – определить возможную причину инсульта. Зная возможную причину ОНМК можно прогнозировать патогенетический подтип инсульта (гемодинамический, кардиоэмболический, тромботический, инсульт по типу гемореологической микроокклюзии).

Таким образом, идеология современной системы профилактики инсульта должна строиться на выявлении факторов риска, понимании важнейших патологических процессов, способных привести к декомпенсации церебральной гемодинамики (условий), и предупреждении причин ОНМК – гемодинамических кризов. Таблица 1 помогает систематизировать наиболее значимые факторы, способствующие развитию ОНМК.

Какое практическое значение может иметь такая систематизация?

Анализируя данные клинического, инструментального и лабораторного обследования больного можно выявить факторы риска, условия и причины возможного инсульта. Наиболее продуктивным представляется лечебно-профилактическое воздействие на условия и причины. Систематическая антигипертензивная терапия, применение дезагрегантов оказываются наиболее эффективными превентивными мерами именно потому, что они влияют на патологические процессы, создающие условия для ОНМК и устраняют важнейшие причины декомпенсации церебральной гемодинамики. Устранение стеноза сонной артерии – это устранение важнейшего условия возникновения ОНМК. Если при этом установлены вероятные причины заболевания, то можно обосновать проведение целенаправленных превентивных мер для устранения угрозы заболевания. Поведение специалиста не должно напоминать поведение человека, попавшего в незнакомую темную комнату, который беспорядочно обнаруживает там все новые предметы, несущие потенциальную угрозу. При осмысленной, логичной систематизации всех факторов, участвующих в этиологии и патогенезе ОНМК новый смысл приобретают понятия массовой стратегии и стратегии высокого риска. Массовая стратегия борьбы с инсультом – это стратегия борьбы с факторами риска. Она становится продуктивной потому, что все факторы риска, приведенные в табл. 1 – коррегируемые. Устранение вредоносного влияния этих факторов на человека – важнейшая задача национальной системы профилактики инсульта, которой должны заниматься не только медицинские специалисты, но и органы власти, средства массовой информации. Стратегия высокого риска – это алгоритмы поиска условий и возможных причин ОНМК, разработка индивидуальных превентивных программ на основе глубокого кардионеврологического обследования больного.

Существуют и многочисленные организационные сложности в общепринятой системе профилактики инсульта. Главная из них – недостаточный учет междисциплинарного характера проблемы инсульта. Эффективное решение диагностических и терапевтических задач, связанных с профилактикой ОНМК возможно только на основе интеграции двух важнейших направлений: неврологии и кардиологии. Без участия кардиолога невозможно построить адекватную терапию для больных с нарушениями ритма сердца, тяжелыми формами артериальной гипертонии, ИБС, проявлениями недостаточности кровообращения. Наиболее перспективными методами профилактики ОНМК в ближайшем будущем станут методы эндоваскулярной малоинвазивной хирургии. С учетом этих обстоятельств и национального масштаба проблемы, представляется целесообразным создание специализированных кабинетов (отделений, служб), которые при участии невролога и кардиолога (при необходимости кардиохирурга), могли бы проводить современное кардионеврологическое обследование больных, имеющих традиционные ФР и заболевания, формирующие условия для возникновения инсульта. Создание нового междисциплинарного направления в медицине – превентивной ангионеврологии – требование сегодняшнего дня. Первая специализированная междисциплинарная служба «СТОП-ИНСУЛЬТ» создана в Центре эндохирургии и литотрипсии. Структура и функциональные связи службы представлена в таблице 2.

Принципиальные отличия новой службы заключаются в следующем:

Опыт работы специализированной службы СТОП-ИНСУЛЬТ основан на амбулаторном обследовании 450 больных, обратившихся с жалобами, характерными для клинических проявлений недостаточности мозгового кровообращения. В большинстве случаев (75%) для выявления наиболее значимых ФР и вероятных причин ОНМК достаточным оказался скрининговый уровень обследования.

Таким образом, организация специализированных междисциплинарных центров по борьбе с инсультом является перспективным направлением в решении актуальной проблемы сосудистых заболеваний мозга. Оптимальное сочетание организационных решений с теоретическими разработками, выполняемыми специалистами Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ) дает все основания ожидать высокой эффективности от быстро развивающегося направления – превентивной ангионеврологии.

Литература

1. Голдштейн Л., Адамс Р. с соавт. Ранняя профилактика ишемического инсульта: Заявление для специалистов медико-санитартной службы, сделанное Советом по проблемам инсульта при Американской ассоциации кардиологов (перевод с англ. И.В.Саньковой из журн. Circulation.-2001. –V. 103.-Р. 163-182.) -М.: ГВГ им. Н.Н.Бурденко, 2002. –49 с.
2. Hankey G.J., Warlow C.P. Treatment and secondary prevention of stroke: evidence, costs, and effects on individuals and populations/ The Lancet. 1999; 354: 1457-63.
3. Варлоу Ч.П., Деннис М.С. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных (А.А.Скоромца и В.А.Сорокумова ред.). –С-Пб: Политехника 1998; 629.
4. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина. 2000. –328 с.
5. Чанг Д.Б., Стейк Т.А. Поздние инсульты у больных после каротидной эндартерэктомии. Международный медицинских журнал. 2001; 3: 410 –414.
6. Cкворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. -М.: ПАГРИ, 2002.-120 с.
7. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии. М.: Медицина, 2001.- 240 с.
8. Бокарев И.Н. Атеросклероз – проблема современности. Тромбоз, гемостаз и реология. -2000; 1: 6-7.
9. Гогин Е.Е. Синдром артериальной гипертонии как признак дезадаптационных нарушений. Клин. Мед. -2002; 11: 4 – 7.
10. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Практические аспекты антигипертензивной терапии. Клин. Мед. 2002; 7: 4–9.
11. Perry I.J. Homocysteine and risk of stroke//J. Cardiovascular risk. 1999; 6(4): 235-40
12. Herrmann W. The importance of hyperhomocysteinemia as a risk factor for diseases: an overview// Clin. Chem. Lab. Med. 2001;39 (8): 666 – 74.
13. Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В. Особенности антигипертензивной терапии при цереброваскулярных заболеваниях. Клиническая фармакология и терапия.-2002; 5: 83 – 87.
14. Большой толковый медицинский словарь (OXFORD)/ Москва, ВЕГЕ-АСГ,. 1998; 2: 447.
15. Широков Е.А., Симоненко В.Б. Современные представления о роли гемодинамических кризов в этиологии и патогенезе инсульта. Клиническая медицина.-2001. 8: 4 – 7.
16. Симоненко В.Б., Широков Е.А., Виленский Б.С. Профилактика инсульта: традиции и перспективы//Военно-мед. журн. - 1999. -№ 4. -С. 31 - 34.
17. Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Суслина З.А. Патогенетическая оценка нарушений ритма сердца и ишемии миокарда при гемодинамическом инсульте. Клин. Мед. -2002; 10: 17-20.

Таблица 1. Факторы риска, условия и причины ОНМК

Факторы риска Читайте также в разделе Неврология: Болезненный мышечный спазм, спастичность. Алгоритм диагностики и терапии Активный регулируемый дренаж для профилактики ближайших послеоперационных осложнений при эхинококкозе головного мозга Боли в спине Болезнь Альцгеймера и деменция с тельцами Леви: некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения Применение церебролизина при сосудистой деменции и болезни Альцгеймера Методологические просчеты в оценке роли спазма сосудов головного мозга в возникновении острой и хронической гипертонической энцефалопатии Инсульт! Что это? Почему? Что делать? Нарушения сна в позднем возрасте. Особенности медикаментозной коррекции Клиника, диагностика и хирургическое лечение поясничного стеноза Лечение целебрексом острой и хронической боли в спине (клинико-психологическое исследование)

© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо Проблемы и перспективы превентивной ангионеврологии / Неврология / Медицинские статьи Медицинская энциклопедия. Сборник медицинских знаний.