|
Основные положения
– Необходимо выявление доброкачественного постурального головокружения, т.е.
головокружения, возникающего при изменении положения тела или головы,
ортостатической гипотензии и вестибулопатии, при которых нет необходимости в
дальнейшем обследовании.
– При транзиторной ишемической атаке (ТИА), проявляющейся у пожилых людей в
виде повторных приступов головокружения в сочетании с другими неврологическими
симптомами, необходимо назначать ацетилсалициловую кислоту*. Молодые пациенты
нуждаются в обследовании в условиях стационара для уточнения характера болезни.
* Отечественные специалисты не придерживаются мнения о необходимости
назначения в этом случае ацетилсалициловой кислоты.
– Дальнейшие исследования необходимы в случаях возникновения часто
повторяющихся или длительных вращательных головокружений, а также в случаях,
сопровождающихся ухудшением слуха или другими симптомами, сочетающимися с
нистагмом. Следует всегда исключать болезнь Меньера, невриному VIII черепного
нерва, височную эпилепсию и рассеянный склероз.
– При лекарственной терапии, вызывающей головокружение, следует прекратить
прием препарата или уменьшить его дозу.
– Необходимо избегать назначения пожилым людям лекарственных средств (ЛС),
вызывающих головокружение.
Причины головокружения
– Головокружение чаще всего бывает вызвано органической дисфункцией.
Больного, страдающего головокружением, не следует рассматривать как пациента с
неврастенией. Приведенный ниже список включает наиболее распространенные причины
головокружения (не обязательно в порядке значимости).
• Доброкачественное постуральное головокружение.
• Болезнь Меньера.
• Отогенное головокружение неясной этиологии.
• Так называемый вестибулярный нейронит.
• Напряжение шеи.
• Нарушение кровообращения в стволе головного мозга или мозжечке.
• Атрофия мозжечка.
• Головокружение, связанное с процессом старения у пожилых (головной мозг,
глаза, органы равновесия, суставно-мышечное чувство, ортостатическая
гипотензия).
• Паническая атака (гипервентиляция).
• Головокружение неясной этиологии, несмотря на всестороннее обследование.
– Только около 10% случаев головокружения может быть отнесено к последней
группе.
– Головокружение, вызванное избыточным приемом ЛС, обычно выявляют у больных,
наблюдающихся у терапевта.
Анамнез
– Тщательно собранный анамнез – наиболее важная часть диагностики. Необходимо
выяснить следующие обстоятельства.
• Сопровождается ли головокружение вращением, возникает ли при головокружении
ощущение падения, имеется ли определенное направление при ощущении падения.
• Связано ли головокружение с различными ситуациями (изменение позы, поворот
головы, физическое напряжение).
• Какова длительность приступа головокружения (кратковременное при
постуральном головокружении и ТИА, более длительное – при болезни Меньера).
Непрерывное и интенсивное головокружение, продолжающееся более 1 нед, часто
бывает обусловлено вестибулярным нейронитом или инфарктом мозжечка. Непрерывное,
но умеренное головокружение обусловлено патологией головного мозга.
• Есть ли сопутствующие признаки, указывающие на вовлечение головного мозга
или уха.
• Сопровождается ли головокружение ухудшением слуха или звоном в ушах
(болезнь Меньера, невринома VIII черепного нерва).
• Есть ли признаки паралича (ТИА).
• ЛС, которые больной принимает регулярно.
Физикальные данные
– Наличие нистагма в различных положениях.
• Возникает при вестибулярном нейроните, болезни Меньера и постуральном
головокружении.
• Редко появляющийся вертикальный нистагм указывает на повреждение мозга.
– Неврологическое, отологическое обследование и исследование кровообращения.
• При проведении маршевого теста Унтербергера пациент делает 40 шагов на
месте с закрытыми глазами. Отклонением от нормы считают поворот пациента в любую
сторону более чем на 45°. Этот тест позволяет легко выявить одностороннюю
дисфункцию, например, в случаях вестибулярного нейронита или невриномы VIII
черепного нерва, при которых вращение происходит в пораженную сторону.
• При проведении пробы Ромберга оценивают степень нарушения равновесия.
• Походка.
• Координационные пробы.
• Черепные нервы, сухожильные рефлексы.
• Барабанные перепонки (отит или перфорация).
• Тест с использованием камертона.
• Аудиограмма необходима при наличии у пациента постоянного вращательного
головокружения (более 1 мин), звона в ушах или при подозрении на ухудшение
слуха.
• АД в положении сидя и стоя.
• Аускультация сердца и яремных вен.
• Обследование шеи (мышечное напряжение, тест с осевой нагрузкой на шейный
отдел позвоночника).
Типичная клиническая картина
Доброкачественное постуральное головокружение
– Приступ головокружения часто начинается утром.
– Головокружение усиливается через несколько секунд после изменения положения
тела (при переходе в горизонтальное положение из положения сидя, а также при
поворачивании в кровати). Последующее изменение положения тела приводит к более
легкому приступу головокружения.
– Приступ часто может быть спровоцирован осмотром больного.
– Во время приступа часто бывает нистагм (обычно вращательный).
– У 90% больных приступы стихают в течение 3 мес, но могут возникать
рецидивы.
Острая вестибулопатия (вестибулярный нейронит)
– Быстрое начало, сильное вращательное головокружение и тошнота.
– Нормальная (симметричная) аудиограмма.
– Спонтанный горизонтальный нистагм в направлении к здоровому уху.
– Сильное головокружение проходит в течение 1–2 нед. Незначительные трудности
с удержанием равновесия сохраняются несколько дольше.
– Приступы повторно не возникают.
Болезнь Меньера
– Характерна триада симптомов: вращательное головокружение, звон в ушах,
различные нарушения слуха.
– Длительность приступов составляет 2–5 ч (от 10 мин до 48 ч).
– Часто возникает ощущение давления в ушах.
– Начальное преходящее ухудшение слуха позже переходит в постоянную
кондуктивную тугоухость, начинающуюся с ухудшения восприятия низких частот. Речь
становится неразборчивой.
Головокружение, связанное с паническими атаками (гипервентиляция)
– Обычно возникает у молодых людей и существует в виде непрерывного
головокружения или же приступообразного головокружения в определенных ситуациях
(очереди, магазины, театр). Головокружение невращательное. Диагноз может быть
поставлен после исключения (с большой долей вероятности) органических причин.
– Нистагм не выявляется.
Головокружение цервикального происхождения
– Снижена проприоцептивная чувствительность.
– Ограничены движения в области шеи.
– Связано с ригидностью мышц шеи.
– Выявляют напряжение мышц шеи и плечевой мускулатуры или положительные
результаты теста с осевой нагрузкой на шейный отдел позвоночника.
– Нистагм возникает редко.
Головокружение, связанное с процессом старения у пожилых
– Развивается как результат комбинации нескольких факторов, особенно
вследствие ослабления ощущений.
Головокружение, вызванное приемом лекарственных препаратов и алкоголя
– Лекарства, вызывающие ортостатическую гипотензию (антигипертензивные,
противопаркинсонические, трициклические антидепрессанты, фенотиазины).
– Противосудорожные средства (карбамазепин и фенитоин) могут вызвать
мозжечковое головокружение, сопровождающееся атаксией и нистагмом.
– Бензодиазепины.
– Последствия приема алкоголя:
• мозжечковая дегенерация при хроническом злоупотреблении с возникновением
атаксии и тремора;
• полиневропатия, при которой ослабляется проприоцептивная чувствительность.
Невринома VIII черепного нерва
– Постепенно прогрессирующее ухудшение слуха. – Звон в ушах.
– Чувство неуверенности при ходьбе, как правило, без вращательного
головокружения.
Рассеянный склероз
– Иногда начальные проявления – головокружение и чувство неуверенности при
ходьбе.
– Другие полученные неврологические данные позволяют поставить диагноз.
Головокружение, возникающее при кардиологической патологии
– Аритмии могут сопровождаться приступами головокружения (невращательного
типа) и коллапсом.
– Головокружение может быть связано с физическим напряжением.
Дополнительные методы обследования
– Основные общие методы обследования:
• ЭКГ;
• общий анализ крови с определением СОЭ;
• аудиограмма при возможных нарушениях слуха;
• рентгенография шейного отдела позвоночника обычно неинформативна.
– Специальные методы обследования:
• электронистагмографию проводят в большинстве случаев;
• КТ – при подозрениях на дисфункцию головного мозга;
• исследование слуховых потенциалов мозгового ствола для исключения невриномы
VIII черепного нерва;
• ЭЭГ проводят только при подозрении на эпилепсию.
– Консультации:
• необходимость в консультации определяют на основании анамнеза и физикальных
данных. Обычно необходимости в консультации нет;
• в зависимости от выявленных физикальных данных больной может быть направлен
к отиатру, неврологу или кардиологу.
Лечение головокружения
– Если острое головокружение сопровождается рвотой, назначают прохлорперазин
в таблетках или свечах.
– Постуральное головокружение лечат путем принятия определенного положения
тела; в лекарственном лечении необходимости нет.
– Если этиология головокружения неясна или возникновение головокружения
связано с поражением одного уха, назначают бетагистадин.
– Можно использовать антигистаминные препараты, хотя данных, доказывающих их
эффективность, получено мало.
– При патологии головного мозга возможно лечение только эпилептического
головокружения. В некоторых случаях ТИА могут быть предотвращены (прием
ацетилсалициловой кислоты).
– При патологии шейного отдела позвоночника назначают физиотерапию,
иглоукалывание, ЛФК.
– Назначение трициклических антидепрессантов, алпразолама, клоназепама,
ингибиторов обратного захвата серотонина целесообразно при панических атаках.
|
