|
К.м.н. А.Г. Беленький
РМАПО
Боли в области позвоночника (дорсалгия) – наиболее частая проблема, связанная с
опорно–двигательным аппаратом в популяции. Каждый седьмой взрослый в мире (а в
возрасте старше 40 лет – каждый второй) когда–либо испытывал боль в спине.
Проблема дорсалгий выходит далеко за рамки таких узких специальностей, как
неврология, ортопедия и ревматология, и является общемедицинской проблемой.
Причины дорсалгий разнообразны. В относительно небольшой
пропорции они представлены воспалительной патологией суставов позвоночника
(воспалительными спондилоартропатиями), частота которой не превышает 0,1–0,2% в
популяции, среди мужской – несколько больше. Выраженная локальная боль в
позвоночнике может быть обусловлена инфекционным спондилодисцитом (в том числе
туберкулезным) и метастатическим поражением тел позвонков при раке легких,
желудка, простаты, шейки матки и молочной железы. Хотя данная патология
встречается относительно редко, о ней необходимо помнить в упорных, плохо
поддающихся лечению, случаях. Таким образом, основная часть проблем, связанных с
дорсалгиями, обусловлена невоспалительными заболеваниями позвоночника, которые,
в свою очередь, могут быть связаны как с врожденными аномалиями развития
позвоночника, так и возрастной дегенерацией структур, ответственных за его
функционирование. В первом случае патология позвоночника заявляет о себе в
детском и юношеском возрасте и часто связана с ортопедическими нарушениями –
идиопатическим сколиозом, кифозом, нарушением осанки. Отличие последней от
идиопатического сколиоза заключается в компенсаторном искривлении позвоночника в
ответ на невертеброгенную причину – разность в длине ног, привычная «порочная»
поза, постоянное ношение сумки на одном плече и т.д. Нередко ортопедические
нарушения встречаются на фоне присутствия других признаков аномальной
соединительной ткани – избыточной подвижности суставов, пролапса клапанов
сердца, нефроптоза и т.д. При выявлении нескольких признаков структурной
аномалии состояние обозначают, как синдром недифференцированной дисплазии
соединительной ткани или, что бывает очень часто, при наличии гипермобильности
суставов – гипермобильный синдром.
Не редкостью в ревматологической практике является юношеская
остеохондропатия, или болезнь Шоермана–Мау – проявление врожденного дефекта
развития опорных площадок (замыкательных пластинок) позвонков. Отличительной
особенностью данной патологии является начало симптоматики, совпадающее с
периодом интенсивного роста (14–17 лет) и типичные рентгенологические признаки –
«двойной» контур опорных площадок, многочисленные грыжи Шморля, клинивидная
деформация тел позвонков и ранние дегенеративные изменения.
Для этой группы заболеваний характерны: связь дорсалгий с нагрузкой, чаще
статической, незначительная эффективность нестероидных противовоспалительных
препаратов и хороший ответ на систематические занятия гимнастикой. В последующем
у таких индивидуумов нередко формируется несимптоматический кифоз или
кифосколиоз, с которым они благополучно и сосуществуют всю жизнь. Однако у
большинства симптомы появляются вновь или усиливаются в возрасте 30–35 лет, что
связано с более ранним и тяжелым дегенеративным процессом в суставах
позвоночника в сравнении с другими людьми.
Как уже говорилось, дорсалгии в виде люмбалгии и люмбоишиалгии
являются одной из самых частых причин нарушения здоровья среди трудоспособного
населения. У подавляющего большинства пациентов боль в спине хотя субъективно и
влияет на качество жизни, но преходяща и не приводит к стойкой потере
трудоспособности. Однако в ряде случаев дорсалгия может являться первым
клиническим проявлением серьезного заболевания, требующего активного врачебного
вмешательства.
По этиологическому признаку боли в спине разделяют на
вертеброгенные и невертеброгенные. Наиболее распространенная причина
вертеброгенных дорсалгий – остеохондроз позвоночника, представляющий собой
результат в общем–то закономерных возрастных дегенеративно–дистрофических
процессов в межпозвонковых дисках, межпозвонковых суставах и мышечно–связочном
аппарате позвонково–двигательного сегмента. Пик жалоб приходится на зрелый
возраст – 30–45 лет, с явным преобладанием женщин. У ряда индивидуумов под
влиянием наследственных (упоминавшиеся аномалии развития) или внешнесредовых
(травмы, повышенная нагрузка) факторов дегенеративный процесс начинается в
относительно молодом возрасте – 20–25 лет. После 50 лет наблюдается уменьшение
частоты эпизодов острых люмбалгий, что связано с компенсаторными изменениями в
межпозвонковых дисках и позвонках – формированием синдесмофитов и вторичной
иммобилизацией позвоночника.
Невоспалительные вертеброгенные причины дорсалгий:
-
Пролапс или протрузия диска
-
Спондилез
-
Сакрализация, люмбализация
-
Артроз фасеточных суставов
-
Спинальный стеноз
-
Нестабильность позвонково–двигательного сегмента, спондилолистез
-
Остеопоретические компрессионные переломы позвонков
-
Функциональные нарушения (функциональные блоки позвонков).
Основу диагностики вертеброгенных дорсалгий составляют данные,
получаемые при клиническом осмотре. Инструментальная диагностика используется
для подтверждения клинических данных и для дифференциально–диагностических
целей. Основным методом инструментальной диагностики остается рентгенография, и
только при необходимости детализации морфологических изменений используют более
дорогостоящие компьютерную и ядерно–магнитно–резонансную томографию.
Ведущим рентгенологическим симптомом остеохондроза позвоночника
является уменьшение высоты межпозвонкового промежутка, которое, однако, можно
наблюдать и при полном отсутствии симптоматики. Последний факт не предполагает
использование инструментальных методов при первом обращении пациента. В ясных
клинических случаях только отсутствие эффекта простейших рекомендаций (отдых) и
лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) является
показанием к инструментальному исследованию.
Клинические проявления остеохондроза позвоночника представлены
двумя группами синдромов: компрессионно–ишемическими или радикулярными и
рефлекторными мышечно–тоническими, протекающими со спазмом паравертебральных
мышц без вовлечения собственно корешка. Последние являются наиболее частыми
причинами торакалгий и люмбалгий. При этом типичным нарушением функции
позвоночника, помимо боли, является ограничение его подвижности в двигательном
сегменте – обратимое блокирование, представляющее собой компонент «порочного
круга»: боль–мышечный спазм – боль – мышечный спазм. Функциональные нарушения в
позвоночнике ответственны за абсолютное большинство случаев дорсалгий в
популяции (до 90%), хорошо отвечают на покой, в упорных случаях эффективны
мануальная терапия и миорелаксант. В целом у пациентов с рефлекторными мышечно–тоническими
синдромами прогноз хороший.
Более сложные терапевтические проблемы представляют истинные
радикулопатии. При данном варианте вертеброгенной боли обязательными
компонентами являются зоны гипостезии (снижения чувствительности) и снижение
(выпадение) рефлексов, соответствующих конкретному корешку. Патогенез
радикулярного синдрома включает механическое сдавление корешка, протекающее с
компонентами асептического воспаления, локального отека, ишемии и вторичного
рефлекторного спазма близлежащих мышц. Различное участие перечисленных
компонентов в формировании клинической картины люмбо– или люмбоишиалгий
предполагает использование для лечения различных методов, в том числе и
различных групп фармпрепаратов. Наиболее тяжелые клинические проявления
возникают при формировании пролапсов и протрузий дисков, которые в связи с
анатомическими особенностями человека встречаются только в пояснично–крестцовом
отделе позвоночника.
Лечение дорсалгий, возникших на фоне остеохондроза, зависит от
патогенетической формы (радикулярный или рефлекторный мышечно–тонический
синдром), периода и эффективности предшествующих мероприятий.
Обязательным (а иногда и единственным) условием купирования болевого
вертеброгенного синдрома является полный покой в течение всего острого периода.
Пациент соблюдает постельный режим (поднимаясь только в туалет), находясь в
позе, при которой боли отсутствуют или выражены в наименьшей степени. По
завершении острого периода (через 3–5 дней при рефлекторном синдроме и 2 недели
при радикулярном) пациент постепенно расширяет объем двигательной нагрузки с
достижением работоспособного состояния через 6–15 дней. В этот период
дополнительно могут применяться согревающие и противовоспалительные препараты в
виде гелей и мазей. При выраженном болевом синдроме или затяжном течении лечение
дополняют приемом фармакологических препаратов внутрь или парентерально.
Фармакотерапия вертеброгенного болевого синдрома многообразна и
зависит от формы синдрома и преобладающего патогенетического компонента. Основу
лекарственного лечения составляют известные противовоспалительные препараты:
диклофенак, индометацин, нимесулид и т.д. В острый период предпочтительно
внутримышечное введение (диклофенака, фенилбутазона) в домашних условиях
коротким курсом. Ошибочной тактикой будет проведение такого курса в поликлинике,
так как при этом теряется самый важный лечебный фактор – охранительный режим
покоя. При очевидном мышечном компоненте целесообразно применение миорелаксантов.
Одним из наиболее успешных средств купирования острой позвоночной боли является
отлично зарекомендовавший себя комбинированный препарат Амбене, сочетающий
мощный противовоспалительный эффект дексаметазона и фенилбутазона и мегадозу
витамина В12, традиционно используемого для лечения патологии периферических
нервов. Курс, состоящий из трех внутримышечных инъекций, нередко позволяет
полностью купировать приступ, плохо поддававшийся лечению стандартными НПВП.
Острый период завершается полным выздоровлением (точнее,
ремиссией, так как заболевание склонно к рецидивам) или переходом состояния в
подострую или хроническую стадию, что нередко можно видеть при радикулярном
синдроме. На этом этапе лекарственную и физическую терапию подбирают
индивидуально с учетом всех особенностей, в том числе и психологических,
пациента. Лечение включает полноценную реабилитацию (индивидуальный комплекс
лечебной гимнастики, вытяжение, бальнеотерапию), подбор эффективной
лекарственной терапии – НПВП, миорелаксантов, мочегонных (спиронолактон),
витамин В12–содержащих препаратов, в ряде случаев – антидепрессантов. Нередко на
этой стадии можно видеть хороший эффект от паравертебрального введения (блокад)
комбинации местных анестетиков (новокаина, лидокаина) с кристаллическими формами
глюкокортикостероидов (ГКС). Локальная инъекционная терапия может оказаться
методом выбора при ограниченной возможности использования НПВП (сопутствующий
гастрит или язвенная болезнь желудка/двенадцатиперстной кишки). Здесь
присутствует субъективный компонент – умение врача правильно определить источник
болевых ощущений (паравертебральная мышца или непосредственно место выхода
корешка) и соответственно ввести препарат в нужное место.
При затяжном течении люмбо– и люмбоишиальгии, не отвечающей на
вышеупомянутые методы лечения можно ожидать эффекта от эпидурального введения
местного анестетика с микрокристаллическим глюкокорикостероидом. Эпидуральное
введение ГКС при упорной ишиальгии проводится с 1953 года. Метод используется с
различной степенью активности во многих клиниках, в том числе и отечественных.
Проведенные контролируемые исследования, в том числе и двойные слепые, показали
достоверную эффективность и безопасность эпидурального введения ГКС с
анестетиком в сравнении с введением одного анестетика. Эффект наблюдался в
50–70% случаев, резистентных к другим видам терапии. При этом положительный
результат наблюдался вне зависимости от определения при инструментальном
исследовании пролапса или протрузии диска. В ряде случаев эпидуральное введение
ГКС позволяло избежать оперативного вмешательства. Патогенетическим обоснованием
этого метода лечения является возможность локального сдавления корешка
воспалительным отеком на уровне входа в межпозвонковое отверстие со стороны
спинномозгового канала. Введение микрокристаллической формы ГКС в эпидуральное
пространство создает противовоспалительную концентрацию ГКС непосредственно в
очаге поражения.
Показания к эпидуральному введеню ГКС:
-
Люмбальгия и люмбоишиальгия в подостром периоде (до 6 месяцев) с
признаками поражения корешка при отсутствии эффекта от других видов терапии.
-
Люмбальгия и люмбоишиальгия в подостром периоде (до 6 месяцев)
без признаков вовлечения корешка.
Противопоказания к эпидуральным инъекциям ГКС:
-
Признаки нарушения функции тазовых органов
-
Гиперчувствительность к местным анестетикам или препаратам ГКС
-
Инфекционные поражения кожи в месте инъекции
-
Геморрагический синдром.
-
Описание эпидуральной инъекции
Процедуру проводят в тех же условиях, что и внутрисуставное
введение ГКС. В помещении должен находиться противошоковый набор (атропин,
адреналин, преднизолон). Пациент лежит на животе, ноги вытянуты. Другой вариант
позы при выполнении инъекции – туловище находится на столе или кушетке, бедра
согнуты под прямым углом. Пациент опирается стопами или коленями на пол. Доступ
в эпидуральное пространство осуществляют через крестцовое отверстие (hiatus
sacralis). Крестцовое отверстие находят пальпаторно, ориентирами служат остистые
отростки крестца, копчик и рога крестца (cornu sacralis), которые его обрамляют.
Убедившись в отсутствии в месте предполагаемой инъекции признаков инфекции или
кожного раздражения, обрабатывают кожу, как для малой операции (йод–спирт).
Проводят инфильтрационную анестезию места будущей эпидуральной инъекции иглой
0,8–40 мм (внутримышечной) 2 мл 2% раствора лидокаина, от поверхности кожи до
провала иглы в эпидуральное пространство. Затем в направлении, показанном на
рисунке (или под большим углом), в эпидуральное пространство вводят иглу длиной
40–50 мм (не рекомендуется использовать иглы длиной более 50 мм из–за опасности
пункции дурального пространства). После провала иглы осуществляют пробную
аспирацию – при появлении в шприце крови или спинномозговой жидкости процедуру
прекращают. При свободном поступлении жидкости вводят основную смесь препаратов:
10–20 мл 0,5% новокаина и 1,0 мл микрокристаллического бетаметазона или
триамсинолона. Процедура требует навыков локальной инъекционной терапии, хотя
вероятность ошибки невелика. При слишком глубоком введении иглы возможно
введение препарата в субарахноидальное пространство, но получение спинномозговой
жидкости до начала введения явно укажет на положение иглы. При недостижении
эпидурального пространства при введении будет ощущаться значительное
сопротивление. После процедуры пациент самостоятельно осторожно встает и
находится под наблюдением еще 20 минут. Типичным является умеренное онемение
нижних конечностей, что, с одной стороны, свидетельствует о правильности
выполнения процедуры, с другой, – о необходимости присутствия сопровождающего
лица при амбулаторном ее выполнении.
Рис. 1. Схема проведения эпидуральной инъекци
Процедура безопасна. При анализе результатов проведения 75000
процедур количество серьезных осложнений не превысило 0,05%, частота легких
нежелательных реакций в виде усиления боли, артериальной гипотензии и головной
боли в первые сутки составила в среднем 1,5%. Случаев смерти не было. При
эффекте процедуру можно повторять с интервалом 3–4 недели, имея в виду
возможность системного действия ГКС.
Отсутствие эффекта свидетельствует о механических причинах сдавления корешка
(или конского хвоста) и является дополнительным показанием к оперативному
вмешательству.
Заключение
Таким образом, боли в позвоночнике могут иметь различный
патогенез и такие же разнообразные методы лечения. Каждый пациент с болью в
области позвоночника по–своему уникален и требует внимательного осмотра для
выбора оптимального метода лечения. Современная медицина располагает большими
возможностями в помощи пациентам с позвоночной болью. Врачи любой специальности
должны иметь представление и владеть методами терапевтического и физического
лечения этих состояний, столь значительно определяющих качество жизни больших
групп населения.
Литература:
1. Вознесенская Т.Г. Боли в спине и конечностях. В книге:
Болевые синдромы в неврологической практике. Под. Редакцией А.М. Вейна. М. Мед.
пресс . 1999. С.217–280.
2. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. М. Медицина, 1989.
3. Коган О.Г., Петров Б.Г., Шмидт И.Р. Лечебные медикаментозные блокады при
остеохондрозе позвоночника. Кемерово, 1988.
4. Matheus J.A. The place of epidural injections in the treatment of back pain
and sciatica. EULAR. Rheumatology in Europe. N4,V.26, 1997. P.153–155.
5. Tanner J.A. Epidural injections: a new survey of complications and analysis
of the literature. Journal of orthopedic medicine. 18 [3] 1996. P. 78–82.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
